阳明病篇(七版)

脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾 主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
二、阳明病病因病机 原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明， 有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难 者，此名阳明也。
提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证 分析： 咽燥口苦发热汗 风寒直犯阳明 胃肠实热虽去但无 出不恶寒反恶热 阳明里热之征 形热邪郁于胸膈 腹满而喘、谵语 心中懊憹 、脉浮紧 误温针及下之太早 舌上胎者 清宣郁热 栀豉汤
鉴别：
同
异 饥不能食 热邪重 头汗出
太阳栀豉汤证 来路不同 病机则一 阳阳栀豉汤证 热扰胸膈
原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路
阳明病辨证论治
广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授
概论
一、阳明生理功能 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同 配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常 情况下二者保持相对平行
阳明内涵：小肠属于阳明，据《内经》“小肠大 肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃
鉴别： 本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证 本方证 心烦 虚烦证(76条栀豉证)
原文213：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。 若一服谵语止者，更莫复服。 原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩， 小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈。 原文214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者， 小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气 者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明 日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治， 不可更与承气汤也。 提要：实热内结不甚（轻证）
提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水 热互结下焦证治 分析：脉浮—言里热盛非表脉 发热 阳明胃热炽盛之征 喝欲饮水 小便不利—水停下焦 治法：育阴清热利水—猪苓汤 方义：茯苓猪苓泽泻—利水 滑石—清热利水 对阴伤有热者尤宜 阿胶—育阴
鉴别： 猪苓汤证 五苓散证 221 阐明阳明三清法来路、机理、表现、 222 条 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。 223
二、阳明实证 原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与 调胃承气汤。 原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者， 属胃也，调胃承气汤主之。 提要：胃燥热结的证治
分析： 心烦—胃燥热结浊热上扰 指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结 之法 经吐下法后心烦示虚烦 不吐不下 指欲吐—热邪迫胃 指不吐—热结于胃 蒸蒸发热—喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾， 肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别 太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出 腹胀满—热结于肠，胃肠气机不通，推之与 大便秘结俱见
分析： 潮热—津伤热伏，热结已甚 汗出—热迫津出 手足戢戢汗出—津液耗竭仅从其主的四肢而出 不恶寒—表解 身重—热盛津伤筋肉失养 短气喘促—实热内结肺气不利 绕脐痛腹满不大便—实热内结腑气不通 脉迟—实热结于肠气血运行受阻
四、治则： 清下两法 清宣郁热—栀豉汤 清法 辛寒重剂—白虎 清热利湿退黄—茵陈蒿汤 下法—攻下实热燥结—三承气汤 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运 用得当，药到病除预后良好，传变少故云 “万物所归，无所复传”高度概括了其预后 但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即 阳明三急下局面。
原文217：汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为 风也。须下者，过经乃可下之。下之若早， 语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大 承气汤。 原文220：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手 足濈然汗出，大便难而谵语者，下之则愈， 宜大承气汤。语者，以有燥屎在胃中，此为 风也。须下者，过经乃可下之。下之若早， 语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大 承气汤。 提要：实热内结重证证治
原文176：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒， 白虎汤主之。 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治 分析： 脉浮—胃热炽盛从内向外透—与表有热互 应，壮热大汗出意在其中 脉滑—胃热炽盛于里，与里有热互应大烦 渴脉洪大则意在其中 治法：辛寒重剂直清阳明胃热—白虎汤
方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧， 口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语 。 下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎汤主之。 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证
提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证 分析： 大烦 胃热炽盛 白虎汤 太阳病 大渴 误治 时时恶风 气津两伤 背微恶寒 加人参 气 津 虎 加 人 参 汤 白虎汤 白
鉴别： 白虎加参证 气津两伤 胃热炽盛 白虎证 无气津两伤 时时恶风 本证 背微恶寒 太阳中风证 原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利 者，猪苓汤主之。 原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓 汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。
胃 热 炽 盛
分析： 影响胃肠气机卒滞不通—腹满推之可不大便 迫津外出—汗自出 伤津耗气—身重 伤津耗气面部经脉失养—口不仁面垢 上扰心神—谵语 失 — ： 汗 汗—谵语 胃 — 上 汗 胃 上 伤—
施治：予白虎汤 应用： 仲景本身运用 阳明胃热炽盛 厥阴病热厥证 热痹证
原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。 原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。 原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。
二、阳明病因病机 津液受伤→阳明捍热 传经而来: 三阳病误治 阳热亢盛 本经自感 :风寒直犯阳明（津伤热盛） 亡阴三急下 三、证型 邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证 胃热炽盛—大热大汗大烦渴—白虎证 阳明本证 脉洪大 或主体 津伤热结于肠—潮热谵不大便—三承气 腹胀满痛 阳明湿热郁蒸—目、身、溲黄—茵陈汤证
（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实 即“实而满”。）
胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱荑证、 茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定 “胃家实”这一提纲证。
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 胃家 与胃互为表里的脾 依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃” 215 “胃中有燥屎五六枚” 217 “以燥屎在胃中”
实
•正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃强弱反映正气强弱） •阳明病病性—里实热证（生理上阳明化生 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥 化，因阳明以燥气为本） •邪气盛实（经曰：邪气盛则实） •胃肠虚实交替失常
汗出 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮
不恶寒 反恶热
言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型
脉大—洪大之意，阳明胃热充斥于脉气
鉴别：
阳明病 发热 ： 壮热／蒸蒸发热热从 内蒸，扪之愈久则热 感越甚大汗出必伴烦 渴 汗出： 甚则时时恶风，背微 恶寒 腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便 脉象： 洪大有力来去皆盛 太阳中风 翕翕发热，热在体表 初触则热感，久扪之 则热感潮衰 汗出不多，多伴恶风 寒 口中和 无腹征 浮缓
分析： 浊热上扰—谵语 阳明汗出过多 实热内结 腑气不通—大便必硬 津液外泄 （“胃中燥”） 但不甚—脉来滑疾 轻下实热—小承气汤 方义： 枳朴—理气消痞 大黄—清热去实
原文238：阳明病，下之，心中懊忄农 而烦， 胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后 必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。 原文239：病人不大便五六日是，绕脐痛，烦躁， 发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。 原文215：阳明病，谵语有潮热，反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。 宜大承百度文库汤下之。
脉证
汗出濈濈然者 大便难 不更衣
三、阳明病脉证 原文182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶 热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析： 是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义
外证
身热
胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分） 特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热边出汗，热不因汗出而衰 胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。
原文241：大下后，六七日不大便，烦不解，腹 满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食 故也，宜大承气汤。 原文242：病人小便不利，大便乍难乍易，时有 微热，喘冒不得卧者，有燥屎也。宜大承气 汤。 原文212：伤寒，若吐，若下后，不解，不大便 五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶 寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人， 循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生， 涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主 之。若一服利则止后服。
原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢， 即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 风寒直犯阳明—阳明表证 不发热而恶寒者 特征： 一日恶寒自罢—表证己解 汗出恶热—阳明表证化热入里因阳明 以燥气为本及阳明多气多血一经。
原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析： 生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 万物所归 病理：胃肠素盛，不论初感／他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实。 无所 阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。 复传 正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当， 传变少，预后良好。
原文186：伤寒三日，阳明脉大。 提要：述阳明病主脉 分析： 脉大 阳明胃热亢盛，充斥于脉气 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实
第二节、阳明病本证
原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘, 发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则燥 ， 心憒憒，反谵语。若加温针，必怵惕，烦躁 不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈， 心中懊憹，，舌上胎者，栀子汤证主之。 原文228：阳明病，下之，其外有热，手足温， 不结胸，心中懊忄农 ，饥不能食，但头汗出 者，栀子汤证主之。