辨阳明病脉证并治

辨阳明病脉证并治辨阳明病脉证并治【原文】问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约①（一云络）是也；正阳阳明者，胃家实②是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

【注释】①脾约：因胃热乏津，脾之输布功能为胃热所约，以致肠燥便结的，名脾约。

②胃家实：胃家包括胃与大肠，指胃肠燥实。

【译文】问：三种不同的病症，有太阳阳明、有正阳阳明、有少阳阳明，各是指的什么？答：太阳阳明症，就是指脾约症，即胃燥津伤而引起的便秘症。

正阳阳明，就是指胃家实症，即肠胃燥热积滞成实症。

少阳阳明，是指误用发汗、利小便之法，使津液损伤，致津枯肠燥而成实，则形成大便难以解出的病症。

【评析】本条讲阳明燥实症的症型和成因。

本条以三阳阳明冠于阳明病篇之首，旨在揭示阳明病的复杂情况：既有太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明，又有少阳病误治致津伤便难的少阳阳明，又有不兼太少而阳明自家燥实的正阳阳明。

脾约症的特点是不更衣十日无所苦，乃习惯性便秘，大多见于杂病，决不会是外感病初期，所以有一些注家解释脾约症为太阳转属阳明，是不切实际的。

少阳阳明是少阳病因发汗、利小便太过，津伤肠燥而致的烦实大便难症，此时少阳病应当还未全罢，所以名为少阳阳明。

如果少阳病已全罢，就没有突出少阳的必要，因为误治伤津化燥转属阳明，尤其多见于太阳病，并非仅见于少阳。

因此，太阳阳明为外感兼夹杂病，实际属于合病，少阳阳明为少阳误治转属阳明，性质同于并病，只是没有命名罢了。

至于正阳阳明，正，是纯的意思，不夹杂太阳或少阳，单纯为阳明燥实症。

由此可见，以本条为阳明病篇之首，既有症型的区分，也有成因的提示，并且以问答方式讨论，其本身就有着特殊意义。

【原文】阳明之为病，胃家实是也。

【译文】阳明热实症的病机，主要是胃肠燥实。

【评析】本条讲阳明热实症的提纲。

胃家包括胃与大肠，“实”指邪实，就是《内经》所说的“邪气盛则实”，因此，胃家实应包括胃的无形热盛与大肠的有形热结。

余无言说：“食物积滞而实者，实也；热邪积滞而实者，亦实也。

食物积滞而实者，承气症；热邪积滞而实者，白虎症。

”无疑，这种认识是比较全面的。

再从尤在泾对白虎、承气两方作用的说明来看：“白虎、承气，并为阳明腑病之方，而承气苦寒，逐热荡实，为热而且实者设；白虎甘寒，逐热生津，为热而不实者设，乃阳明邪热入腑之两大法门也。

”由此可见主张“胃家实”专属之有形之结，是不全面的。

把白虎症称为阳明经症，也是不恰当的，不应该墨守下去。

要之，胃家实是胃与大肠的邪实，既指有形热结，也寓无形热盛，前者宜用下法，后者宜用清法，所以清下两法，都是治疗胃家实的症治方法。

【原文】问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣①，内实②，大便难者，此名阳明也。

【注释】①不更衣：不大便。

古人登厕，托言更衣，因此，更衣又为大便的通称。

②内实：肠内有燥屎结滞。

【译文】问：阳明病是怎么得的呢？答：患太阳表症，若太过地发汗，或误用攻下，或误用利小便之法，导致津液损伤，肠胃干燥，病邪因而传入阳明，出现不解大便、肠胃燥结成实、大便困难的，即所谓的阳明病。

【评析】本条讲太阳病误治伤津，转属阳明。

本条补充了太阳病误治亦可转属阳明，不管发汗、利小便，或是攻下，只要用之不当，都会损伤津液，津液伤则胃肠干燥，因而转属阳明。

阳明既病，胃肠阻滞不通，必然大便秘结，肠中燥实，或大便困难，程度虽然有轻重不同，但都是阳明热实症，所以说此名阳明也。

【原文】问曰：阳明病，外证①云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

【注释】①外证：表现在外面的症候。

【译文】问：阳明病的外在症候有何特点？答：是身热，汗自出，不厌恶寒冷，反而怕热。

【评析】本条讲阳明病的外症。

事物的发展变化，内与外是相互关联的，古语云：有诸内必形诸外，观其外即可知其内。

诊察疾病，也不外乎这一规律。

所谓阳明病外症，就是指阳明病所表现在外面的症候。

本条设为问答，以突出阳明外候，使医者对阳明病能有全面的认识，从而更有利于阳明病的辨证。

只要见到“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”等症，就可确诊为阳明病。

阳明主燥，所以《内经》有“阳明之上，燥气治之”的论述。

邪入阳明，大都从燥而化。

因此太阳病的恶寒，到了阳明就恶寒罢而反恶热；胃为津液之府，阳明热盛，迫液外泄，则腠理开而汗出。

【原文】问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

【译文】问：有这种情况，在刚患阳明病的第一天，出现不发热而怕冷的，是什么原因呢？答：虽然是阳明病开始的第一天，这种怕冷也会自行停止，旋即有自汗而怕热的症候出现。

【评析】本条讲阳明病初起恶寒的特点。

【原文】问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土①也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

【注释】①主土：土是五行之一，脾胃隶属于土。

由于脾和胃的生理功能以及病态表现的不同，所以有脾属阴土，胃属阳土的分别；又因土的方位在中央，所以说阳明居中主土。

【译文】问：恶寒症状，为什么能够自罢？答：阳明为中央戊土，土者，万物所归，也就是说诸经的病症，都可传并阳明。

阳明病已是阳热亢极的阶段，所以很少传变他经。

因此，开始虽有怕冷，第二日自会停止，这种情况就是阳明病。

【评析】本条讲阳明病恶寒自罢的机转。

阳明病初起恶寒，是阳气被郁未伸，很快就寒罢而热炽，之所以会这样，这是因为阳明以燥气为本，不论感受何种病邪，必从燥化，不论何经病症，只要传到阳明，也必从燥化热。

柯韵伯“阳明为成温之薮”的推论，即是据此而言。

至于所谓阳明居中主土，万物所归，无所复传，是以五行学说来假释阳明病的病理，此不过譬喻之词，不可机械看待。

【原文】本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。

伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然①者，是转属阳明也。

【注释】①濈濈（jī jī）然：汗出连绵不断貌。

【译文】本来属太阳病，在刚起病的时候，使用了发汗的方法，由于汗出不透彻，因而导致邪气内传阳明。

患外感病，有发热无汗、呕吐、不能进食症状出现，是伤寒邪热亢盛的表现，若反而出现不断汗出的，是邪传阳明的标志。

【评析】本条说明太阳病转属阳明的成因和症状。

【原文】伤寒三日，阳明脉大。

【译文】伤寒第三日，病在阳明则脉大。

【评析】本条讲阳明病的主脉。

阳明在生理方面来说，是多气多血的一经；在病理方面来说，是表里俱热的症候。

因此，阳明病脉象多显得洪大有力。

临床上如见到里热症候，又见到大的脉象，就可决诊为阳明病。

不过，主要多见于无形热盛于外的阳明热症，如果是有形热结于里，则脉多沉实，甚或沉迟有力，就不一定是大脉。

所以不能看做绝对。

所谓三日，仅是约略日数，不应拘泥妄定。

【原文】伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴①。

太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。

至七八日大便硬者，为阳明病也。

【注释】①系在太阴：系，联系、关系。

系在太阴，即病属太阴。

【译文】外感病，脉象浮而缓，手足温暖的，这是病属太阴。

太阴寒湿内郁，患者身体应当发黄，若小便通畅的，则湿有出路，而不会发黄；到了第七、第八天，若大便是硬结的，则是湿邪化燥，已转成为阳明病。

【评析】本条讲太阴病转属阳明的病理机转。

【原文】伤寒转系阳明①者，其人濈然微汗出也。

【注释】①转系阳明：转属阳明的意思。

【译文】伤寒由他经转属而为阳明病的，病人就会连绵不断地微微汗出。

【评析】本条讲邪转属阳明的另一特征。

伤寒表症是恶寒发热无汗，如果连绵不断地微汗出，便是转属阳明。

濈然微汗出，是里热熏蒸，迫液外泄的缘故，所以可作为邪转系阳明的另一根据。

【原文】阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

【译文】阳明感受风邪，出现口苦、咽喉干燥、腹部胀满、微微气喘、发热怕冷、脉象浮紧症状的，不能攻下。

若误行攻下，就会使腹部胀满更加厉害，小便不易解出。

【评析】五爪风本条讲阳明中风兼表，禁用下法。

风必兼夹，中风有兼寒兼热的不同，太阳中风症是风寒之邪，故治以桂枝汤。

风寒之邪，必待化燥传入少阳，始出现口苦、咽干；阳明中风为风热之邪，故初病即可兼见口苦、咽干的少阳胆热症状，阳明热壅气滞，所以腹满微喘。

至于发热恶寒，脉浮而紧，乃是外兼太阳表症，症情比较复杂，已经出现阳明里热症，辛温发表自不可用，但是热而未实，下法亦不可用。

假使误用下法，表邪内陷，胃气愈滞，则腹满必然更甚，误下伤津，小便也就愈加不利了。

【原文】阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

【译文】阳明病，如果能食，称为中风；不能食的，称为中寒。

【评析】本条讲阳明病中风、中寒的辨证依据。

本条提出中风、中寒的鉴别诊断。

之所以据能食、不能食来辨中风、中寒，这是因为胃主纳，能食，标志着胃阳素旺，阳能化谷，而风为阳邪，故能食，名为中风；不能食，标志着胃阳素弱，不能化谷，而寒为阴邪，故不能食，名为中寒。

由此可见，中风与中寒，也不是单指六淫的外因，而是内外因综合的病机概念。

【原文】阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初硬后溏；所以然者，以胃中冷②，水谷不别③故也。

【注释】①固瘕：寒气结积的症候名称。

②胃中冷：胃阳不足，胃中寒冷。

③水谷不别：因水湿不能从小便而去，易与不消化的谷物相混。

【译文】阳明中寒症，不能饮食，小便不通畅，手足不断汗出的，这是将要形成固瘕的征兆，大便初出干硬，后见稀溏。

这是胃中寒冷，不能泌别水谷的缘故。

【评析】本条讲阳明中寒欲作固瘕的症候和病理机转。

本条进一步提出阳明中寒症可能发生的其他症候和病机特点，以便与阳明燥实症作鉴别。

从不能食，小便不利，手足濈然汗出，推断这是欲作固瘕，并举出必大便初硬后溏为诊断的旁症。

【原文】阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然①发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气②，与汗共并，脉紧则愈。

【注释】①奄然：突然。

②谷气：水谷的精气，在这里相当于正气。

【译文】阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。

病人感到骨节疼痛，好像有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安，不断地出汗，随之而病解除。

这是水湿之邪不胜谷气，邪随汗出，脉见紧象，所以知为病愈。

【评析】本条讲水湿郁于表分，狂躁汗解的机制。

【原文】阳明病，欲解时，从申至戌上。

【译文】阳明病，将解的时间，是下午四时到八时之间。

【评析】本条讲阳明病欲解的大概时间。

每日午后四时到八时这段时间，为阳明经气当旺的时候，所以阳明病将解，多在此时。

但是，阳明病的症势增重，也多在这个时间，如日晡所发潮热，就是明显的例子。

【原文】阳明病，不能食，攻其热必哕。

所以然者，胃中虚冷故也。

以其人本虚，攻其热必哕。

【译文】阳明中寒症，不能进食，若误用苦寒药泄热，呃逆就会产生。

这是胃中虚寒的缘故。