阳明病篇

第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 胃家 与胃互为表里的脾 依据 •经曰：“小肠大肠皆属于胃” •215 “胃中有燥屎五六枚” •217 “以燥屎在胃中”
• 正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃气强弱反映正气强弱） • 阳明病病性—里实热证（生理：阳明化生 实 气血、津液、阳气一经，病理：阳明多从 燥化，因阳明以燥气为本） • 邪气盛实（经曰：邪气盛则实） • 胃肠虚实交替失常
鉴别：
本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证
心烦
本方证 虚烦证(76条栀豉证)
小承气汤
原文213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 若一服谵语止者，更莫复服。 原文214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者， 小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气 者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可更与承气汤也。 原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩， 小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈 提要：实热内结不甚（轻证）
施治：白虎汤主之 应用：
仲景本身运用
阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证
原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。 原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。
辨阳明病脉证并治
广州中医药大学 伤寒论教研室 贾晓林
概论
一、阳明生理功能 阳明之气：胃、大、小肠、脾及其手足经脉 共同配合相互协调而产生大量阳气与津液， 正常情况下二者保持相对平行
阳明内涵：小肠属于阳明，据《内经》“小肠大
肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃
方义：
石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧， 口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 。 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证
分析：
影响胃肠气机壅滞不通—腹满推之可不大便 胃 迫津外出—汗自出 热 伤津耗气—身重 炽 伤津耗气面部经脉失养—口不仁面垢 盛 上扰心神—谵语 膀胱失约—遗尿 治禁： 无表证 忌汗 误汗—谵语 胃热亢盛 阴竭于下—额上生汗 误下 忌下 胃热虽盛 中阳受伤—手足厥冷 但腑实未成 阳浮于上
热邪轻
饥不能食 热邪重 头汗出
思考：太阳病第76条仅以“心中懊憹”，而本条文 中“心中懊憹”与“舌上胎者”俱 在？
原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒， 白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮—胃热炽盛从内向外透—与表有 热互应，壮热大汗出意在其中 脉滑—胃热炽盛于里，与里有热互应 大烦渴脉洪大则意在其中 治法：辛寒重剂直清阳明胃热—白虎汤
无所 阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。 复传 正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当， 传变少，预后良好。
原文186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析： 脉大 阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实
第二节、阳明病本证
原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而 喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗 则燥 ，心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕， 烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动 膈，心中懊憹，，舌上胎者，栀子汤证主之。 原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温， 不结胸，心中懊忄农 ，饥不能食，但头汗出 者，栀子汤证主之。
（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实 即“实而满”。）
胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后
致津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内 外（热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。 启发 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、 茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定 “胃家实”这一提纲证。
脉证
汗出濈濈然者 大便难 不更衣
三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明外证云何？答曰：身热， 汗自出，不恶寒，反恶热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析：
是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同 外证 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义
提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见
证候及误治变证 分析： 咽燥口苦发热汗 风寒直犯阳明 胃肠实热虽去但无 出不恶寒反恶热 阳明里热之征 形热邪郁于胸膈 腹满而喘、谵语 心中懊憹 、脉浮紧 误温针及下之太早 舌上胎者 清宣郁热 栀豉汤
鉴别：
同
异
太阳栀豉汤证 阳阳栀豉汤证
来路不同 病机则一 热扰胸膈
四、治则： 清下两法 清宣郁热—栀豉汤 清法 辛寒重剂—白虎 清热利湿退黄—茵陈蒿汤 下法—攻下实热燥结—三承气汤 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运 用得当，药到病除预后良好，传变少故云 “万物所归，无所复传”高度概括了其预后 但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即 阳明三急下局面。
脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾
主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐 下亦有发汗不彻等来路
二、阳明实证 原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与 调胃承气汤。 原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者， 属胃也，调胃承气汤主之。 提要：胃燥热结的证治
分析：
心烦—胃燥热结浊热上扰
指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结 之法 经吐下法后心烦示虚烦 不吐不下 指欲吐—热邪迫胃 指不吐—热结于胃 蒸蒸发热—喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾， 肌肤热而润湿，属胃热亢盛，胃热外透所致， 这些应与太阳中风作一鉴别。两者皆有发热汗 出，故有无恶寒为其鉴别要点。 腹胀满—热结于肠，胃肠气机不通，推之与 大便秘结俱见
【提要】二阳并病转属阳明腑实的证治。
二阳并病转属阳明腑实的证治
病因病机：二阳并病，表证已罢，热入 阳明，燥实内阻，腑气不 通。（痞满燥实俱 甚） 二阳并病——表证已罢，转入阳明 但发潮热——阳明里热结实。 手足漐漐汗出——里热蒸腾，迫津外泄 大便难——燥实内阻，腑气不通 谵语——浊热上扰心神 治法：攻下实热，荡涤燥结。 方药：大承气汤。
大承气汤方解 大黄——苦寒，泻热去实，推陈致新
芒硝——咸寒，润燥软坚，通利大便
厚朴——苦辛温，行气除满
枳实——苦微寒，破气消痞
煎服法：
⑴先煎厚朴、枳实，去滓后再入大黄，最后纳
芒硝（临床多用冲服）。 ⑵其意在取后下者气锐而先行。 ⑶大便通利后，则停后服，以免过服伤正。

大黄后下
调胃承气汤方 甘草二兩，炙 芒消半升 大黃四兩，清酒洗 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內芒硝，更上微火一二 沸，溫頓服之，以調胃氣。 小承氣湯方 大黃四兩，酒洗 厚朴二兩，炙，去皮 枳實三枚，大者，炙 以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。
分析：
浊热上扰—谵语 阳明汗出过多 实热内结 腑气不通—大便必硬 津液外泄 （“胃中燥”） 但不甚—脉来滑疾 轻下实热—小承气汤
方义：
枳三枚朴二两—理气消痞 大黄—清热去实
大承气汤
第二节 阳明病本证
3.大承气汤证
【原文】二陽倂病，太陽證罷，但發潮熟， 手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則 愈，宜大承氣湯。（220）
原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析： 生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 万物所归 病理：胃肠素盛，不论初感／他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实。
鉴别：
阳明病 发热 ： 壮热／蒸蒸发热热从 内蒸，扪之愈久则热 感越甚大汗出必伴烦 渴 汗出： 甚则时时恶风，背微 恶寒 腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便 脉象： 洪大有力来去皆盛
太阳中风 翕翕发热，热在体表 初触则热感，久扪之 则热感潮衰
汗出不多，多伴恶风 寒
口中和 无腹征 浮缓
原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢， 即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 风寒直犯阳明—阳明表证 不发热而恶寒者 特征： 一日恶寒自罢—表证己解 汗出恶热—阳明表证化热入 里因阳明以燥气为本及阳明多气多血一经。