病历资料复印申请表

病历复印流程

死亡患者法定继承人的代理人
温馨提示：ห้องสมุดไป่ตู้
1、工作时间周一至周六上午 8：00—12：00，下午 14：00—17：00; 2、节假日按医院规定休假。
病历复印流程
出院病历（归档病历）未出院或未归档病历
出院 7 个工作日后携带出院记录
临床科室（填写申请单、科室签字）
病案室（填写复印申请单并签字）
医护人员送病历到病案室
提交证明材料（具体见附表）
工作人员审核
病历复印
缴费（按规定缴纳所需工本费））领取复印资料
附表：病历复印所需证明材料
办理人患者本人患者代理人死亡患者法定继承人需提交的证明材料患者本人有效身份证明（身份证原件）患者本人有效身份证明（身份证原件）代理人有效身份证明（身份证原件）患者死亡证明死亡患者法定继承人的有效身份证明（身份证原件）死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（户口本，两者户口在一起）患者死亡证明死亡患者法定继承人的有效身份证明（身份证原件）代理人的有效身份证明（身份证原件）死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料（户口本，两者户口在一起）

未归档病历复印申请表

未归档病历复印申请表商丘市第一人民医院未归档病历复印申请表患方情况说明:患者姓名～住院号: ，身份证号: ，于年月日在商丘市第一人民医院科住院～由于原因～需要复印病历～我承诺:我现在所提供的相关证件真实准确～如果因我提供的相关证件不真实或者错误～所导致的一切不良后果由我承担～与医院无关～同时承担相应的法律责任～特此说明。

患者签名(或)代理人签名 (关系) 代理人身份证号码提醒:1(在院病人复印病历时～因患者病情复杂、诊断治疗未结束～可能导致诊断不全面。

2. 在院患者病历/未归档病历的复印～需填写《未归档病历复印申请》～并按照《医疗机构病历管理规定,2013年版,》,国卫医发〔2013〕31号,提供相关证件,详见:《未归档病历复印申请表》背面《病历复印需提交的证明材料》,。

2(患者,代理人,填写申请～科室主管医师认真核对申请表、相关证件、确认签名、科主任,副主任医师,审核签字～经医务部签字盖章后～患者,代理人,携带申请表、相关证件～到病案科办理病历复印手续～病案科负责将相关资料保存至病历。

以上患方填写主管医师签字: 医务部意见:科主任签字 :签字日期: 医务部,盖章,:背面病历复印需提交的证明材料,一,申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;,二,申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书,,三,申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料, ,四,申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

,五, 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:,1,该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明,,2,经办人本人有效身份证明,,3,经办人本人有效工作证明,需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致, 。

病历复制申请表格

病历复制申请表格收件人： [医院名称] [医院名称]申请人： [申请人姓名] [申请人姓名]联系 [联系电话号码] [联系电话号码]申请日期： [申请日期] [申请日期]个人信息姓名： [申请人姓名] [申请人姓名]性别： [申请人性别] [申请人性别]出生日期： [申请人出生日期] [申请人出生日期] 身份证号： [申请人身份证号] [申请人身份证号] 居住地址： [申请人居住地址] [申请人居住地址] 邮编： [申请人邮编] [申请人邮编]联系 [申请人联系电话] [申请人联系电话]电子邮件： [申请人电子邮件] [申请人电子邮件] 病历信息就诊医院： [就诊医院名称] [就诊医院名称]科室名称： [科室名称] [科室名称]病历编号： [病历编号] [病历编号]就诊日期： [就诊日期] [就诊日期]主治医生： [主治医生姓名] [主治医生姓名]复制要求请将以下病历复制并以原件的方式寄送至以下地址：邮寄地址： [邮寄地址] [邮寄地址]收件人： [收件人姓名] [收件人姓名]收件人 [收件人电话号码] [收件人电话号码]复制要求：- 病历复印件数量：[复印件数量]- 复印件用途：[复印件用途，例如保险申请、法律程序等] - 其他特殊要求：[如果有其他特殊要求，请在此说明]申请人声明本人保证以上填写信息的真实性，并自愿承担因提供虚假信息所造成的法律后果。

申请人签名： [申请人签名] [申请人签名]申请日期： [申请日期] [申请日期]---请在以上内容中填写相应信息，并在申请人声明部分签字确认。

我们将尽快处理您的申请并寄送复印件至指定地址。

感谢您的合作！。

XX医院病历资料复印须知初稿[1]

XX医院病历资料复印须知为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人。

2、死者近亲属或其代理人。

3、保险机构。

4、公安、司法机关。

二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

7、以上证明材料由医务科进行审核，病案室留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件。

三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。

301医院出院复印病历流程

301医院出院复印病历流程英文回答：Procedure for Replicating Medical Records at 301 Hospital After Discharge.1. Request a Medical Records Release Form:Visit the medical records department at 301 Hospital.Ask for a Medical Records Release Form and complete it with the necessary information.Submit the completed form to the staff.2. Pay the Copying Fee:The copying fee for medical records varies depending on the number of pages and the method of delivery (e.g., mail, electronic).Check with the medical records department for the current fees.Payment can be made in cash, by check, or by credit card.3. Specify the Records Needed:Provide a detailed description of the medical records you need.Include the dates of service, specific departments, and types of records (e.g., lab results, doctor's notes).If you are unsure about the specific records required, seek guidance from your doctor or the medical records department.4. Submit the Request:Once the Medical Records Release Form is complete andthe copying fee is paid, submit your request to the medical records department.You will be given an estimated time frame for the completion of your request.5. Receive Your Records:The medical records will be delivered to you according to the chosen method of delivery.Depending on the complexity of your request, it may take several days to receive your records.You will be notified when your records are ready for pickup or have been sent via mail or electronic transfer.Additional Notes:Medical records are confidential and are only released to the patient or their authorized representative.If you are experiencing financial hardship, you may be eligible for a reduced copying fee or a waiver.Please contact the medical records department at 301 Hospital if you have any questions or require assistance.中文回答：301医院出院复印病历流程。

调医院病历申请书

尊敬的医院领导：您好！我是贵院的患者XXX，身份证号码为XXXXXXXXXXX。

在此，我谨向贵院提出调取本人病历的申请，恳请予以审批。

我于XXXX年XX月XX日因XXXX疾病入住贵院治疗，经过XX天的精心治疗，病情已得到明显好转，目前已出院。

在此期间，贵院医护人员对我进行了全面、细致的治疗和护理，使我深感温暖和感激。

为了更好地了解我的病情和治疗过程，我特向贵院申请调取我的病历资料。

以下是申请调取病历的具体原因：1. 治疗效果评估：通过查阅病历，我可以全面了解自己的病情变化和治疗过程，对自己的治疗效果有一个客观的评价。

2. 健康管理：了解自己的病情和治疗过程，有助于我制定合理的健康管理方案，预防疾病复发。

3. 保险理赔：在办理医疗保险理赔时，病历资料是必不可少的。

通过调取病历，我可以为理赔提供有力证据。

4. 法院诉讼：如因医疗纠纷涉及法律诉讼，病历资料将成为重要的证据。

调取病历有助于维护自己的合法权益。

为确保申请的合法性，现将相关材料列出如下：1. 患者本人身份证复印件。

2. 患者入院记录、出院记录、病历首页、检查报告、治疗记录等相关资料。

3. 患者授权委托书，授权本人代为申请调取病历。

4. 贵院病历调取申请表，已填写完整。

根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》第三十一条规定，患者有权查阅、复制自己的病历资料。

为确保申请的顺利进行，特此向贵院领导提出申请，恳请予以审批。

在此，我承诺在收到病历资料后，妥善保管，不得泄露他人隐私。

如有需要，我将积极配合贵院的相关工作。

感谢贵院对我的关心与支持，期待您的审批。

此致敬礼！申请人：XXX身份证号码：XXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。

病历复印申请表

病历复印申请表深圳鹏程医院：本人，于年月日在贵院行（手术）治疗，病历号。

本人已详细阅读《病历复印管理规定》，现申请复印有关病历资料，具体复印项目及内容如下：申请（本人、委托）人签名：申请日期：年月日经治医师意见及签名：病历复印经手人签名：病历复印管理规定一、有权提出病历复印申请的人或者机构主要有以下4种：1、患者本人及其代理人；2、死者家属及其代理人；3、与患者或者死者有保险关系的保险机构；4、公安司法机关出于办案的需要也可以提出复印病历的要求。

二、病历复印申请必须出具的证明文件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。

2、为保护好病人隐私权，申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。

3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。

4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意复印病历的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅，复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录），体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，手术及麻醉记录单，病理报告，护理记录，出院记录等；主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录，疑难病例讨论记录，上级医师查房记录，会诊意见，病程记录等。

出院病人复印病历的流程

出院病人复印病历的流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!出院病人复印病历的流程一般如下：1. 准备相关证件患者本人复印病历，需携带本人有效身份证件，如身份证、护照等。

病历复印申请步骤

病历复印申请步骤病历资料是患者在医院就诊过程中的重要记录，包含了患者的病情、诊断、治疗过程以及医嘱等信息。

根据我国相关法律法规，患者有权复印自己的病历资料。

以下是病历复印的申请步骤，以帮助患者或其家属了解并顺利办理病历复印手续。

一、准备阶段1. 了解复印规定：首先，患者或家属应了解医院关于病历复印的规定，包括所需材料、费用、办理时间等。

2. 准备身份证明：患者本人办理时，需携带有效身份证件；若由他人代办，则代办人需携带患者及代办人双方的身份证件。

3. 确定复印内容：明确需要复印的病历资料范围，如门诊病历、住院病历、检查报告等。

二、提交申请1. 填写申请表：前往医院病案室或指定的服务窗口，领取并填写《病历资料复印申请表》。

填写时需准确提供患者姓名、身份证号、就诊科室、住院号等信息。

2. 递交材料：向窗口工作人员提交填写好的申请表、患者及代办人的身份证件原件及复印件。

3. 缴纳费用：根据医院规定，缴纳相应的病历复印费用。

收费标准通常由当地物价部门核定。

三、审核与复印1. 审核申请：工作人员会对提交的申请进行审核，确认身份信息和复印内容的合法性。

2. 病历调取：审核通过后，工作人员将调取患者的病历档案。

3. 复印病历：根据患者的要求，工作人员将指定页码的病历资料进行复印。

四、领取病历1. 核对资料：复印完成后，工作人员会将复印件交给患者或家属，并请他们现场核对复印资料是否完整、清晰。

2. 确认无误：确认复印件无误后，患者或家属在领取单上签字。

3. 领取复印件：签字后，患者或家属可领取病历复印件。

五、注意事项1. 办理时间：病历复印通常在工作日进行，具体时间应咨询医院相关规定。

2. 获取证明：若患者因故无法现场办理，需提供授权委托书或相关证明。

3. 保护隐私：复印病历时，应注意保护患者隐私，不泄露患者个人信息。

4. 特殊情况：若患者去世，家属需提供死亡证明及户口注销证明等相关材料。

5. 复印规定：根据《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等病历资料。

医院病历单复印流程

根据医院规定进行审核和批准
医务科确认申请表信息无误后，签字批准。
批准章、审核记录
复印操作
接待人员将批准后的申请表交给复印部门。
批准申请表格、病历原件
复印部门
根据申请表内容进行复印操作
复印员根据病历原件进行复印操作。
复印机、打印纸、复印员身份确认
质量检查
复印完成后，复印员进行质量检查。
复印文件、质量检查记录
复印部门
确保复印件质量符合要求
如发现问题，及时进行修正或重新复印。
修正记录、重新复印申请表
核对与发放
完成质量检查后，复印员将复印件与申请表进行核对。
复印件、申请表、核对记录
复印部门
核对复印件与申请表内容一致
核对无误后，接待人员通知患者前来领取。
通知单、患者信息
前台接待人员
确保患者身印申请表和相关记录归档。
归档文件、归档记录
复印部门
确保档案完整，方便日后查询
记录复印操作过程和结果。
操作记录、复印数量统计表
医院病历单复印流程
步骤名称
操作流程
所需材料或设备
负责部门/岗位
备注
提交申请
患者或医生填写病历复印申请表。
复印申请表格、病历单
前台接待人员
确保申请表格填写完整
确认患者身份和复印内容，核对申请表信息。
身份证、医保卡、病历原件
审核与批准
接待人员将申请表交给医务科审核。
复印申请表格、病历原件、审核意见
医务科

医院病历单复印流程

医院病历单复印流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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一、准备工作。

1. 患者本人或其代理人需要携带有效身份证件，如身份证、护照等。

工人医院病历复印流程

工人医院病历复印流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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复印病历材料申请表

复印病历材料申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
申请日期：
就诊医院：
就诊科室：
就诊日期：
病历号码：
主治医生：
申请复印病历材料的原因及目的：
申请复印的病历材料清单：
1. 门诊病历
- 门诊就诊记录
- 门诊检查结果
- 门诊化验报告
- 门诊医嘱单
2. 住院病历
- 住院摘要
- 住院医嘱单
- 住院费用清单
- 住院检查结果
- 住院化验报告
- 手术记录
- 病理报告
3. 检查报告
- X光片/CT/MRI等检查报告 - 心电图报告
- 病理学检查报告
4. 治疗记录
- 手术记录
- 手术视频/照片
- 输液记录
- 输血记录
- 疗程记录
5. 其他相关材料
- 专家会诊报告
- 处方笺
- 用药记录
- 过敏反应记录
申请人声明：
本人申请复印病历材料，保证所提供的信息真实有效，并承诺仅用于医疗目的。

在复印期间，将严格遵守有关保密法规，确保病历的安全性和机密性。

相关病历复印费用将按照医院规定支付。

申请人签名：
日期：。

复印病历授权书模板

授权书编号：【授权书编号】授权人（患者或法定代理人）：【患者姓名】性别：【患者性别】年龄：【患者年龄】身份证号码：【患者身份证号码】住院号：【患者住院号】就诊科室：【就诊科室名称】授权事由：为确保患者【患者姓名】的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，特授权【授权人姓名】或【授权人单位名称】（以下统称“授权人”）复印以下病历资料。

授权内容：1. 授权人有权复印以下病历资料：（1）门诊病历；（2）住院病历；（3）检查报告；（4）检验报告；（5）手术记录；（6）其他与患者诊疗相关的病历资料。

2. 授权人复印病历资料时，应遵守以下规定：（1）复印病历资料时，需出示本人身份证件或单位证明；（2）复印病历资料时，需填写《病历资料复印申请表》，并签名确认；（3）复印病历资料时，需按实际所需份数进行复印，不得多复印；（4）复印病历资料时，不得损坏原病历资料；（5）复印病历资料后，授权人应妥善保管，不得擅自泄露或转让。

授权期限：自本授权书签署之日起【授权期限】，有效。

授权人承诺：1. 本授权书所列内容真实、准确、完整；2. 授权人将严格按照本授权书规定使用复印的病历资料；3. 授权人将妥善保管复印的病历资料，确保其安全、保密。

违反承诺的责任：若授权人违反本授权书规定，擅自泄露或转让复印的病历资料，造成患者或其他相关方损失的，授权人应承担相应的法律责任。

特此授权。

授权人（患者或法定代理人）签字（或盖章）：________授权日期：____年____月____日授权人（患者或法定代理人）联系方式：____________________授权单位（如有）名称：____________________________授权单位（如有）联系方式：____________________________注：本授权书一式两份，授权人和医疗机构各执一份，具有同等法律效力。

《在架病历复印流程》

在架病历复印流程
一、流程
患者及法定代理人/委托人提出在架病历复印主张→请其带患者本人及法定代理人/委托人双方身份证、委托书，在科室填写《第一人民医院在架病历复印申请表》→到病案室完善申请、登记→病案室通知临床科室→临床科室指派医务人员将病历送达病案室并全程参与病案室的复印工作→请科室报告保卫科派保安全程陪同→病历复印完后由临床科室医务人员将病历完整带回科室保管。

二、注意要点
（一）在架病历复印内容提供给患方的只能是客观病历资料。

（二）患方在临床科室提出在架病历复印，医务人员要询问原因，并向科室主任护士长报告，科室根据情况向医务科、医患科报告。

（三）在架病历出科质量把关由病历所在科室负责人、护士长负责。

（涉及转科的科室在规定时限内完成相关病历记录并妥善交接）（四）在架病历复印后临床科室医务人员应注意对已经复印的部分不能做修订，保证一致。

（五）涉及公、检、法等调取在架病历或病案资料的，需请其提供工作证件、公文或函到病案室按规定办理。

（六）患方提出在架病历封存时，请临床科室报告医患科或总值班，严格按《第一人民医院医疗纠纷（事故）处置预案》中相关流程执行。

（七）各临床科室及病案室遇到病历复印封存其他相关问题，请咨询医务科
附：第一人民医院在架病历复印申请表
第一人民医院在架病历复印申请表
备注：此申请单一式两份，一份请放置病历中，一份交信息科病案室。

北京肿瘤医院病历复印流程

北京肿瘤医院病历复印流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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病历资料复印申请表-必须双面打印

**医院客观病历资料复印申请单
客观病历资料复印注意事项
一、患方在我院申请客观病历资料复印时，申请人请按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；若患者为未成年人，其父母申请复印时需提供患者本人及其父母一方的身份证或者户口本。

（婴幼儿无
户口本的提供出生证）；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料；
二、公安、司法机关因办案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，公安、司法机关应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

公安司法机关工作
至病案室填写病案室收下单位介复印病
人员申请复印病历病历复印申请单绍信并复印司法人病历、盖
员的工作证章
**医院病历复印流程图。