2017年神经内科第三季度不良事件总结

2017年神经内科第三季度不良事件总结

从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，为此科室成立质控小组，保证护理安全，现将第三季度不良事件总结如下： 一、2017年第三季度8例不良事件汇总

表一：2017年神经内科第三季度护理不良事件分类表

图2：给药错误鱼骨图分析

12%

50%

13%

25%

第三季度不良事件分析图

难免压疮给药错误

非计划拔管输液反应

三、不良事件原因分析：发生不良事件的主要原因 1.本月存在的问题大多数护理工作马虎，慎独精神差 2.新护士多，临床经验少，理论差，不够临床应用 3.护理安全意识淡薄，对于高风险防范意识差 4.临床实践能力差，整体的业务水平低 5.交接班拘于流程，为真正落实交接班制度 二、整改措施

1、加强护理人员的业务培训，提高护理业务水平。科室加强专科理论、专科技能培训，以达到从整体上提高护士业务素质的目的。

2、加强安全教育，增强责任意识，护士长在日常工作中要加强对护理人员进行安全意识教育，并经常组织学习有关法律法规及各种安全管理制度，特别时药物安全管理，科室药品原盒原包装。在工作中实行谁执行、谁签字、谁负责的责任追究管理制度。

为何 给

药

错误

人

法

环 测 料

病区弹性排班不到

违反操作规程，更换液体未看治疗台及巡回卡

审核患者身份方法欠准确

人力资源相对不足

操作过程未做好解

释工作

未严格执行三查七对

病区患者激增，病房环境嘈杂

床号不熟悉

患者不在床

护士责任心差

护士长管理不到位

患者配合度不足

查对制度落实不到位

给药制度落实不到位

未严格执行身份识别制

护士因素

低年资护士风险意识不足

对药物注意事项

不了解

3、抓制度落实，严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。将制度落实不好的个人，科室列入护理质量持续改进内容，对其进行追踪观察，直到制度按要求落实为止。

4、下月重点抓整体护理，以查对制度执行、工作流程执行、基础护理、个人慎独精神等方面督查。护理临床实践能力每周继续考核。

5、护理文件科内进步较慢，与新护士慎独精神差，漏项太多。

6．安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。

7、要求科内人员针对以上问题进行分析，落实检查力度，进行护理质量持续改进，调动护士积极性和能动性。

8、加强护理人员的业务培训，提高护理业务水平，加强科内的专科护理，对危重症护理护士长做好把控，责任护士每天对危重病人的各项评分进行复评，并采取相应护理措施。确保科内护理安全，以达到从整体上提高护理人员业务素质的目的。

9、抓制度落实，执行查对制度，将制度落实不好的个人，科室列入护理质量持续改进内容，对其进行追踪观察，直到制度按要求落实为止。

神经内科

2017-09-29