中医内科学痹证(课堂PPT)

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（3）着痹 证候：多见于下肢，肢体关节肌肉疼痛重着，或肿 胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，活动不便，得热得 按可略缓。苔白腻，脉濡缓。 治法：除湿健脾，祛风散寒。 方药：薏苡仁汤加减。
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2.风湿热痹 证候：关节痛剧，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可 触，筋脉拘急，不可屈伸；可有皮下结节或红斑，常 伴有发热，恶风，口渴，纳少，烦躁不安等。舌质红 ，苔黄或黄腻，脉滑数。 治法：清热通络，祛风除湿。 方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。
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诊断与鉴别
【诊断要点】
1.临床表现为肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、麻木、重着，或关 节僵硬，行动障碍，甚则变形等。
2.发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化诱因有关 。某些痹证发生和加重可与饮食不当有关。
3.本病可发生于任何年龄，不同年龄的发病与疾病的类型有一 定的关系。
4.测血沉（ESR）增快，类风湿因子（RF）阳性等。
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历史源流
1、痹证病名首见于 《素问·痹论》， 分行痹、痛痹、着 痹、五体痹、五脏 痹。
2.《金匮要略·中风 历节病篇》创乌头汤 与桂枝芍药知母汤分 别治疗感受寒湿与风 湿的痹病。
3.唐代王焘《外台 秘要》述其症状为 痛如虎咬，昼轻夜 重，称为“白虎 病”。
4、孙思邈 《千金要方》 更创独活寄 生汤治疗本 病。
热Hale Waihona Puke 痹阻气血经脉，滞留于关节筋骨
痹
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2.内因
（1）劳逸不当
素体阴虚
风寒湿 邪侵袭
素体阳虚
（2）体虚久病
风湿热痹
邪闭气滞 留于经络
风寒湿痹
（热痹）
（行痹、痛痹、着痹）
“风寒湿三气杂至，合而为痹也” 痰瘀交阻于骨节
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【病机】 1. 基本病机：风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留 肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛 2.病位：主要在关节、肌肉、经络 3.病理性质： 初期——正虚邪入 中期——邪从热化 后期——邪实正虚
2.辨虚实
痹证初起，风寒湿邪入侵，多以 邪实为主。若渐进发展或反复发 作，多为正虚邪实之证。新病多 实，久病多虚，但临床往往虚实 夹杂，以邪实为主者多见。
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【治疗原则】
重视养血活血，即所谓“治风 先治血，血行风自灭”
久痹正虚者，应重 视扶正，补肝肾、 益气血是常用之法
治疗 原则
治寒宜结合温阳补 火，即所谓“阳气 并则阴凝散”
以肢节痹痛为临床特征者，皆属 “痹证”范畴。
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病因病机
【病因】
1.外因 （1）感受风寒湿邪
贪凉露宿 涉水冒雨 长期水中作业 常汗后淋浴等
滞留于关节筋骨， 风气胜者 气血运行受阻 寒气胜者
湿气胜者
行痹 痛痹 着痹
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（2）感受风湿热邪
久居炎热潮湿之地，感受风湿热邪
或素体阳气盛，复感风寒湿邪化热
风寒湿痹日久不愈，郁而化热
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3. 痰瘀痹阻证 证候：痹证日久，关节肌肉痛剧，痛处固定不移，或骨 节僵硬变形，或关节附近皮色紫黯；或有皮下结节或环 形红斑，或麻木肿胀，或难以屈伸，或筋脉拘紧，或肌 肉萎缩。苔白腻，舌偏紫暗，或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，蠲痹通络。 方药：益肾蠲痹丸或双合汤加减。
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4. 肝肾两虚证 证侯：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软， 或畏寒肢冷，阳痿，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红 ，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。 治法：补益肝肾，舒筋活络。 方药：独活寄生汤加减。
中医内科学
（新世纪第四版） 第十一章 肢体经络病证 第一节 痹 证
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教学大纲
1、了解痹证的一般概念及特征。 2、熟悉痹证的病因病机及其病理转归。 3、掌握痹证的诊断要点，痹证与痿证的鉴别要点。 4、掌握痹证各证型的辨证论治。
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概述
【定义】 痹证是由于肢体筋骨、关节、肌肉等处
发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节屈 伸不利、僵硬、肿大、变形及活动障碍为 主要表现的病证。因其发病多与风、寒、 湿、热之邪相关，故病情呈反复性，病程 有粘滞性、渐进性等特点。
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肝肾同源
肝肾母子相生，精血同源 肾藏精，肝藏血，肾为肝 之母。 肝和肾均内藏相火，相火 源于命门。
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肝主筋，肝藏血
肾主骨，肾藏精
肝
相互滋养 肾
木 相互制约
水
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案例分析
描述： 苏某，女，31岁。3月间顺产一孩，6月14日初诊。 四日前上街遇大雨，当夜无感觉，次日即不能起床，腰部以 下如瘫痪状，两腿疼痛不能移动，只能仰卧，不能翻身。经查， 腰骶关节处外部不红不肿，亦无压痛，脉象两关弦虚，两寸尺 均无力。 问题： 1.中医诊断、分型 2.治则 3.方药
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与痿证鉴别
1、疼痛 痹证以关节疼痛 为主；痿证无疼 痛，以肢体软弱 无力为主。
2、活动障碍 痹证是痛而影 响活动；痿证 是无力运动。
3、肌肉萎缩 痹证由于疼痛或关节 僵直不能活动，日久 废而不用导致肌肉萎 缩；痿证病初即有肌 肉萎缩。
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【辨证要点】
辨证论治
1.辨病因
行痹：关节游走性疼痛。 痛痹：剧痛，遇寒则甚。 着痹：痛处固定，酸痛重着。 热痹：关节红肿热痛。
治湿宜结合健脾益气，即所 谓“脾旺能胜湿，气足无顽 麻”
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【分证论治】
1. 风寒湿痹 （1）行痹 证候：肢体关节疼痛酸楚，游走不定，屈伸不
利，可涉及肢体多个关节；或伴恶风发热。 舌苔薄白或腻，脉浮或浮缓。 治法：祛风通络，散寒除湿。 方药：防风汤加减。
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（2）痛痹
证候：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，得热痛 减，遇寒增剧，日轻夜重，关节屈伸不利，局 部有冷感。舌淡，苔白，脉弦紧。证机概要： 寒邪兼夹风湿，留滞经脉，闭阻气血。治法： 散寒通络，祛风除湿。 治法：散寒通络，祛风除湿。 方药：乌头汤加减。
5、金元时 期，李杲、 朱丹溪又将 此病名为 “痛风”。
6、明代王肯堂 对膝关节肿大者， 称为“鹤膝风”， 手指关节肿大者， 称为“鼓槌风”。
7、叶天士对痹久 不愈，邪入于络， 主张用活血化瘀法 治疗，重用虫类药 剔络搜风。
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【范围】西医相关病证
1 风湿热、风湿性关节炎 2 类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 3 骨质增生性疾病 4 肩周炎、坐骨神经痛
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证机概要
产后体虚，肝肾不足，肢体筋脉失 养，加之气血不足，腠理空疏，外 邪乘虚而入。
治法
补益肝肾，舒筋活络
选方
独活寄生汤加减
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预后
•本病预后与感邪的轻重，患者素体强弱，治疗调摄是 否得当等因素密切相关。 •痹证初起，正气尚未大虚，病邪较浅，采取及时有效 的治疗，多可痊愈。 •若反复发作，或失治、误治等，转为虚实夹杂的尪痹 以及痰浊相结，气虚血亏证，甚至损及脏腑，病情缠 绵难愈，多预后较差。