化学品购买申请表
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易制毒化学品购买凭证申请表
嘉庚创新实验室易制毒
申领人姓名
联系电话
申领药品名称
规格
数量
用途
上批次
申领数量
本实验室库存数量
存放地点
保管人（安全员）
申领人声明
我本人保证将申领的上述易制毒化学品在嘉庚创新实验室能源材料大楼用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在领出和使用过程中出现任何问题由本人及相关负责人承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品被非法使用或流入非法渠道，我本人自愿接受相应处罚。
申领人：
申领课题组/项目组负责人：
经办管理员：
分管领导：
申领人姓名
联系电话
申领药品名称
规格
数量
用途
上批次
申领数量
本实验室库存数量
存放地点
保管人（安全员）
申领人声明
我本人保证将申领的上述易制毒化学品在嘉庚创新实验室能源材料大楼用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并严格执行相关规定，落实专人管理，做好使用台账，接受监督检查，在领出和使用过程中出现任何问题由本人及相关负责人承担责任。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品被非法使用或流入非法渠道，我本人自愿接受相应处罚。
申领人：
申领课题组/项目组负责人：
经办管理员：
分管领导：
化学品安全采购申请表
化学品安全采购申请表
此栏由申请部门填写申请部门来自申请日期化学品名称
用途
主要化学成分
主要危险特性
MSDS
有
无
生产厂商
采购量
预计年使用量
储存量
预计年产废弃物料量
储存地点
使用地点
此栏由 EHS 部门审核并填写
MSDS 编写是否符合标准，信息完整
是□ 否□
所有成分是否列在中国或销往国家的化学品名录上 是否含有公司/客户规定的禁用物质，或严重污染环境的物质
是 □ 否□ 不适用 □ 是 □ 否 □ 不适用 □
其他需要采取的预防措施和安全环境健康要求(描述如下)
申请人
部门批准
日期
日期
说明： 1. 本申请表适用于首次采购的新化学品（包括样品）。 2. 完成此表并获得批准后，才允许引进新化学品。 3. EHS 部门保存此记录。
EHS 批准 日期
此栏由申请部门填写申请部门来自申请日期化学品名称
用途
主要化学成分
主要危险特性
MSDS
有
无
生产厂商
采购量
预计年使用量
储存量
预计年产废弃物料量
储存地点
使用地点
此栏由 EHS 部门审核并填写
MSDS 编写是否符合标准，信息完整
是□ 否□
所有成分是否列在中国或销往国家的化学品名录上 是否含有公司/客户规定的禁用物质，或严重污染环境的物质
是 □ 否□ 不适用 □ 是 □ 否 □ 不适用 □
其他需要采取的预防措施和安全环境健康要求(描述如下)
申请人
部门批准
日期
日期
说明： 1. 本申请表适用于首次采购的新化学品（包括样品）。 2. 完成此表并获得批准后，才允许引进新化学品。 3. EHS 部门保存此记录。
EHS 批准 日期
易制毒化学品购买申请表
<
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买申请表
申请
单位／人
名称／姓名
住所
[
法定代表人
电 话
经办人
.
电话
销售单位
名 称
住 所
、
法定代表人
电话
购买物品
品种
(
数量
用途
年需
求量
~
公安机关
经办人
审查意见
签 名：
年 月 日
。
公安机关
负责人
审批意见
（易制毒化学品管理专用章）
签 名：
年 月 日
（
购买单位
需提供的
有关资料
1、易制毒化学品购买申请表；
9、合法使用需要证明；
10、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签 章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（胡椒醛）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
2、<
3、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；
4、合法使用需要证明；
5、易制毒化学品购销合同复印件。
购用单位
声明及签章
我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品（ ）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
易制毒化学品购买备案申请书
第二、三类易制毒化学品购买备案申请书
易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
销售单位情况
销售单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
购买品种
数量
单价用途Βιβλιοθήκη 期限年使用量当前
库存量
备注：（须加盖申请单位公章）
注：供需双方确定好购销意向再至公安机关申请办理，严禁一次办理多张证明以备用，最后只向其中一家进行采购的情况发生。
申请单位名称：
填表日期：2015年月日
易制毒化学品购买申请表
购买单位情况
购买单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
销售单位情况
销售单位名称
单位注册地址
单位办公地址
法人代表
单位固定电话
经办人姓名/电话
购买品种
数量
单价用途Βιβλιοθήκη 期限年使用量当前
库存量
备注：（须加盖申请单位公章）
注：供需双方确定好购销意向再至公安机关申请办理，严禁一次办理多张证明以备用，最后只向其中一家进行采购的情况发生。
申请单位名称：
填表日期：2015年月日
购买安全管理物品的申请书
编号：
易制毒、易制爆危险化学品购买申请表
教务处:
因本学期本科教学需要，现申请购买归属安全管制类化学品（药品）（内容、数量详见下表），我单位已了解该类物品的相关管理规定，并保证在保管、使用过程中严格遵守。
如有违反，所产生的后果中，我单位愿意承担相应责任。
申请单位：
除本申请书外，尚需提供以下资料，用于提交给上级主管部门进行备案：
①实验室关于有关药品的保管及使用方面的安全管理制度（须加盖学院公章）；
②使用人与单位签署的《湖南科技大学易制毒、易制爆危险化学品安全管理责任书》。
上报情况属实，同意申报。
并保证履行相应的监督责任。
保管人（签名）：单位（公章）主管院长（签名）：年月日年月日
职能部门审核意见：同意上报主管部门审批，并按规定程序给予办理。
主管负责人（签名）：
年月日
注：使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件，于领用时出示查对。
易制毒购买申请表(最新)(2)
（购用单位公章） 法人签字（章）：
年月日
我单位保证将购用的易制毒化学品（
）
用于合法用途，在任何情况下不同于制造毒品，不挪作他用，
不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落
实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受
购用单位声明 监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠
及签章
道，我单位自愿接受相应处罚。
备注
易制毒购买申请表
名称 住所
申请单位 法定代表人
电话
经办人
电话
身份证号码 名称
销售单位
住所 法定代表人
电话
购买物品
公安机关经 办人审查意 见 公安机关负 责人审批意 见
品种 用途
数量
年需量
签名： 年月日
签名： 年月日
1、易制毒化学品购买申请表； 2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织 购买单位需提 提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明 供的有关资料 原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证； 3、合法使用需要证明； 4、易制毒化学品购销合同复印件。
易制爆化学品购买申请表
申购单位
签章
年月日
分管院领导签字：
实验办签字：
易制爆化学品购买申请表
申购
单位
学院名称
经办人
电话
销售பைடு நூலகம்
单位
名称
联系人
电话
药品名称
品名
数量
用途
存放地点
保管人
购用单
位声明
我单位（本人）保证将所申购的易制爆化学品在厦门大学校内用于合法用途，在任何情况下不用于非法用途，不挪作它用，不私自转让给其他单位和个人，并严格执行相关规定，加强易制爆化学品管理，落实专人管理、做好使用台账、自觉接受监督检查，在运输和使用过程中出现任何问题由本单位及相关人员承担责任。如有违反上述承诺，致使易制爆化学品被非法使用或流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
签章
年月日
分管院领导签字：
实验办签字：
易制爆化学品购买申请表
申购
单位
学院名称
经办人
电话
销售பைடு நூலகம்
单位
名称
联系人
电话
药品名称
品名
数量
用途
存放地点
保管人
购用单
位声明
我单位（本人）保证将所申购的易制爆化学品在厦门大学校内用于合法用途，在任何情况下不用于非法用途，不挪作它用，不私自转让给其他单位和个人，并严格执行相关规定，加强易制爆化学品管理，落实专人管理、做好使用台账、自觉接受监督检查，在运输和使用过程中出现任何问题由本单位及相关人员承担责任。如有违反上述承诺，致使易制爆化学品被非法使用或流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。