口腔种植病历书写规范
口腔种植技术管理规范
口腔种植技术管理规范口腔种植技术是指通过外科方法在口腔或颌面部植入人工种植体，进而进行有关牙列缺损、缺失或颌面部器官缺损、缺失修复技术。
此项治疗技术具有一定风险性，为规范口腔种植技术临床应用，保障医疗质量及医疗安全，特制定本规范。
开展口腔种植诊疗服务医疗机构应当遵循本规范开展相关诊疗服务。
第一章医疗机构基本要求第一条口腔种植技术限定在二级甲等以上综合性医院口腔科或口腔专科医院及达到规范要求口腔专业诊所内实施。
第二条开展口腔种植诊疗服务医疗机构其专业设置、房屋建筑面积及功能划分、设备设施及人员配备应当符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》基本要求。
用于口腔种植外科治疗诊室应当是独立诊疗间，诊疗间外应当设置手臂清洁及消毒设施。
第三条用于口腔种植诊疗室除具备基本诊疗设备及附属设施外，同时应当装备口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械及相关专用器械。
第四条用于口腔种植诊疗室消毒管理应当按照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执行。
第五条开展口腔种植诊疗服务医疗机构自身应当具备颌骨曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊断能力。
第二章人员基本要求第六条从事口腔种植诊疗活动医生应当具有卫生行政部门颁发《医师执业证书》，并依法开展诊疗活动。
第七条从事口腔种植诊疗活动医生应当接受过口腔种植学专业学习或培训。
本科生及本科生以上全日制教育正式口腔种植学课程120课时以上（含口腔种植学实习）考试合格者;或经过口腔种植学继续教育累计Ⅰ类学分40分以上，或在境外教育机构（中华人民共和国教育部认可教育机构）接受口腔种植学培训和学习满三个月并获得结业证书者，方可从事口腔种植诊疗活动。
第八条本规范实施前已在医疗机构设立专业口腔种植科室专职从事口腔种植临床诊疗工作5年以上医务人员视为已具备进行口腔种植诊疗活动资质。
第九条本规范实施前在医疗机构设立专业口腔种植科室专职从事口腔种植临床诊疗工作未满5年，或在医疗机构非专职从事口腔种植临床诊疗工作医务人员执行本规范第七条。
口腔种植修复病历模板范文
口腔种植修复病历模板范文
患者基本信息：
主诉：
患者因缺失牙齿导致咀嚼功能障碍，希望进行口腔种植修复。
现病史：
患者自[时间]开始感到牙齿缺失带来的不适，未采取明显的治疗措施。
近期发现影响咀嚼功能，影响生活质量，故来诊治。
既往史：
过去患有[患者曾患病史]，曾接受过[曾经的治疗]。
过敏史：
患者无特殊过敏史。
家族史：
家族中有无类似口腔问题的病史。
生活史：
患者[生活习惯、饮食习惯等]。
临床检查：
1. 牙周状况：[牙周检查结果]
2. 牙列情况：[牙列状况描述]
3. X光检查：[X光片结果，包括牙槽骨密度、牙槽骨高度等]
4. 摄影：[口腔摄影结果]
诊断：
基于患者的主诉和临床检查结果，诊断为[诊断结果，如单颗牙缺失、多颗牙缺失等]。
治疗计划：
综合考虑患者的口腔健康状况和期望，制定如下治疗计划：
1. 种植手术：计划在[日期]进行口腔种植手术，种植[种植牙数目]颗牙齿。
2. 修复方案：选择[修复方案，如全口义齿、固定桥梁等]，根据患者口腔状况进行定制。
3. 术后护理：详细说明术后的口腔护理和注意事项。
随访计划：
1. 术后第一周：复诊检查口腔伤口愈合情况。
2. 术后第三个月：评估种植体的稳定性和修复体的适应性。
3. 术后六个月：定期检查口腔状况，了解患者的舒适度和适应性。
口腔种植手术室的规范化管理
口腔种植手术室的规范化管理篇一：口腔种植技术管理规范口腔种植技术管理规范口腔种植技术是指通过外科方法在口腔或颌面部植入人工种植体，进而进行有关牙列缺损、缺失或颌面部器官缺损、缺失修复的技术。
此项治疗技术具有一定的风险性，为规范口腔种植技术临床应用，保障医疗质量及医疗安全，特制定本规范。
开展口腔种植诊疗服务的医疗机构应当遵循本规范开展相关诊疗服务。
第一章医疗机构基本要求第一条口腔种植技术限定在二级甲等以上的综合性医院口腔科或口腔专科医院及达到规范要求的口腔专业诊所内实施。
第二条开展口腔种植诊疗服务的医疗机构其专业设置、房屋建筑面积与功能划分、设备设施与人员配备应当符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》的基本要求。
用于口腔种植外科治疗的诊室应当是独立的诊疗间，诊疗间外应当设置手臂清洁及消毒设施。
第三条用于口腔种植的诊疗室除具备基本诊疗设备及附属设施外，同时应当装备口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械及相关专用器械。
第四条用于口腔种植的诊疗室的消毒管理应当按照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执行。
第五条开展口腔种植诊疗服务的医疗机构自身应当具备颌骨曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊断能力。
第二章人员基本要求第六条从事口腔种植诊疗活动的医生应当具有卫生行政部门颁发的《医师执业证书》，并依法开展诊疗活动。
第七条从事口腔种植诊疗活动的医生应当接受过口腔种植学专业学习或培训。
本科生及本科生以上全日制教育正式口腔种植学课程120课时以上（含口腔种植学实习）考试合格者;或经过口腔种植学的继续教育累计Ⅰ类学分40分以上，或在境外教育机构（中华人民共和国教育部认可的教育机构）接受口腔种植学培训和学习满三个月并获得结业证书者，方可从事口腔种植诊疗活动。
第八条本规范实施前已在医疗机构设立的专业口腔种植科室专职从事口腔种植临床诊疗工作5年以上的医务人员视为已具备进行口腔种植诊疗活动资质。
第九条本规范实施前在医疗机构设立的专业口腔种植科室专职从事口腔种植临床诊疗工作未满5年，或在医疗机构非专职从事口腔种植临床诊疗工作的医务人员执行本规范第七条。
口腔种植技术管理规范
口腔种植技术分为简单种植技术与复杂种植技术
复杂种植技术是指在术区需经下列一项及一项以上处理 ，方可进行种植体植入和修复的种植技术，包括：骨劈 开技术、上颌窦底提升植骨技术、即刻修复技术、牙槽 突牵引成骨技术、功能性颌骨重建技术，以及面部赝复 体种植修复技术等。
简单种植技术是指无需在术区进行复杂种植技术处理即 可进行种植体植入进而实施修复的种植技术。
三、技术管理基本要求
• （三）开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善的 种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生部《病历书 写基本规范》，种植门诊病历还应当包括X线检查记录、 手术记录、治疗记录、使用材料（含种植体）登记记录、 复诊记录等。 • （四）医疗机构和医师按照规定定期接受口腔种植技术临 床应用能力评价和临床应用效果评估，包括病例选择、手 术成功率、严重并发症、药物并发症、医疗事故发生情况 、术后病人管理、病人生活质量以及随访情况和病历质量 等。
一、医疗机构基本要求
• （五）具备曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊 断能力。 • （六）用于口腔种植诊疗的诊室的消毒管理应当 符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 》要求。 • （七）从事使用射线装置的医疗技术人员应当持 有当地卫生行政部门颁发的《放射工作人员证》 ，并按照相关规定开展诊疗活动。
三、技术管理基本要求
• （一）严格遵守相关技术操作规范和诊疗指南，根据患者 病情、可选择的治疗方案等因素综合判断治疗措施，因病 施治，合理治疗，严格掌握口腔技术的适应证和禁忌证。 对患有全身系统性疾病或局部疾患等种植治疗禁忌证的患 者应当待全身或局部疾患改善后酌情实施种植治疗。 • 具有种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者在首 次手术治疗前应当依照常规进行颌骨X线检查与诊断、必 要的血液检查及传染病筛查。 • （二）对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的 患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情 同意书。
口腔种植技术管理规范58319
口腔种植技术管理规范口腔种植技术是指通过外科方法在口腔或颌面部植入人工种植体，进而进行有关牙列缺损、缺失或颌面部器官缺损、缺失修复的技术.此项治疗技术具有一定的风险性，为规范口腔种植技术临床应用,保障医疗质量及医疗安全，特制定本规范.开展口腔种植诊疗服务的医疗机构应当遵循本规范开展相关诊疗服务。
第一章医疗机构基本要求第一条口腔种植技术限定在二级甲等以上的综合性医院口腔科或口腔专科医院及达到规范要求的口腔专业诊所内实施。
第二条开展口腔种植诊疗服务的医疗机构其专业设置、房屋建筑面积与功能划分、设备设施与人员配备应当符合卫生部《医疗机构基本标准（试行）》的基本要求。
用于口腔种植外科治疗的诊室应当是独立的诊疗间，诊疗间外应当设置手臂清洁及消毒设施。
第三条用于口腔种植的诊疗室除具备基本诊疗设备及附属设施外，同时应当装备口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械及相关专用器械.第四条用于口腔种植的诊疗室的消毒管理应当按照《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》执行。
第五条开展口腔种植诊疗服务的医疗机构自身应当具备颌骨曲面体层或颌骨CT影像诊断设备及诊断能力。
第二章人员基本要求第六条从事口腔种植诊疗活动的医生应当具有卫生行政部门颁发的《医师执业证书》,并依法开展诊疗活动.第七条从事口腔种植诊疗活动的医生应当接受过口腔种植学专业学习或培训。
本科生及本科生以上全日制教育正式口腔种植学课程120课时以上（含口腔种植学实习)考试合格者；或经过口腔种植学的继续教育累计Ⅰ类学分40分以上，或在境外教育机构（中华人民共和国教育部认可的教育机构）接受口腔种植学培训和学习满三个月并获得结业证书者，方可从事口腔种植诊疗活动。
第八条本规范实施前已在医疗机构设立的专业口腔种植科室专职从事口腔种植临床诊疗工作5年以上的医务人员视为已具备进行口腔种植诊疗活动资质。
第九条本规范实施前在医疗机构设立的专业口腔种植科室专职从事口腔种植临床诊疗工作未满5年，或在医疗机构非专职从事口腔种植临床诊疗工作的医务人员执行本规范第七条。
种植牙书写病历范文
种植牙书写病历范文一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系电话：[电话号码]职业：[具体职业]这个患者啊，是个挺有趣的人。
一进门就透着一股爽朗劲儿，说话声音那叫一个洪亮。
他说他是做[职业相关工作]的，每天忙得像个陀螺似的，但是再忙也得顾好自己这口牙啊。
二、初诊日期。
[具体日期]那天天气还不错呢，阳光透过窗户照进来，患者就带着他那一口有点糟糕的牙齿来了。
三、主诉。
患者自述多颗牙齿缺失，严重影响进食和美观。
他那个表情啊，特别无奈，说每次和朋友出去吃饭，看着满桌的好菜，自己却只能挑软乎的吃，硬一点的东西根本不敢碰，就像个没牙的小老头儿（他自己打趣说的）。
而且他还说，现在笑都不敢大笑了，就怕露出那几个大豁口，怪难看的。
四、现病史。
患者多颗牙齿缺失已有[X]年。
一开始就掉了一两颗，他也没太当回事儿，觉得反正还有别的牙呢。
可是随着时间推移啊，旁边的牙也开始跟着“闹情绪”，不是松动就是疼痛，结果就陆陆续续又掉了好几颗。
他回忆说，这中间也有过牙疼得厉害的时候，自己就吃点止疼药对付一下，现在想想真是后悔没早点来治。
五、既往史。
否认系统性疾病史。
他身体一直还挺硬朗的，平时感冒都很少得，就这牙齿让他头疼。
无药物过敏史。
他还开玩笑说自己皮糙肉厚的，啥药都能吃。
六、口腔检查。
1. 口外检查。
面部对称，无明显肿胀或畸形。
他的脸看起来还挺周正的，就是一张嘴，里面的情况就有点“惨不忍睹”了。
颞下颌关节无压痛，开口度和开口型正常。
这个关节还挺健康的，至少没在这方面给他添乱。
2. 口内检查。
上颌：[具体牙位]牙齿缺失，缺牙区牙槽嵴有不同程度的吸收，黏膜色泽正常，无红肿、破溃。
就那几个缺牙的地方，牙槽骨有点瘪下去了，不过黏膜倒是还挺正常的。
下颌：[具体牙位]牙齿缺失，缺牙间隙存在，邻牙有不同程度的倾斜移位。
下面的牙齿也是缺了好几颗，旁边的牙都歪歪扭扭的，像没站好队的小兵。
余留牙：牙石（++），牙龈红肿，探诊出血。
种植规章制度口腔
种植规章制度口腔口腔种植是一种通过外科手术将人工牙根（种植体）植入牙槽骨内，以支持上部义齿修复的口腔治疗方法。
为了确保口腔种植的安全、有效和高质量，制定一套完善的种植规章制度是至关重要的。
一、术前评估与准备1、患者评估详细询问患者的病史，包括全身疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）、药物过敏史、口腔疾病史等。
进行全面的口腔检查，包括口腔卫生状况、牙槽骨的形态和质量、余留牙的情况等。
必要时，安排患者进行 X 光、CT 等影像学检查，以评估牙槽骨的高度、宽度和密度。
2、治疗方案制定根据患者的评估结果，制定个性化的种植治疗方案。
治疗方案应包括种植体的类型、数量、位置、手术方法以及修复方式等。
向患者详细解释治疗方案，包括治疗过程、预期效果、可能的风险和并发症等，确保患者充分理解并签署知情同意书。
3、术前准备指导患者进行口腔卫生清洁，如刷牙、使用牙线等，以保持口腔清洁。
对于患有全身性疾病的患者，应在术前控制病情，使其达到稳定状态。
例如，高血压患者应将血压控制在正常范围内，糖尿病患者应控制血糖水平。
准备好手术所需的器械、材料和药品，确保手术的顺利进行。
二、手术操作规范1、手术室环境手术室应保持清洁、卫生，定期进行消毒和灭菌处理。
控制手术室的温度、湿度和通风，为手术创造良好的环境条件。
2、手术人员要求手术人员应具备相应的资质和经验，熟悉口腔种植手术的操作流程和技术要点。
手术人员应严格遵守无菌操作原则，穿戴手术衣、手套、口罩和帽子等。
3、手术操作流程患者在手术前进行局部麻醉，以减轻疼痛。
按照预定的手术方案，在牙槽骨上制备种植窝，植入种植体。
安装愈合基台，缝合创口，确保创口的密闭性。
4、术后处理给予患者术后医嘱，包括口腔卫生注意事项、饮食限制、用药指导等。
观察患者的术后反应，如出血、疼痛、肿胀等，及时处理并发症。
三、种植修复规范1、修复时机根据种植体的愈合情况和患者的个体差异，选择合适的修复时机。
一般来说，在种植体植入后 3-6 个月进行修复。
口腔种植病历书写规范-课件(1)
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变
医患关系的改变
举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
• 真实: 严肃认真,严谨科学
• 及时: 随班记录,随时记录
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征
化验与辅助检查 诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
背景—概念转换
• 法规: «执业医师法»-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 «医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 «民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据
口腔种植病历的内容
口腔种植病历Βιβλιοθήκη 内容• 一般项目 • 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史 • 专科检查 • 辅助检查 • 诊断 • 治疗计划 • 术前谈话：知情同意书 • 手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期） • 修复治疗记录 • 随访复诊记录
总结
• 重视 • 科学 • 真实 • 详细 • 规范
谢谢聆听！
• 详细: 不厌其烦,详细记录
• 签字: 随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 详细记录 随时记录 随时交代 随时签字
多查 多想 多记 多谈 多签
书写规范 避免涂改
• 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚
书写规范 避免涂改
• 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处
种植牙病例书写范文
种植牙病例书写范文
患者简介：
患者姓名，王先生。
性别，男。
年龄，45岁。
主诉，缺牙多年，影响咀嚼功能及美观。
既往病史，高血压、糖尿病。
病例描述：
王先生因牙齿缺失多年，导致咀嚼功能受损，影响了正常的生活和饮食。
经过详细的口腔检查和影像学检查，发现王先生上颌和下颌均有多颗牙齿缺失，牙龈组织状况较好，骨质密度适中，适合进行种植牙手术。
治疗方案：
1. 术前准备，对王先生进行全面的口腔检查和影像学检查，了解其口腔情况和骨质状况，制定个性化的种植方案。
2. 种植手术，根据患者的口腔情况，选择了上颌和下颌各进行多颗种植牙手术，手术过程中采用了先进的种植系统和技术，确保手术安全和成功。
3. 术后护理，术后对王先生进行了详细的术后护理指导，包括口腔卫生、饮食注意事项等，并定期进行复诊和随访，确保种植牙的良好效果。
治疗效果：
经过一段时间的恢复和调整，王先生的种植牙逐渐与周围牙齿融合，咀嚼功能得到明显改善，面部外观也恢复了自然美观。
患者对种植牙的效果非常满意，生活质量得到了显著提高。
总结：
通过本例的治疗，我们可以看到种植牙手术对于缺牙患者的重
要性，不仅可以恢复咀嚼功能和美观，更能提高患者的生活质量。
在进行种植牙手术时，需要充分了解患者的口腔情况和个性化需求，制定合理的治疗方案，并严格控制手术过程中的细节，术后进行详
细的护理和随访，以确保种植牙的长期效果和稳定性。
希望通过我
们的努力，能够为更多的缺牙患者带来健康和美丽的笑容。
口腔种植病历书写规范
病历书写的注意事项
Байду номын сангаас
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变
举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
• 真实: 严肃认真,严谨科学 • 及时: 随班记录,随时记录 • 详细: 不厌其烦,详细记录 • 签字: 随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 详细记录 随时记录 随时交代 随时签字 多查 多想 多记 多谈 多签
书写规范 避免涂改
• 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚
书写规范 避免涂改
• 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处
口腔种植病历的内容
背景—概念转换
• 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等—要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据
口腔种植技术管理规范 2013年4月23日
技术管理基本要求 • 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善 的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生 部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当 包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用 材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。
口腔种植病历书写规范
连云港市口腔医院 2016-05-12
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征 化验与辅助检查 诊断与治疗 患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
种植牙操作规范
种植牙操作规范LG GROUP system office room 【LGA16H-LGYY-LGUA8Q8-LGA162】口腔种植技术是指通过外科方法在口腔或颌面部植入人工种植体，进而进行有关牙列缺损、缺失或颌面部器官缺损、缺失修复的技术。
此项治疗技术具有一定的风险性，为规范口腔种植技术临床应用，保障医疗质量及医疗安全，特制定本规范。
1.口腔种植外科治疗的诊室应当是独立的诊疗间，诊疗间外应当设置手臂清洁及消毒设施。
2.口腔种植的诊疗室除具备基本诊疗设备及附属设施外，同时应当装备口腔种植动力系统、种植外科器械、种植修复器械及相关专用器械。
3.从事口腔种植诊疗活动的医生应当接受过口腔种植学专业学习或培训。
本科生及本科生以上全日制教育正式口腔种植学课程120课时以上（含口腔种植学实习）考试合格者;或经过口腔种植学的继续教育累计Ⅰ类学分40分以上，或在境外教育机构（中华人民共和国教育部认可的教育机构）接受口腔种植学培训和学习满三个月并获得结业证书者，方可从事口腔种植诊疗活动。
4.对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种植治疗知情同意书。
5.具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗的患者在首次手术治疗前应当常规进行颌骨曲面体层或颌骨CT影像检查与诊断。
必要的血液检查及传染病筛查。
6.开展口腔种植诊疗服务的医疗机构应当建立完善的口腔种植门诊病历书写与管理规范，其内容应当包括X线检查记录和资料、手术记录、治疗记录、复诊记录以及使用的种植系统及其规格的登记记录。
7.口腔种植成功评价标准：（1）.种植体无动度。
（2）.X线片显示种植体周围无透射区。
（3）.种植体功能负载1年后，垂直方向骨吸收小于年。
（4）.种植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、感染、麻木、坏死、感觉异常及下颌管损伤。
（5）.达上述要求者，5年成功率85％以上；10年成功率80％以上为最低标准。
【种植牙的适应症】1、单个牙缺失2、多个牙缺失3、全口牙列缺失【种植牙的禁忌症】1、口腔急性炎症2、严重牙周病经治疗无效者3、种植区域软、硬组织有病变者4、咬合关系不良，张口受限者5、磨牙症，口腔卫生较差者6、全身性疾病及免疫功能障碍，如心脏病，血液病，糖尿病，肾病，骨代谢性疾病，精神病，严重心理障碍者，酗酒者，妊娠妇女等.7、全身健康状况无法耐受种植手术者8、不能与医生配合者【操作程序及方法】1．术前准备术前准备包括：核对“姓名、年龄”，必要时核对“就诊号”，例如：“您叫什么名字您多大年龄了”等方式确认。
种植手术病历书写范文
种植手术病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[电话号码]5. 职业：[具体职业]这患者是个挺有趣的[职业]呢。
他呀，就因为牙齿的问题愁眉苦脸地来到了咱这儿。
二、现病史。
患者自述，左边后面那颗大牙已经缺了有一段时间了。
当初呢，是因为蛀牙太严重，补了几次都没补好，最后还是光荣“下岗”了。
这牙一没啊，可把他折腾坏了。
吃东西的时候，那边老是使不上劲，就像个独臂大侠，只能靠另一边的牙齿艰难战斗。
而且说话的时候，偶尔还会漏风，搞得他都有点不敢大声说话了，怕被人笑话。
他说之前也想过各种办法，比如戴假牙，但是那假牙戴起来总觉得不得劲儿，就像鞋子里进了个小石子，走一步硌一下，所以就决定来试试种植牙。
三、既往史。
1. 身体还算是比较健康的，没有什么特别严重的疾病。
不过小时候得过一次肺炎，早就治好了，这就像他身体里的一个小插曲，现在都没什么影响了。
2. 也没有药物过敏史，这一点还是比较让人放心的，就怕那些对药物过敏的患者，用药的时候得小心翼翼，像走钢丝似的。
3. 患者有抽烟的习惯，每天大概抽个[X]根烟。
我就打趣他说，你这抽烟的习惯可对牙齿不太友好啊，他还不好意思地笑了笑呢。
四、口腔检查。
1. 口腔卫生状况一般，牙齿上有点牙菌斑和牙结石，就像给牙齿穿了一件脏脏的外套。
不过整体牙齿的排列还算是比较整齐的，除了那颗缺失的牙齿，其他牙齿看起来还比较坚强。
2. 缺失牙位是左侧下颌磨牙区，牙龈有点萎缩，就像土地有点干涸一样。
周围的邻牙倒是都还健康，不过也得好好保护着，可不能让它们也出问题了。
3. 测量了一下牙槽骨的高度和宽度，高度大概是[X]mm，宽度是[X]mm，就像给牙槽骨量了个身材，看看适不适合种咱们的小种子（种植体）。
五、影像学检查。
拍了个口腔全景片，就像给口腔来了个大合影。
片子上可以清楚地看到缺失牙位的牙槽骨情况，好在没有什么明显的骨缺损，就像一片还算肥沃的土地，等着咱们去播种呢。
种植手术的管理规定及配台标准
种植手术的管理规定及配台标准一、种植手术的管理规定1、种植术前检查检验项目齐全:包括CBCT、常规验血、洁牙具备并查阅结果合格后再进行，并将相关资料附于种植病历中。
2、了解患者情况后详谈种植计划建立种植病历。
3、整个手术过程中严格无菌操作：包括上台医生助手外科洗手、手消毒、穿手术衣、戴无菌手套、整理器械、术中配台等。
4、手术过程中巡回护士拆封无菌用品时正确手势、并配合医生安装手机及调节手机转速等。
5、手术结束后正确填写手术登记本。
6、手术结束后正确处理用物。
7、手术结束后手术器械的清洗。
8、手术结束后手术器械的包装。
9、器械包装及特殊器械的消毒。
10、手术室椅位的消毒、冲洗管道。
二、种植手术的配合标准一、一期手术1：术前准备：A：种植病人的准备：常规术前拍片，验血，洁牙拍片：口腔CT验血：血常规、凝血（PT,APTT,TT），肝功能洁牙：龈下刮治或龈上洁治B：术前与医生沟通，准备术前告知、谈话、签字C：物品准备：术前常用局麻药物及药物消毒用物准备：三件套（口镜、探针、镊子），碧兰麻一套，必要时准备利多卡因，安尔碘棉球数个，酒精棉球数个漱口：生理盐水D:手术室准备：CY=T，手术椅位准备，常规手术包及基本用物CT：调至种植病人的CT，移至所种部位手术椅位：上颌牙接近平端，下颌牙可略抬起头部，或根据特殊的医生要求常规用物：口镜2把，刀片，缝线，吸引器，一次性引流管，冷却管，无菌手套，纱布，种植手机，尖头剥离器，橡皮筋，或特殊用物如：内提示，骨挤压，外提示等用物E：种植器械物品的准备：根据病人的情况准备种植器械包，检查包布确认在有效期内，无潮湿破损等再正确打开2：手术开始前诊室内局麻、消毒，穿上一次性手术衣、鞋套，根据种植区域调节椅位，垫软枕，带眼罩3：手术中的配合：A：手术护士的职责：穿戴整齐，外科洗手消毒，穿上手术衣，协助医生铺巾，整理器械，术中配合牵引、吸水等。
B：器械护士职责：整理器械台，安装种植手机，冷却管手机的排气，传递器械，协助配台。
口腔科种植病历范本
口腔种植病历姓名：________性别:________年龄:________民族:________职业:________工作单位:________________电话:________________家庭住址:________________手机:________________初次就诊时间:________________一期手术时间:________________二期手术时间:_______________修复完成时间:________________复查时间：_______________、________________、________________。
病人基本情况是否有以下疾病：※心血管[]心脏病[]血压（高压/低压:________）[]血液疾病※肝肾[]肝病[]肾脏疾病※内分泌[]糖尿病[]肾上腺皮质功能异常[]甲状腺机能异常※骨[]炎症[]肿瘤或囊肿[]骨质疏松※传染病[]肝炎[]结核[]艾滋病※不良习惯[]吸烟[]嗜酒※其它________近两年是否曾住院治疗：[]是[]否若有，请详述：__________________________________________________________最近是否每天服用药物：[]是[]否若是，请列出药物名称和用量：____________________________________________现在是否在怀孕或者月经期：[]是[]否是否有大量出血史或刷牙时出血：[]是[]否缺失牙情况※牙齿缺失原因[]外伤脱落[]外伤拔除[]龋坏拔除[]牙周病拔除[]尖周病拔除[]其它※牙齿缺失的时间：_______________※做过何种修复：[]固定桥修复[]活动修复[]种植修复[]未做过要求做种植义齿修复的目的：[]希望把义齿做成固定的[]希望改善义齿的咀嚼效率[]希望改善义齿的美观效果[]希望改善发音患者签名：____________日期：____________医生签名：____________日期：____________手术前检查口外检查※面形________※张口[]正常[]受限____度[]____侧偏斜※颞颌关节情况[]正常[]弹响[]绞锁[]疼痛口内检查※口内卫生[]良[]中[]差※缺牙_____________________龋齿_____________________龋补_____________________残根_____________________残冠_____________________松动_____________________※咬颌[]正常[]深覆颌[]切颌[]反颌[]开颌[]深覆盖※牙周情况[]牙龈炎__________[]牙周炎__________※口腔黏膜情况[]正常[]粘膜病__________※X光照片检查·种植区评估口腔全景片____________口腔CT____________骨质密度：[]良好[]一般[]疏松可用骨高度____________________________________________________宽度____________________________________________________牙龈厚度[]厚(>3mm)[]中(1-3mm)[]薄(<1mm)※模型研究近远中向距离____________颌龈向距离____________颊(唇)颚(舌)向距离____________手术模板____________※术前治疗[]洁治____________[]龋补____________[]牙周手术____________[]其它____________※实验室及其它辅助检查：________________________________________________医师签字：____________日期：____________治疗方案初步设计※手术计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________※修复计划________________________________________________________________________________________________________________________________________________医师签字：____________日期：____________种植手术同意书1.我同意医生为我实施牙齿种植手术。
标准种植病历
保密武汉皓诺口腔门诊部种植病例号：种植义齿原始记录一般资料姓名：民族：性别：职业：出生年月：既往病史：嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电话：第二联系人姓名：电话：（以上由患者填写）X线号：照片号：研究模型编号：临床追踪病例：□否□是典型病例：□否□手术□修复初诊时间：年月日时预约手术时间：年月日时实际手术时间：年月日时预约修复时间：年月日时实际修复时间：年月日时首诊医生：首诊护士：种植病例号：术前检查-术前检查全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□肝肾：肝病□肾脏疾病□内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB □AIDS □习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□口腔卫生情况：良□中□差□口腔检查情况咬颌情况：正常颌: 深覆颌: 切颌:反颌: 开颌: 深覆盖:曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□牙缺失：龋齿：残根：牙松动：I0II0III0牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□肿瘤或囊肿□原因不明□牙缺失的时间：年月术前检查-1 种植病例号：I期手术种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：□BLB 种植系统（合资）□Lifecore 种植系统（美国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm 种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm 颌龈向距离：mm手术模板：□无治疗计划术前谈话患者姓名：术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况I期手术-1种植Ⅱ期手术患者姓名：种植体愈合时间月种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露术前拍片：□无□牙片□曲断片切口方式：□直线切口□其它种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有术后并发症：□无□有术后用药：□无□漱口药□抗菌素手术医师：手术日期：种植修复部位（牙位）：患者姓名：粘膜厚度：唇侧mm；舌侧；近中；远中龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）近中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶远中：□平齐□2/3 □1/3 □平峭顶种植体动度：□无□Periotest植（PTV）基台系统：□BLB □Lifecore □其它□其它基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它基台边缘位置唇侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm舌侧：□龈下mm □齐龈□龈上mm近中：□龈下mm □齐龈□龈上mm远中：□龈下mm □齐龈□龈上mm 基台磨除情况：□无□有龈整形术：□无修复治疗患者姓名：修复典型病例：□是□否暂时义齿：□无□有：材料；时间周修复义齿设计□单冠□联冠□种植体-天然牙混合固定桥□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）修复材料：□金属□塑料□超瓷□烤瓷义齿龈端设计形式□卫生式□盖嵴式□鞍式种植基台位置长轴偏向：□合适□其它位置偏向：□合适□其它取模日期：支架就位情况：支架稳定性：支架边缘适合性：烤瓷比色：义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE修复模型保存情况：□否□是（编号）修复后拍片：□牙片□曲断片修复照片：□无□有修复医师戴牙日期修复治疗-1修复后复查（第次）患者姓名：修复部位：修复后时间月义齿使用情况咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬舒适度：□舒适□一般□不舒适满意度：□很满意□一般□不满意嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食X线片：□牙片□曲断片复查照片：□无□有医疗记录检查医师：检查日期：修复后第次复查-1种植病例号：修复后并发症-1修复后并发症患者姓名：种植修复部位：修复后时间月□种植体（松动、脱落）□基台松动□基台固定螺钉（折断、松动）□修复体螺钉（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□其它X线片□牙片□曲断片照片：□有□无并发症可能原因处理方法医师：日期：修复后并发症—1。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 签字: 随时交代,随时签字
要点和原则
保证真实 详细记录 随时记录 随时交代 随时签字
多查 多想 多记 多谈 多签
书写规范 避免涂改
• 书写规范: 正规简化字 国际标准化(名称/简写/缩写/英文名称) 标点符号 医学术语 医学规范 字迹清楚
书写规范 避免涂改
• 避免涂改: 添写 改写 涂抹,刮擦,覆盖 每页≤3处
• 对具备口腔种植治疗适应证并同意接受种植治疗 的患者，经治医师应当履行告知义务，并签署种 植治疗知情同意书。
病历书写的注意事项
法律意识 真实客观
医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变
医患关系的改变
举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)
• 真实: 严肃认真,严谨科学
• 及时: 随班记录,随时记录
目的
记录与患者医疗过程相关的一切资料: 症状与体征
化验与辅助检查 诊断与治疗
患者或家属意愿
重要性
医疗实践记录 医疗质量保证 循证医学依据 科学研究资料 医疗保险依据 医患法律依据 医方保护武器
背景—概念转换
• 法规: «执业医师法»-义务(遵守,规范) 医疗行为依据 «医疗事故处理条例»-复制,封存,鉴定 医疗鉴定依据 «民事诉讼证据若干规定»-举证责任倒置 诉讼举证依据 医疗保险等相关规定-医疗过程依据
口腔种植病历的内容
口腔种植病历的内容
• 一般项目 • 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史 • 专科检查 • 辅助检查 • 诊断 • 治疗计划 • 术前谈话：知情同意书 • 手术记录（Ⅰ期、Ⅱ期） • 修复治疗记录 • 随访复诊记录
总结
• 重视 • 科学 • 真实 • 详细 • 规范
背景—概念转换
• 医患关系: 法律关系—诉讼赔偿 地位平等要求尊重 参与选择—知情同意 权利义务—沟通交流
病历记录重要性
医疗记录→医疗质量 资料数据→科学研究 法律文件→举证依据
口腔种植技术管理规范 2013年4月23日
技术管理基本要求 • 开展口腔种植治疗活动的医疗机构应当建立完善
的种植门诊病历，其书写与管理应当执行原卫生 部《病历书写基本规范》，种植门诊病历还应当 包括X线检查记录、手术记录、治疗记录、使用 材料（含种植体）登记记录、复诊记录等。