医院手术分级申请及考评授权表
手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申请表
手术医师定期能力评价与再授权制度及授权申请表各科室：依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，对手术医师资格分级授权实施动态化管理，经院医疗质量管理委员会研究决定，对我院《手术医师定期能力评价与再授权制度》修订如下：一、考核组织医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。
相关科室成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本科室手术医师能力评价与再授权工作。
二、手术医师定期能力评价（一）手术医师能力评价周期为每两年评价一次。
（二）评价标准1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；（2）承担本级别手术时间满两年度；（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量安全管理委员会讨论结果为准）；（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。
3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：（1）达不到操作许可必需条件的；（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。
三、评价程序（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术医师手术级别及手术范围并填写《手术医师定期能力评价与再授权表》，提交医务科审核。
手术分级授权申请记录
手术分级授权申请记录
申请信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 手术类型：
- 手术日期：
- 主刀医生：
- 申请医生：
手术风险评估
请对以下各项进行评估，并标注手术风险等级：
1. 患者年龄和身体状况：
2. 手术类型和难度：
3. 患者的过敏史：
4. 患者的手术史和麻醉史：
5. 患者的合并症和疾病：
6. 手术所需器械和设备：
7. 手术操作的难度和风险：
8. 远期手术并发症的风险：
分级授权意见
请根据手术风险评估的结果，给出相应的分级授权意见：
1. 低风险操作，无需分级授权：
2. 中等风险操作，需要一级授权：
3. 高风险操作，需要二级授权：
4. 极高风险操作，需要三级授权：
申请理由和特殊注意事项
请在此处简要描述申请手术的理由，以及任何需要特别注意的事项。
分级授权申请结果
- 一级授权：
- 二级授权：
- 三级授权：
- 批准日期：
- 批准人：
备注
请在此处添加任何额外的备注信息。
以上所述为手术分级授权申请记录，经申请医生和相关人员确认无误后提交审批。
医师手术分级授权考核表
无瘤原则1分，无癌残留1分，淋巴清扫1分，减少医源性传播1分，冲洗1分。考核手术全过程：无瘤操作原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
注意事项（5分）
手术体位2分、术野暴露2分、器械选择1分等能满足手术要求需要。考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
预期目标（10分）
医师手术分级授权考核表
医师姓名
职称
任职年限
专业
专业年限
手术考核日期
手术名称
申请等级
主任意见
主任签字
考评项目
考评要点
近两年工作量（5分）
主刀例，第一助手 例： 级手术以上 例，以本次本专业参加考核人员平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少3例扣1分。
手术适应症（10分）
诊疗原则正确5分；诊断明确2分；治疗方案充分3分。查入院、首程、上级医师查房记录；诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断，有手术禁忌症的不得分。
总分
考评组组长签字：年 月 日
手术顺利完成5分；解决预期问题5分；手术前后诊断不符、效果不佳酌情扣分，出现重大手术失误或原则性缺陷的不得分。
术后处理（10分）
术后医嘱规范5分，术后记录完整5分。查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷的酌情扣分。
抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分，抗菌素使用、时机、剂量合理3分，抗菌素选择合理2分。查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
手术操作
（20分）
动作规范5分；操作准确5分；技术熟练5分；流程熟悉5分。观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。Hale Waihona Puke 无菌观念（10分）
手术医师分级授权管理档案
手术医师分级授权管理档案科室专业姓名×××人民医院手术医师手术权限人地审核表姓名专业耳鼻喉科技术职称填表日期类别手术名称耳道异物取出术耳前瘘管感染切开引流术鼓膜切开术鼻外伤清创缝合术一类鼻腔异物取出术耳鼻前瘘管切除术鼻骨骨折整合术下鼻甲部分切除术中鼻甲部分切除术鼻前庭囊肿切除术扁桃体脓肿切开引流术咽后脓肿切开引流术鼻甲封闭、激光、微波治疗二类耳腮裂瘘管切除术鼻中隔矫正术鼓膜置管术鼻息肉摘除术气管切开术鼻中隔软骨取骨术上颌窦根治术扁桃体切除术食道异物取出术支撑喉镜下喉部肿物摘除术腺样体刮除术三类部分断耳再植术乳突改良根治术鼻部分缺损修复术筛前动脉结扎术经鼻内镜鼻窦手术喉良性肿瘤切除术喉裂开声带切除术鼓室成形术气管、支气管异物取出术各种鼻窦内窥镜手术四类鼻内脑膜脑膨出颅底修补术喉全切除术喉功能重建术喉次全切除术3/4喉切除术及喉功能重建术鼻咽纤维血管瘤摘除术听神经瘤切除术垂直半喉切除术及喉功能重建术声门上水平喉切除术经鼻内镜眶减压术鼻侧切开术颈淋巴结清扫术听骨链重建术悬雍垂腭咽成形术面神经减压术、移植术、吻合术喉颈段气管狭窄成形术下咽癌切除术上颌骨切除术中耳癌根治术鼻内镜下垂体瘤切除术经鼻内镜各窦腔联合手术窦手术新开展的手术科室意见:医务部意见:院医疗技术临床应用管理办公室意见:手术医师手术权限人地审核表姓名专业心胸外科技术职称填表日期类别手术名称纵隔气肿切开减压术胸腔闭式引流术胸壁伤口清创缝合术肋骨、胸骨骨折一类的牵引及外固定胸壁软组织良性瘤切除术胸壁结核灶清除术胸壁外伤扩创术二类膈肌修补术心包开窗引流术肺大泡切除修补术胸膜粘连松解术胸膜活检术脓胸冲洗引流清除术食管憩室切除术肺楔形切除术食管平滑肌瘤切除术肋骨骨折内固定术三类纵隔肿物切除术肺癌根治术全肺及肺叶切除术食管癌根治术胸腺瘤切除术心脏大血管造影诊断脓胸大网膜填充术开胸探查术肺楔形切除术内置物固定胸廓成形术除四类以外的纵隔手术除四类以外的胸腔探查术心包囊肿切除术胸腔镜辅助其他胸内手术胸膜切除术胸廓成形术肺支气管破裂修补术。
林西县医院手术分级授权情况表
35
二度以下会阴裂伤缝合术
丁类
36
会阴侧切缝合术
丁类
37
宫颈炎 的各种物理治疗
丁类
38
输卵管通液检查术
丁类
39
诊断性刮宫术
丁类
40
巴氏腺囊肿切开术
丁类
林西县医院手术分级授权情况表
科别
序号
手术名称
手术级别
授予权限人员
眼科
1
青光眼小梁切除联合白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术
甲类
2
新开展的手术及科研手术
丁类
27
植皮术
丁类
28
筋膜间隙综合症切开减压术
丁类
29
截指（趾）术
丁类
林西县医院手术分级授权情况表
科别
序号
手术名称
手术级别
授予权限人员
耳鼻喉科
1
喉部分切除术
甲类
2
喉切除术及发音重建术
甲类
3
喉及气管狭窄成形术
甲类
4
耳廓成形术
乙类
5
鼓室成型术（Ⅱ~Ⅴ型）
乙类
6
鼻咽部闭锁及鼾症手术
乙类
7
喉气管成形术
乙类
8
甲类
3
眼睑成形术
乙类
4
白内障小切口(或超乳)、折叠式人工晶体植入术
乙类
5
眼眶肿瘤摘除术
乙类
6
眼球摘除+义眼植入术
乙类
7
泪管断裂吻合术
乙类
8
白内障囊外摘除，人工晶体植入术
丙类
9
先天性白内障，外伤性白内障手术
丙类
10
手术权限申请表及手术资质授权书
术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。
医院手术分级申请及考评授权表
河北工程大学隶属医院手术医师能力按期考评表科室核查年度 2015 年上半年（）医师姓名专业职称现任职称年限专业年限核查日期注：从事与执业证书同样范围的专业年限现手术级别核查方式：手术计量统计一助的病例进行核查）核查手术病历号：手术名称：诊断原则正确 2 分手术适应手术适应症明确 2 分证（ 5 分）术前诊断圆满 1 分术前讨论，风险评估及预防举措充足 3 分风险评估风险评估表填写圆满 2 分（ 5 分）术前准备手术表记 1 分术前检查圆满 2 分（ 5 分）手术知情同意书署名实时规范 2 分动作规范分手术操作操作正确分（ 10 分）技术娴熟分流程熟习分无菌见解洗手程序正确 3 分（无瘤观手术消毒完好、铺单正确 4 分念）若为肿瘤切除手术，能否做到无瘤操（ 10 分）作 3 分手术级别：查住院记录、首程、上司医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊断计划不全面、临床思路不可以熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。
查术前小结和讨论：出缺点酌情扣分，无讨论建议、风险预防举措缺主要项或术前小结缺项、缺署名的不得分。
出缺点（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺署名不得分。
观看手术全过程：出缺点酌情扣分，有基本源则错误、因错误操作致使严重影响手术的不得分。
核查手术全过程：出缺点酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作出缺点且不接受建议、消毒范围不够的不得分；无瘤见解酌情扣分。
+现场核查（科室质量与安全管理委员会抽取一台该医师作为主刀或麻醉开始前核查 1 分手术开始前核查 1 分安全核查1 分核查手术全过程核查状况，出缺出手术室前核查陷酌情扣分。
（ 5 分）出手术室前达成安全核查表署名 1 分核查项目能否圆满 1 分手术体位 2 分注意事项术野裸露 2 分（ 5 分）术中与主刀或一助的配合状况 1 分术后办理手术记录圆满 5 分（10 分）抗菌素使抗菌素使用时机、剂量合理 3 分用（ 5 分，核查手术全过程：注意力分别、工作态度不谨慎、流程思路不清楚的酌情扣分。
手术分级权限申请
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
医师手术权限申请
科室：皮肤科
姓名
曾华性别女ຫໍສະໝຸດ 出生年月1978.7
健康状况
健康
现任职称及取得时间
主治医师
2008.5
最高学历及取得时间
2005.9研究生班
工作年限
12年
医师
级别
现开展的技术/手术级别
申请授权的
技术/手术级别
上一年度独立完成
现开展技术/手术级别例
上一年度参与完成
申请授权的技术/手术级别例
个
人
自
评
自我业务能力评价：熟练掌握皮肤病理活检及浅表肿物切除术
签名：曾华2013年11月9日
科
室
考
评
小
组
意
见
上一年度发生：技术并发症例（%）；非计划再次手术例（%）；
手术死亡例（%）；责任技术差错次；
理论考核：合格□不合格□技能考核：合格□不合格□
医疗事故/过错：有□无□医疗纠纷：有□无□医德医风投诉：有□无□
业务能力考评意见：
建议授权手术/技术的级别：级（全部□大部份□部份□个别□）
科主任签名：年月日
医
务
部
意
见
审核意见：
签名：年月日
医疗
质量
与安
全委
员会
意见
授权意见：
签名：年月日
备注
(最新)2023年手术医师资格分级授权申请及评估考核表
科主任签字： 年月日
医务科（盖章）： 年月日 医疗技术临床应用管理委员会意见： 同意（□ 是 □ 否）
医疗技术临床应用管理委员会（盖章）： 年月日
注：本表一式两份，一份医务科备案，一份科室留存。
-2-
江阳市人民医院 2023 年手术医师资格分级授权申请及评估考核表
科室
姓名
性别
出生年月
最高学历
职称及受聘 时间
获现职称后从事 临床工作时间
医师资格证号
医师执业 证号
执业范围
执业范围
申请授权项目： 手术 □ 腔镜和内镜 □ 介入□
申请授权等级：一级□ 申请授权等级：一级□ 申请授权等级：一级□
二级□ 二级□ 二级□
三级□ 三级□ 三级□
如申请三、四级手术权限，请在下方表格中填写具体的手术名称
三级
四级□ 四级□ 四级□
序号
手术名称
序号
手术名称
年月
-1-
四级
序号
手术名称
序号
手术名称
5 年内有无医疗责任事故
3 年内有无因手术操作 导致的医疗纠纷及次数
科室手术分级管理工作小组考核评定意见：(申请人所填项目是否属实、能力评价及意见) 申请人所填项目是否属实（□ 是 □ 否） 从手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等几个方面进行考评（□ 合格 □ 不 合格） 同意（□ 是 □ 否） 对其授权（□一级 □二级）手术权限 及 （三级手术权限中的所申请手术名称 四级手术权限中的所 申请手术名称 ）权限
手术权限申请审批表及手术资质授权书
手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任
同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。
手术医生分级授权一览表终稿
手术医生分级授权一览表终稿
以上是手术医生分级授权一览表的最终版本。
根据手术级别的不同，手术医生将被授予相应的权限。
一级手术医生具有最高级别的授权，可以执行任何手术。
二级手术医生可以执行较为复杂的手术，但需要在一级医生的监督下进行。
三级手术医生可以执行中等程度的手术，同样需要一级医生的监督。
四级手术医生具有最低的手术级别，只能执行简单的手术，且需要在二级或三级医生的指导下进行。
该授权一览表可以用于对手术医生进行分级管理，确保手术操作的安全与高效。
在实际应用中，可以根据具体医院的需求和实际情况对手术级别和授权权限进行调整。
同时，建议医院设立专门的委员会来审核和调整手术医生的分级授权，以确保手术操作的规范和质量。
请注意，该一览表只作为参考，具体的手术授权还应结合医生
的资质和经验进行综合评估。
不同医生的技能和能力存在差异，应
根据实际情况灵活调整授权级别，以保证患者的安全和手术的成功。
以上是手术医生分级授权一览表终稿的内容。
希望能对医院的
手术管理提供一定的帮助和参考。
手术权限申请表及手术资质授权书
术者权限申报表
手术医师手术权限申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
3.开展新手术职称必须为主任医师。
手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;。
医院手术分级申请及考评授权表(网摘)
年月日
风险评估及预防措施充分5分
术前准备
（5分）
医嘱规范2分
有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺签字不得分。
检查结果完整1分
知情同意书及审核签字规范2分
手术操作
（20分）
动作规范5分
观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。
操作准确5分
技术熟练5分
流程熟悉5分
无菌观念
（10分）
洗手程序正确5分
考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分。
手术消毒彻底5分
安全核查
（5分）
麻醉开始前核查1分
考核手术全过程核查情况，有缺陷酌情扣分。
手术开始前核查1分
出手术室前核查1分
出手术室前完成安全核查表签字1分
术后医嘱规范5分
查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
手术记录完整5分
抗菌素使用（10分）
严格掌握抗菌素应用原则5分
查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用、时机、剂量合理3分
抗菌素选择合理2分
非划再次手术
近两年发生（）例
每例扣10分
医疗事故
近两年发生（）例
每例扣20分
总分
河北工程大学附属医院手术分级定期考评表
科室考核年度
医师姓名
职称
任职年限
专业
专业年限
手术考核日期
手术类别
（见手术目录明细）
申请等级
主任意见
主任签字
考评项目
考评要点
医师手术分级授权考核表
考评组组长或科主任签字： 年 月 日
说明：满分100分，考核分数大于90分可授权该手术，小于90分不授予，1年后再次进行考核授权。
备注：科主任或组长平均住院日以“科室”或“组”为考核标准。
医师手术授权考核表
医师姓名
职称
任职年限
专业
专业年限
手术考核日期
手术名称
申请等级
主任意见
主任签字
考评项目考评要点进来自情况近一年是否有进修：□是，□否
近一年
手术量
是否能独立完成手术：□是，□否，主刀（ ）例，助手（ ）例
手术适
应症
手术适应症掌握：□是，□否
手术操作
手术操作是否规范：□是，□否
上级医师手术现场考核
□是，□否
手术医师管床平均住院日
科室平均住院日天 ， （ 医院标准平均住院日＜7天），大于科室平均住院日扣5分
非计划再次手术
一年发生（ ）例，每例扣10分
并发症
一年发生（ ）例，每例扣5分（围手术期管理不到位）
医疗纠纷、投诉
一年发生纠纷、投诉（ ）例，每例扣5分；纠纷、投诉通过内审或司法鉴定：□科室或手术医生占全部责任扣40分，□主要责任扣20分，□次要责任扣10分（纠纷、投诉与手术相关）
xx手术医师分级授权及能力考核表
分级授权和能力考核表
科室： 日期：
姓名：
工号：
性别：
出生年月：
专业技术职称
取得时间：
聘任时间：
现有手术权限
拟申请手术权限
完成现有级别手术例数（指最高级别手术病案号，不少于20例）
拟申请手术及在上级医师指导下完成每种手术例数（病案号，不少于10例）
手术名称
手术代码
手术级别
病案号
科主任签字
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
是否同意再授权同级别手术
是否同意本手术级别代表性手术例数、相应理论与技能考核、有无发生重大医疗差错等）
申请人签名：
日期：
科室考评小组意见（包括业务能力是否达到申请上-级手术水平，医德医风，对本级别及申请上一级别手术病例审核情况）：
科主任签名： 年 月 日
医疗技术临床应用管理委员会及医务处意见：
盖章： 年 月 日
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（5分）
手术标识1分
有缺陷（如结果未回等）酌情扣分，检查缺主要项、同意书缺签字不得分。
术前检查完整2分
手术知情同意书签字及时规范2分
手术操作
（10分）
动作规范分
观看手术全过程：有缺陷酌情扣分，有基本原则错误、因错误操作导致严重影响手术的不得分。
操作准确分
技术熟练分
流用时机、剂量合理3分
查病历、医嘱：原则性错误不得分，有缺陷酌情扣分。
抗菌素种类选择合理2分
非计划再次手术
半年发生 （ ） 例
每例扣10分
医疗事故
半年发生 （ ） 例
每例扣20分
并发症
半年发生并发症（ ）例
每例扣5分
总分
科室质量与安全管理委员意见： （合格□不合格□）
主任意见
主任签字: 年 月 日
（10分）
洗手程序正确3分
考核手术全过程：有缺陷酌情扣分，无菌操作原则性错误、洗手消毒时动作有缺陷且不接受意见、消毒范围不够的不得分；无瘤观念酌情扣分。
手术消毒彻底、铺单正确4分
若为肿瘤切除手术，能否做到无瘤操作3分
安全核查
（5分）
麻醉开始前核查1分
考核手术全过程核查情况，有缺陷酌情扣分。
手术开始前核查1分
手术适应证（5分）
诊疗原则正确2分
查入院记录、首程、上级医师查房记录：诊断含混或遗漏、诊疗计划不全面、临床思路不成熟的酌情扣分，漏主要诊断、有手术禁忌证的不得分。
手术适应症明确2分
术前诊断完整1分
术前讨论，风险评估
（5分）
风险评估及预防措施充分3分
风险评估表填写完整2分
查术前小结和讨论：有缺陷酌情扣分，无讨论意见、风险预防措施缺主要项或术前小结缺项、缺签字的不得分。
考评项目
考评要点
扣分标准
扣分
半年工作量（40分）
一级手术主刀（ ）例，一助（ ）例
以本专业同一职称参加考核人员近半年平均手术量为标准进行统计，达到不扣分，少1例扣2分。（主任及副主任医师仅计算三、四级手术量。）
二级手术主刀（ ）例，一助（ ）例
三级手术主刀（ ）例，一助（ ）例
四级手术主刀（ ）例，一助（ ）例
河北工程大学附属医院手术医师能力定期考评表
科室考核年度2015年上半年（）
医师姓名
专业
职称
现任职称年限
专业年限
注：从事与执业证书相同范围的专业年限
考核日期
现手术级别
考核方式：手术计量统计+现场考核（科室质量与安全管理委员会抽取一台该医师作为主刀或一助的病例进行考核）
考核手术病历号： 手术名称： 手术级别：
合计
手术量总计（主刀+一助）：（ ）例
手术量考核
出手术室前核查1分
出手术室前完成安全核查表签字1分
核查项目是否完整1分
注意事项
（5分）
手术体位2分
考核手术全过程：注意力分散、工作态度不严谨、流程思路不清晰的酌情扣分。
术野暴露2分
术中与主刀或一助的配合情况1分
术后处理
（10分）
手术记录完整5分
查病历：缺主要项不得分，记录有缺陷酌情扣分。
抗菌素使用（5分，未使用抗生素此项可不扣分）