阳明病篇详解

烦躁
误汗 心愦愦 伤津胃燥，邪热上扰。
谵语
怵惕
温针
以热助热，热扰神明。
烦躁不得眠
心中懊憹——热扰胸膈
误下
治法：清宣郁热
舌上生苔——热郁于里
2、白虎汤证 【原文】
伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒① ， 白虎汤主之。（176）
【词解】 ①表有热,里有寒：此处当作表里俱热解释为是。
【提要】论阳明病表里俱热的证治。
【原文】
伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹
微满者，茵陈蒿汤主之。（260） 【提要】
补述湿热发黄的证治。
【释义】
身黄如橘子色 ——湿热郁蒸
伤寒七八日 小便不利 ——三焦水道不利
腹微满 ——湿热内郁，腑气壅滞 治法：清热利湿退黄——茵陈蒿汤主之。
2、栀子柏皮汤证
【原文】
伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261） 【提要】
【释义】
浮 ——热盛于表
脉
表里俱热，气血浮盛。
滑 ——热炽于里
其证当有身大热、汗大出、不恶寒、反恶 热、心烦、口渴、脉洪大等证。
身大热 ——里热蒸达于外。
汗大出 ——热蒸津泄。
不恶寒、反恶热 ——外无表邪，里热炽盛。 主证 心烦 ——热扰神明。
口渴 ——热盛伤津。
脉洪大 ——正盛邪实，热蒸气腾。
病机：无形邪热炽盛，充斥表里。
三、阳明病分类：
热证——有热无积之无形邪热。
本证
（白虎汤证、白虎加参汤证等。）
实证——有热有积之有形实邪。
（三承气汤证等。）
兼变证：发黄证、血热证等。
四、阳明病治法：
热证——清其里热（“热者清之”）
实证——攻泻里实（“留者攻之”）
兼变证随证施治。
第一节 阳明病提要 第二节 阳明病本证 第三节 阳明病变证 第三节 阳明病辨证
2、润导法
【原文】 跌阳脉①浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，
浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 （247）
【词解】 ①跌阳脉：足背动脉，属足阳明胃经，能候脾
胃之气。
【提要】 脾约证的证治。
【释义】
主证： 跌阳脉
小便数， 浮——胃气强（胃中有热）
大肠燥， 涩——脾阴虚（胃热灼津） 大便则硬。

不能发黄。
2.阳明湿热发黄的证治：
但头汗出，身无汗
齐颈而还
பைடு நூலகம்
热郁于里而熏蒸于上。
主证： 小便不利 ——湿不得下泄。
渴引水浆 ——热盛津伤。
身必发黄 ——湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢。
病机：湿热郁蒸，里气壅滞。
【治法】 清热利湿退黄。 【方药】 茵陈蒿汤： 茵陈蒿六两 ——清热利湿，疏利肝胆。 栀子十四枚 ——清泄三焦而通利水道。 大黄二两 ——导热下行。
(烦躁、心中懊憹) 手足漐漐汗出 ——热迫津泄。
反不能食 ——实邪阻滞，腑气不通。
喘冒不能卧 ——燥屎内阻，浊气上攻。
脉沉迟 ——邪热壅阻，脉道不利。
病机：燥实内阻，腑气壅滞。 【治法】 攻下实热，荡涤燥结。 【方药】 大承气汤： 枳实五枚 ——行 气 消 痞 厚朴半斤 ——宽 中 除 满 芒硝三合 ——软 坚 润 燥 大黄四两 ——泻 热 荡 实
从内达外之象。 【提要】 阳明里实，燥热初结的证治。
【释义】 主证： 蒸蒸发热 ——里热炽盛，蒸达于外。 （汗出） ——热蒸津泄。 心烦（谵语） ——浊热上扰神明。 腹胀满 ——邪结气滞。 (大便燥结) ——里实已成。 病机：胃肠燥热初结。
【治法】 泻热和胃，软坚润燥。
【方药】 调胃承气汤 大黄四两 ——荡涤实热。 芒硝半升 ——软坚润燥。 甘草二两 ——缓急和中。
【方药】小承气汤 大黄四两 ——泻热荡实。 厚朴二两 ——行气除满。 枳实三枚 ——理气消痞。 注： 方后注: 若更衣者，勿服之 213条 : 一服谵语止者,更莫复服 防过剂伤正。
（3）大承气汤证 【原文】
阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中 必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大气汤 下之。（215）
太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便 因硬者，与小承气汤和之愈。（250）
【提要】阳明腑实轻证的证治。
【释义】
主证：
腹满便硬 ——燥实内结，气机阻滞。
微烦 谵语
燥热上扰心神。
潮热 ——正气乘阳明气旺之时与邪剧争。 脉 滑 ——主里有热。
疾 ——里实未甚。 病机：肠腑燥实，证势较轻。
【治法】泻热通便，破滞除满。
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热， 喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。（242）
腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 （255）
伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十 余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者， 发则不识人，循衣摸床②，惕而不安③ ，微喘直视，脉 弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。 若一服利，则止后服。（212）
第三节 阳明病兼变证
一、发黄证
㈠ 阳黄 【原文】
阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发 黄。(199)
【提要】 论湿热发黄的成因与先兆。
【释义】
阳明病
无汗——热不得外越 小便不利——湿不得下泄
湿热郁蒸
湿热郁蒸
心中懊憹——湿热上扰心神 身必发黄——湿热熏蒸肝胆
湿热——病因 无汗、小便不利——病理机转 心中懊憹——发黄先兆 身黄——后果
1.茵陈蒿汤证 【原文】
阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也。 但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆② 者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。(236)
【词解】 ① 热越：即热邪向外发泄。
② 水浆：泛指饮料。
【提要】 论湿热郁蒸于里而致发黄的证治。 【释义】 本条文讨论两个问题： 1.热越不能发黄： 阳明病，发热汗出 ——此为热越（热随汗泄）
二、阳明病脉证 【原文】
问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出， 不恶寒，反恶热也。（182）
【提要】 论阳明病外证。 【释义】 身 热 ——里热蒸达于外。 汗自出 ——热盛迫津外泄。 不恶寒 ——邪不在表。 反恶热 ——里热炽盛。
【原文】
伤寒三日，阳明脉大。（186） 【提要】
论阳明病主脉。 【释义】 脉大之理：
生理：阳明经为多
气多血之经 病理：阳明病为表
里俱热之候
邪至阳明， 正盛邪实， 气血涌盛。
第二节 阳明病本证
一、阳明热证
1、栀子豉汤证 【原文】
阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热 汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①反 谵语。若加温针，必怵惕②烦躁不得眠。 若下之，则 胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉 汤主之。（221）
口舌干燥
心烦 ——热扰心神。
时时恶风 背微恶寒
汗多肌疏；热盛阳郁。
脉洪大 ——热蒸气腾，气血涌盛。
病机：阳明热盛，气津两伤。
【治法】 清解里热，益气生津。
【方药】 白虎加人参汤： 白虎汤 ——清解里热。 人参三两 ——益气生津。
4、猪苓汤证 【原文】
若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤 主之。（223）
【治法】
辛寒清热。
【方药】
白虎汤
石膏一斤 ——辛寒清热。
知母六两 ——清热润燥。
甘草二两 粳米六合
益气调中，防寒凉伤胃。
【原文】
三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁①面垢②， 谵语③遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆 冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
【词解】
①口不仁：言语不利，食不知味。
②面垢：面部如蒙油垢。
③谵语：《金匮玉函经》“谵语”下有“甚”字。 【提要】论三阳合病，邪热偏重阳明的证治及禁例。
【释义】
主证： 腹满——热壅气滞。
身重
热盛伤津耗气，经气壅滞。
难以转侧
三阳合病 口不仁——胃热灼津耗气。
面垢 ——热蒸汗浊。
谵语 ——邪热上扰神明。
遗尿 ——热盛神昏，膀胱失约。
自汗出——热迫津泄。
论湿热发黄以热为主的证治。
【释义】
身黄（如橘子色）
主证：
湿热郁蒸
发热
（本证是湿热郁蒸，而热势较重，故还当见心 烦懊憹、口渴、小便不利、舌红苔黄等证。）
病机：湿热郁蒸，热重于湿。 【治法】 清泄湿热以退黄。 【方药】 栀子柏皮汤： 栀子十五个 ——清泄三焦实火。 黄柏二两 ——清热燥湿。 甘草一两 ——甘缓和中，防苦寒伤胃。 （临床应用时常加茵陈以增强疗效。）
二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐 汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。 （220）
阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎 者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。 若有燥屎者，宜大承气汤。（238）
病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有 时者，此有燥屎，故使不大便也。（239）
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者， 此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承 气汤。（241）
【词解】 ①喘冒：气喘而头昏目眩。 ②循衣摸床：患者意识障碍时所出现的不自主的沿衣
被床帐反复摸弄的动作，也叫捻衣摸 床，多见于热病后期或其它危重证。 ③惕而不安：心中惶恐悸动不安。
【提要】 阳明腑实重证的证治。
【释义】
主证：
大便秘结 腹满硬痛
燥实内结，腑气不通。
潮热 ——邪实于里，正邪相争 。
谵语 燥热上扰。
【提要】 承221条论阳明热证误下后阴伤水热互结的证 治。
【释义】 主证： 脉浮发热——阳明里热，蒸达于外。 渴欲饮水——①热邪伤津。
②水热互结，气不布津。 小便不利——水气停蓄，气化不利。
（亦有阴伤的因素） 病机：热盛阴伤，水热互结。
【治法】
清热利水滋阴。
【方药】 猪苓汤 猪苓一两 茯苓一两 淡渗利水 泽泻一两 滑石一两 —— 清热利水 阿胶一两 —— 滋阴润燥
第二章 辨阳明病脉证并治
概说
一、定义： 阳明病是外感病发展过程中，邪热炽 盛的极期阶段。以胃家实为主要病理机转， 其性质为里、热、实证。
二、阳明病的形成： 阳明的成因主要有三方面： １、太阳、少阳失治或误治，伤津化燥转属阳明。 ２、本经自感：里热素盛，感邪后易于入里化热
化燥。 ３、阴病转出：以太阴转出阳明者居多。
（2）小承气汤证 【原文】
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便 必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者， 更莫复服。（213）
阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤 主之。因与承气汤一升，腹中转气者 ，更服一升， 若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩 者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）
大便硬——胃强脾弱，脾之功能被胃热所约束，
不能为胃行其津液。
小便数——脾约不能使水津四布，但下输于膀胱。
病机：胃中有热，脾之阴亏，脾之功能被胃热所
约束，不能为胃行其津液。
【治法】
润肠通便。 【方药】麻子仁丸 大黄一斤 厚朴一尺 泻热行气通便。 枳实半斤 麻子仁二升——润肠通便。 芍药半斤 ——敛阴益脾。 杏仁一升 ——降气润肠。
利水而不伤阴， 滋阴而不敛邪。
二、阳明实证
1、承气汤证 （1）调胃承气汤证 【原文】
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承 气汤。（207）
太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者， 属胃也，调胃承气汤主之。（248）
伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249）
【提要】 阳明里实，燥热初结的证治。
【词解】 ①蒸蒸发热：形容发热如热气蒸腾，
第一节 阳明病提要
一、阳明病提纲 【原文】 阳明之为病，胃家实是也。（180）
【提要】 阳明病提纲。
【释义】 胃家 ——泛指胃肠而言，不单纯指胃腑。 实—— 邪气盛之意。
《内经》:“邪气盛则实。”
“胃家实”即指胃肠之邪亢盛。此“实”既 包括了食物积滞之实（实证），也包括了邪 热壅盛之实（热证）。
病机：里热炽盛，充斥上下内外。
【治法】清解里热——白虎汤
误治变证：
误汗则谵语甚——津更伤，热愈炽。
额上生汗
误下
阴竭于下，阳无所附而上越。
手足逆冷 （一说：邪陷阳郁。）
3、白虎加人参汤证 【原文】 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解， 脉洪大者，白虎加人参汤主之。（26）
伤寒若吐若下后，七八日不解， 热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴， 舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加 人参汤主之。（168）
【词解】 ①愦愦：形容心中烦乱不安。 ②怵惕：恐惧的样子。 【提要】 论阳明热证误治后的各种变证及下后热扰 胸膈的证治。
【释义】 1、原有脉证：
脉浮紧——邪热亢盛。 咽燥口苦——里热上攻，灼伤津液。 阳明病 腹满而喘——热壅气逆。 发热汗出
邪热炽盛，蒸达于外。 不恶寒反恶热 身重——热壅气滞。
2、误治变证及热扰胸膈的证治
伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。（169）
伤寒脉浮，发热无汗，其表不解， 不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎 加人 参汤主之。（170）
若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤 主之。（222）
【提要】
里热炽盛，津气两伤的证治。
主证
大汗出 ——热迫津泄。 大渴
欲饮水数升 热盛伤津。