外伤性脑肿胀

枕骨大孔疝 小脑扁桃体 疝）：后颅凹的小脑扁桃 体疝入枕骨大孔所致 颈项强直：头后仰 （未昏迷者以减轻延 髓受压） 四肢强直性抽搐：延 髓处锥体束受刺激 呼吸衰竭：常因中枢 呼吸衰竭而呼吸骤停 瞳孔及眼球：双侧瞳 孔散大、对光反应消 失，眼球固定 意识障碍：昏迷迅速 加深
一般护理：
卧床休息、镇静、避免躁动、不宜猛力转 头 头肩抬高20。-30。，以利于颅内血液回 流，有脑疝症状时平卧为宜 纠正缺氧、水电及酸碱平衡紊乱 加强护理 注意病情观察
颅内压增高
• 正常颅内压 • 颅内容物脑、脑膜、血管和脑脊液维持颅内压的动态平衡 ，小儿颅内压正常值随年龄增长而变化：
– – – – 新生儿 0.098~0.196Kpa(10~20mmH2O) 婴儿 0.294~0.784Kpa(20~80mmH2O) 幼儿 0.392~1.47Kpa(40~150mmH2O) 年长儿 0.588~1.76Kpa(60~180mmH2O)
• 次要标准
– 昏迷或昏睡 – 惊厥或/和四肢肌张力明 显增高 – 呕吐 – 头痛 – 给予甘露醇1g/kg静脉注 射4小时后，血压明显下 降，症状体征随之好转
颅内体积／压力关系曲线
临床症状
• 头 痛：是颅内压增高的主要症状常为最先出 现的，有时是惟一的症状。 • 呈持续性或间歇性，其发生率达90﹪以上。 • 头痛程度不等，早期较轻，后期加剧 • 多在清晨起床时明显，可因咳嗽、用力等动作而 加重，头痛通常为弥漫性，但以额部或枕部疼痛 较为明显。 • 一般来说这种头痛对脑肿瘤多无定位诊断价值。
变浅 儿童外伤后，少数病例CT显示基底节区低密度灶，可 能与水肿或缺血有关，可逆或不可逆 MRI:均表现为片状或脑白质广泛稍长T1长T2信号 MRI对伴发脑疝的显示优于CT DWI显示细胞内水肿区呈高信号，而CT和T2WI可以表 现阴性
脑肿胀常表现为颅内压增高
诊断
• 主要标准：
– 呼吸不规则 – 瞳孔不等大或扩大 – 视神经乳头水肿 – 前囟隆起或紧张 – 无其它原因的高血 压
外伤慢性脑肿胀
• 脑水肿（encephalodema）：在病理学中， 脑细胞组织间隙游离液体的蓄积称为脑水 肿；脑细胞内液体的增多则称为脑肿胀； 在临床工作中二者难以区分，或为同一病 理过程的不同阶段，到后期往往同时存在 ，故常统称为脑水肿。
外伤慢性脑肿胀
• 慢性脑肿胀于脑水肿很难区分： • 头颅CT及MRI不能区分脑水肿与脑肿胀 • CT:均表现为局限性或弥漫性低密度区，CT值8～30HU • 病变广泛者有占位效应：脑室变小、局部脑沟、脑池 • • • •
临床症状
• 呕吐：常在清晨空腹时发生或于剧烈头痛 的同时伴发，一般不伴恶心，常与饮食无 关，可呈喷射性呕吐，但并不多见。 • 呕吐的原因可能是迷走神经核受刺激所致 ，也有人认为由于颅内压增高，脑组织缺 氧，供血不足，延髓呕吐中枢缺血所致。
临床症状
• 眼底变化：在颅内压增高时由于视神经鞘内脑脊液回流和 静脉回流发生障碍，因而出现眼静脉瘀血，视网膜水肿及 视神经乳头水肿、出血等变化。 • 视乳头水肿是颅内压增高最可靠的体征，但是并非所有颅 内压增高者均有此体征。一般认为有60﹪-80﹪双侧视乳 头水肿为颅内肿瘤所引起。视乳头水肿的出现取决于肿瘤 的位臵和生长速度，生长愈快，愈易发生乳头水肿，生长 慢的则可不出现视乳头水肿。出现乳头水肿早期变化需12d，而至充分发展的水肿则至少需1周时间。视乳头水肿 双侧常不对称，水肿明显的一侧常为病变侧。 • 幕下肿瘤引起视乳头水肿的发生率比幕上肿瘤高，分别为 70﹪和50﹪。
危害
颅内压↑→脑血流↓（正常平均44ml/100g） <正常40%→脑电活动停止 <正常30%→缺血性脑水肿→加重颅内高压 当ICP=MAP时，脑血流停止 脑组织完全缺氧5min或不完全缺氧达30min，即可造成神 经元不可逆性损伤 脑疝和脑移位可造成脑梗塞 天幕疝→枕叶内侧面梗塞 大脑镰疝→压迫大脑前动脉→双下肢瘫痪 脑干移位→脑干缺血、出血
• 颅内压增高分度 • 轻度： 1.47~2.67Kpa (11~20mmHg，150~270mmH2O) • 中度： 2.80~5.33Kpa (21~40mmHg，280~550mmH2O) • 重度： >5.33Kpa (>40mmHg，> 550mmH2O)
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甘露醇： 作用机制： 清除自由基 跨离子通道拮抗作用 保护脑功能 短暂地增加血容量，增加脑血灌注 降低血粘稠度，改善循环 疗效： 一般用药后10~20分钟见效 30分钟达高峰 维持3~6小时 可降低颅内压40%~60% 如单一给甘露醇，连续5次，效果已不明显， 需配伍其它药物
甘露醇
副 作 用 加重心脏负荷 易致水电解质紊乱 损害肾小管上皮细胞（>55mmol/l） 骤然降压，可导致新生儿、早产儿颅内出血或加 重出血 用药3~6小时，可有反跳现象（一般不明显） 注 意 事 项 注射速度不宜太慢，否则不能形成高渗状态 新生儿、心功能不好时，给药速度应慢（30~90分 钟） 心肌炎及心力衰竭患儿，应慎用，可先给利尿剂 疗程不可太长，也不可骤然停药
脑疝形成 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颅中 凹的颞叶海马沟回疝入小脑幕裂隙内， 并压迫中脑，单侧或双侧。 动眼神经麻痹： 瞳孔先缩 小，或忽大忽小，继而扩大 特 征:两侧不等大， 对光 反射减弱或消失， 重则眼 睑下垂、眼球固定。 昏迷：中脑受压，意识障碍 加深，常呈深昏迷状态 呼吸衰竭：延髓呼吸中枢受 压 肢体瘫痪：受压对侧或双侧 肢体瘫痪及病理反射
诊
眼底检查
在典型的视乳头水肿
断
出现之前，常有眼底 静脉充盈扩张、搏动 消失，眼底微血管出 血，视乳头上下缘可 见灰白色放射状线条 等改变。
视乳头水肿
辅助检查
如在外伤病人，临床有明显颅压 高的表现，CT或MRI显示脑室系统较 小与年龄不匹配，即使脑质密度/信 号无明显减低，也应当考虑脑水肿或 脑肿胀。
颅内压增高的辅助检查：
测定颅内压： 腰椎穿刺测压（正常随呼吸、脉搏有搏动） 侧脑室穿刺测压：准确安全 前囟测压：适用于前囟未闭者 直接颅压监测法：感应器放在脑室、蛛网膜下腔、硬膜 外 X线：慢性ICP↑，可见指压迹，骨皮质变薄，骨缝裂开，脑 萎缩等 CT:急性ICP↑，脑组织丰满，脑沟回变浅，外侧裂缩小或消 失，脑室受压缩小 MRI:T1加权像上呈长T1低信号或等信号，T2加权像上呈T2高 信号 EEG：慢波 TCD：频谱高尖，血流速度减低，阻力指数和波动指数增高
治疗原则：
降低颅内压、防止脑疝 对症处理：惊厥、高热、水 电及酸碱平衡紊乱 保持脑功能：吸氧、镇静、 纳络酮、脑细胞活化剂等 病因治疗
降低颅内压：
高渗脱水剂：20%甘露醇、25%山梨醇、15%甘 油 利尿剂：速尿、利尿酸 肾上腺皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙 白蛋白+速尿 其它措施：过度换气、CSF引流、巴比妥类、 冬眠疗法等
充分供氧或高压氧
• 机制
– 氧可改善脑缺氧，恢复脑功能，增加ATP的产生 – 高压氧可收缩脑血管，减少脑血流量，降低颅 内压 – 控制钙超载，清除自由基 – 在3个大气压下吸氧，可增加血氧含量37%，降 低颅内压40%
颅内压增高
颅内高压综合征（Intracranial hypertension）脑实质液体增加引起 的脑容积和重量的增加，或其它任何 原因引起的颅腔内容物的增加，均可 导致颅内压增高，引起一系列临床表 现 。
外伤性脑肿胀
周 成
外伤急性脑肿胀
• 又称弥漫性脑肿胀（DBS），是在广泛的脑 损伤之后出现的急性继发损害。青少年多 见，常于伤后2-4小时或稍长时间内出现一 侧或双侧脑组织广泛肿大。病情迅速恶化 ，处理困难，死亡率高达87.2%，其发生与 消退较一般脑水肿迅速；CT示肿胀的脑白 质CT值高于或等于正常；脑血流量明显增 加；对激素治疗郊果差。