清远市建设工程质量检测站
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常规建筑材料检验委托单（配比、砂、石、水泥、粉煤灰等）
声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理解与配合！
第一联：交收样室验收样品后存档。
注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。
2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。
4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视
常规建筑材料检验委托单（配比、砂、石、水泥、粉煤灰等）
声明：下表信息必须真实、准确、清晰填写，一经填写完毕及确认后，我站原则上不受理检测报告相关信息更改。谢谢您的理解与配合！
第二联：与取报告凭证一起交委托方留存。
注：1、委托方保证所提供样品和资料的真实性，凭取报告凭证领取报告。
2、见证人对有见证检验样品的取样、送检的真实性负法律责任。
3、工程质量监督部门对监督抽检样品的取样、送检的真实性负责。
4、对要求退回的样品，委托方必须在送检之日起60天内办理退样手续，过期未领取退回样品的则视