病历资料复印申请表

个人申请填写以下项目： 申请人签名 申请人与病人关系 主管医师核实以上项目及相关证明材料 科主任复核
机构申请请填写以下项目： 申请人签名 申请机构名称 申请人与病人关系 病案室核实以上项目及相关证明材料
签名 签名
年
月
日
签名
年
月
日
以下内容由病历复印操作者填写（空格中填写病历页数）
门诊病历
入院记录
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
体温单
医嘱单
化验单
影像检查资料
特殊检查同意书
手术同意书
手术及麻醉记录单
病理资料
护理记录
出院记录
以上内容共
页
病案室负责人签名
申请人签字确认
年
月
日
XX 医 院 病 历 资 料 复 印 申 请 表
病人姓名 住址或单位 户口地址 住院号 疾病诊断
性别
出生年月
ID 号
住院日期
年龄
婚姻状况
电话
身份证号
出院科室
申请复印病历项目 （ 请 在 需 要 复 印 的 项 目 上 划 “√” ）
可复印项目 ：门诊病历、住院志（即入院记录） 、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、 医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理 资料、护理记录、出院记录。