阳明病

第二章辨阳明病脉证并治第一节阳明病纲要一、阳明病提纲（180）阳明之为病，胃家实（一作寒）是也。

——阳明病提纲胃家实包括阳明热证和阳明实证阳明热证—燥热之邪与有形之物相结，而弥漫全身，称之“有热无积之无形实邪”阳明实证—燥热与宿食相合形成燥屎，而邪阻肠道，称之“有热有积之有形实邪”（胃家包括胃与大肠，实指邪入阳明，胃肠功能失职，邪从燥化，病以里热实为特征）二、阳明病外证（182）问曰∶阳明病外证云何？答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。

身热—阳明里热炽盛，蒸腾于外汗自出—阳明里热太盛，迫津外泄不恶寒—无太阳表证；反恶热—里热炽盛，病有恶热之感三、阳明病主脉（186）伤寒三日，阳明脉大。

伤寒—广义伤寒，非单指太阳伤寒，三为约略之数里热炽盛，气血涌沸，故脉应之而大第二节阳明病病因病机（179）问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约（一云络）是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥、烦、实、大便难是也。

——阳明病病因与分类1、原发性阳明病（自病，正阳阳明）：阳明直接受邪，引起阳明胃家邪热炽盛的原发病，与胃家素有内热，或宿食，病邪入里化燥成实有关，故谓之胃家实2、继发阳明病（转属）：太阳阳明（脾约）—汗后津伤，脾土受约，津液偏盛与膀胱，肠中津少，大便变硬，其特征是小便数，大便硬，不更衣十日无所苦，故称脾约。

少阳阳明—误治伤阴，误用汗吐下利小便，损伤津液，邪热入里，化燥成实，特点是胃中燥实烦，大便难，故又称大便难。

（181）问曰∶何缘得阳明病，答曰∶太阳病，若发汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。

不更衣，内实大便难者，此名阳明也。

———太阳病误治伤津转阳明的证候（183）问曰∶病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰∶虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。

——阳明初感（184）问曰∶恶寒何故自罢？答曰∶阳明居中，主土也。

万物所归，无所复传。

始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

（185）本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。

伤寒发热、无汗、呕不能食、而反汗出然者，是转属阳明也（伤寒里热亢盛）。

（188）伤寒转系阳明者，其人然微汗出也。

第三节阳明热证一、栀子豉汤证（221）阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重，若发汗则躁，心愦愦（公对切）反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊。

舌上苔者，栀子豉汤主之。

一、阳明热证误治后的变证脉浮而紧——浮是里热外扬，紧为邪热成实咽燥、口苦——阳明外证腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热——热盛津伤身重——热盛伤气二、误下后变证1、误用辛温发汗的证治：躁，心愦愦（公对切）反谵语——津伤热盛，热扰心神2、误用温针：怵惕烦躁不得眠：误汗，以火疗热热势燎，心神不安3、阳明热证：误下后邪热热扰胸膈的证治病因病机：误用下法，胃中空虚，邪热乘虚，留扰胸膈，心中证候：心中懊恼—热扰胸膈舌上苔者—舌上有黄白腻苔垢，乃无形邪热内扰所致治法：清宣余热三、与伤寒辨脉浮紧（228）阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。

——阳明病下后余热留扰胸膈的证治二、白虎汤证（176）伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。

病因病机：邪入阳明，胃热炽盛，无形邪热充斥于外证候：脉浮滑—热盛于外，内—表里具热舌上干燥而烦—阳明里热炽盛治法：辛寒清热方药：白虎汤（知母石膏甘草粳米）（219）三阳合病，腹满、身重，难以转侧，口不仁（口中麻木不仁，言语不利，食不知味）、面垢、（又作枯，一云向经）谵语、遗尿。

发汗，则谵语；下之，则额上生汗、手足逆冷；若自汗出者，白虎汤主之。

一、三阳合病邪热偏重于阳明阳明证治证候：三阳合病—实为阳明里热独盛腹满—邪气内盛，胃气不能通畅身重，难以转侧—阳明热盛，伤津耗气口不仁—胃热炽盛，津液受伤面垢—热势蒸腾遇上，面部油垢谵语，遗尿—热扰神明则谵语，热盛神昏则膀胱失约，故遗尿自汗出—热血津泻二、邪热偏重于阳明的治禁1、禁汗：发汗，则谵语。

误发其汗，则津液外泻，里热炽盛，谵语更盛2、禁下：下之，则额上生汗、手足逆冷。

误下，阴竭于下，阳无所付而上越三、白虎加人参汤证（170）伤寒脉浮、发热、无汗，其表不解，不可与白虎汤。

渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

——热盛的证治的证治及禁例病因病机：邪入阳明，胃热炽盛，津气两伤证候：渴欲饮水—里热炽盛，伤津耗气无表证—无太阳表证，当有汗大出，大烦渴不解，脉洪大治法：辛寒清热，益气生津方药：白虎加人参汤（人参：红参，党参，太子参）治禁：伤寒（脉浮，发热，无汗）表证未解，当先发汗解表，若兼有里热，可解表清里。

与25、26辨临床应用：知母：人参=5：3降血糖效果最好，用于糖尿病属肺胃热盛、口渴喜饮的病人（169）伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者，白虎加人参汤主之。

————————阳明里热亢盛津气两伤的证治（168)伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

——伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治证候：表里具热：表热—身热，自汗出，不恶寒，反恶热的阳明证里热—舌上干燥而烦大渴—舌上干燥而烦，欲饮水数升—里热炽盛，津气大伤时时恶风—热极汗多，气随津泄与太阳表证辨恶风(222)若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

—承接221阐述热盛津伤的证治四、猪苓汤证(223)若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。

病机：阳明误下，水热互结下焦，膀胱气化失职证候：脉浮发热—阳明误下，余热内存，里热外扬渴欲饮水—下后津伤，余热未清小便不利—水热互结下焦，膀胱气化失职治法：育阴润燥，清热利水方药：猪苓，茯苓，泽泻，阿胶，滑石方义：猪苓，茯苓，泽泻——淡渗渗湿利水泄热阿胶——育阴润燥滑石——甘寒，清热，祛湿通窍而利小便临床应用：外感热病经治疗后，余热未尽，气化失司，热水互结，阴液受损的病证后世用来小便不利或淋沥、口渴欲饮的证候与五苓散辨（221）（222）（223）阳明三清法热在上焦者，清宣邪热——栀子豉汤；热在中焦者，辛寒清热——白虎汤热在下焦者，养阴清热利水——猪苓汤（224）阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。

以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

————猪苓汤禁例第四节阳明实证一、承气汤证（一）调胃承气汤（248）太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。

（吴鞠通善）病因病机：邪热阳明，燥热成实，腑气不通证候：太阳病三日，发热不解——病转阳明蒸蒸发热者——胃热炽盛，如热气蒸腾，当有箴然汗出或有心烦，谵语，腹涨满，不大便等——燥热成实治法：邪热和胃，软坚润燥方药：调胃承气汤（甘草，芒硝，大黄）—温顿服之，少少温服之（105）伤寒十三日，过经，谵语者，以有热也，当以汤下之。

若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者。

知医以丸药下之，非其治也。

若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

（249）伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

——阳明燥实腹满的证治（207）阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。

——阳明内实郁热的证治（二）小承气汤（213）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。

若一服谵语止者，更莫复服。

（214）阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。

因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。

明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

————试探疗法病因病机：阳明病汗多津伤，胃肠燥干，燥热成实，腑气成实证候：谵语——阳明热盛，热扰心神发潮热——阳明热盛，日晡时为盛脉滑而急——里热结实，未至燥坚程度试探法：1、因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升——肠中燥屎移动，浊气下趋，表明内有燥屎，可更服以泄之2、若不转气者，勿更与之——非燥屎阻结，多为大便初硬后溏，内无气滞，故药后不转气，勿服之禁例：明日又不大便——里虚——气血两虚，肠道失运脉反微涩————里虚——微为阳气虚衰，涩主血少故难治治法：攻补兼施（250）太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

（三）大承气汤（220）二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足汗出、大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

————二阳并病转属阳明腑实病因病机：邪热阳明，燥屎阻结，气机阻滞，腑气不同（痞满燥屎具盛）证候：二阳并病，太阳证罢——表证已罢，邪入阳明但发潮热——阳明里热成实手足汗出——阳明里热蒸腾迫津外泄大便难——燥屎阻结谵语——浊热上扰心神方药：大黄，枳实，芒硝，厚朴（256）阳明少阳合病，必下利。

其脉不负者，为顺也；负者，失也。

互相克贼，名为负也。

脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

（239）病患不大便五六日，绕脐痛、烦躁、发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。

（215）阳明病，谵语、有潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。

宜大承气汤下之。

(217)汗（汗一作卧）出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。

须下者，过经乃可下之；下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。

下之愈，宜大承气汤。

(238)阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。

腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。

若有燥屎者，宜大承气汤。

（241）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。

所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

（212）伤寒若吐、若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，（一云顺衣妄撮怵惕不安）微喘直视，脉弦者生，涩者死。

微者，但发热谵语者，大承气汤主之。

若一服利，则止后服。

病因病机：伤寒误治，津液夺劫，邪从燥化，内归阳明，热结成实证候：不大便五六日——邪从燥化，热结成实日晡所发潮热——阳明经气旺于**时，热结于腑，此时热势最高不恶寒——阳明外证，当有身热证独语如见鬼状——肠中燥屎结聚，浊气上扰，神明内扰阳明腑实重证：病因病机：阳明里实阻滞，胃热亢极，津液将耗竭，正虚邪实证候：发则不识人——胃热亢极，神实昏迷循衣摸床——热极神绝，神明将亡惕而不安——热极阴绝，正虚神伏，神不守舍微喘直视——里实阻滞，气机上逆则微喘，热极津枯，则微喘直视预后：脉弦者生——脉见弦长，是津液尚存，正气犹存，有一线生机涩者死——脉短涩，则是正虚邪实，热极津绝，预后不良治法：微者——症状较轻，但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。

重者——发则不识人，则泄热去实，芳香开窍醒神，可用安宫牛黄丸，增液承气汤等（242）病患小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。