外科学病例分析题.docx

【病例分析题】
45 岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时。

跌倒后左手掌着地。

查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在．上臂明显缩短畸形。

因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。

试提出患者诊断及鉴别诊断?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?
答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。

鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，
弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关
节着地，肘后方可扪及骨折断端。

进一步检查：①前臂桡神经功能及正中神经功能检查，需作
伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经
是否损伤；②桡动脉和尺动脉检查：了解肱动
脉是否发生危象。

观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。

【病例分析】
1．35 岁男性患者，人院前4 小时自3m 高处摔下，臀部着地，伤后胸背部痛。

查体:胸背部明
显肿胀、压痛，后突畸形，双下肢肌力O 级，
为软瘫，无感觉存在，损伤平面下无反射，X
线显示T11爆裂骨折，局部后突角为31°问：患
者目前脊髓损伤程度?还需要哪些检查?主要治疗方案是?
答案：分析该患者损伤平面以下无感觉、运动
及反射存在，说明仍处于脊髓休克期，不能判
断脊髓损伤程度，只有待休克期过后才能确定。

还需行CT 扫描和(或)MRI 检查，确定椎管骨折
块侵占情况及脊髓损伤情况。

在此过程中因损
伤未超过8 小时，可用甲基强的松龙治疗。

患
者为不稳定性脊柱骨折，需手术治疗稳定脊柱。

如推管存在压迫，当为不完全性脊髓损伤时需
间接或直接减压、融合固定。

如确定为完全性
脊髓损伤，目的是稳定脊柱、减压已无很大意
义。

脊髓休克未过，不能正确判断脊髓损伤程
度时，手术方案按不全损伤处理。

2．40 岁女性患者，骑车时摔倒，前额着地，
伤后上肢肌力为0～Ⅱ级，下肢肌力为Ⅳ级，括
约肌功能正常。

X 线检查无骨折，可见颈椎明
显退变，该患者的诊断是什么?还需要什么辅助
检查?
答案：颈椎过伸性颈髓损伤，脊髓中央管损伤。

还要行颈椎MRI 检查明确是否有脊髓受压，如
有则需手术减压治疗。

骨折常见的并发症有哪
些? 中示该诊断。

【病例分析】
男性，40 岁，腰背痛3 年，与气候无关，休息
时症状减轻或消失，劳累时加重，弯腰活动受
限，腰部过伸或轻叩时疼痛减轻。

检查：腰部
两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻度肌张力增强
及压痛，下肢无异常。

试述诊断及治疗。

答案：男性病人，40 岁，腰背痛休息时症状减
轻或消失，劳累时加重，腰部过伸或轻叩时疼
痛减轻，腰部两侧相当于棘突两旁骶棘肌处轻
度肌张力增强及压痛，故诊断为腰部慢性损伤
的可能性较大。

治疗：①制动：适当休息，使
用腰围；②理疗、按摩；③局部注射肾上腺皮
质激素；④非甾体抗炎药；⑤手术治疗；⑥防
治结合：定时改变姿势，训练腰部肌力量，注
意搬抬时的姿势。

【病例分析】
1． 12 岁女病人，发热(体温38—39℃)四天，
伴有咳嗽、全腹疼痛。

检查右下肺有湿罗音，
全腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠
鸣音减弱。

腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。

该
病人最可能的诊断是什么?简述治疗方案。

答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜
炎。

治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显
者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平
衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头
孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保
守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。

2．患者，男性，35 岁。

主因腹痛两天入院。

患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适，呈
持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容
物一次，当时自行口服胃药（具体不详），腹
痛不缓解。

后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛、血尿，不发热。

今日腹痛漫延至全腹伴发热(体温38℃)。

为进一步治疗来我院就诊。

既往体健，否认外伤手术史及传染病史。

查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动蜷曲体位。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。

颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无
啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。

腹平，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压
痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），以右
下腹为著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移
动性浊音未叩出，肠音弱。

神经系统无阳性体征。

余（—）。

实验室及辅助检查：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，腹部透视：腹部见数个小气液平面。

问题：
（1）此病人的诊断是什么？
（2）诊断依据？
（3）鉴别诊断？
（4）请你提出治疗计划？
答案要点：
（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。

（2）诊断依据：
病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张
（+），以右下腹为著，未扪及包块，肠音弱。

化验：血常规WBC21.5╳109/L、N80%，
（3）鉴别诊断、
①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，
突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，
板状腹，肝浊音界缩小或消失。

腹部透视见膈
下游离气体。

该病人现症状、体征以右下腹部
为主，无板状腹。

膈下无游离气体，可排除此
诊断可能。

②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵
发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放散痛，
右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。

该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外
此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左
上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹
部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高，B 超、
CT 可发现胰腺边缘模糊、胰周积液。

此病人与
胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹
阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹
压痛，可有腹膜炎体征。

莫菲氏征阳性，有时
扪及肿大的胆囊。

B 超可发现胆囊肿大、壁厚、
周围渗液。

此病人表现及体征与急性胆囊炎不
符，可基本除外此诊断可能。

必要时查B 超。

( 4 )治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切
除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对
症治疗。

【病例分析题】
1. 女性，35 岁：。

有近8 年的空腹或夜间上腹
部烧灼痛，进食后疼痛好转。

近来自觉症状加
重。

6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧
痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。

体检：腹
式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝
浊音界消失，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。

试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗
原则。

答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃
疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。

首选的检查方法
是立位腹部透视或摄片。

需与急性胆囊炎、急
性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。

该病人症状体
征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质失衡。

手
术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

2.患者，男性，30 岁。

因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。

患者入院前五年无明显诱因自
觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，
疼痛多于餐前发作，进食后或口服抗酸药物后
腹痛可缓解，伴有夜间痛。

后上腹痛反复发作，以冬春季节好发，曾在市内某医院就诊，查上
消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科
正规治疗。

近一年来腹痛发作较频繁，缓解期
明显缩短。

四天前进食后感上腹胀，伴恶心、
呕吐，呕吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。

每次呕吐量均较大，约为1000 ml 左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，
被他人送入我院。

发病来，无呕血、黑便，不发热，睡眠尚可。

既往体健，否认外伤手术史。

无药物过敏史。

查体：血压100/60mmHg，脉
搏100 次/分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病
室，神清合作，言语清晰。

皮肤巩膜无黄染，
皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。

颈部软，
气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无
啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音舟状腹，
上腹可见胃型及蠕动波，上腹部压痛（+），反
跳痛（-），肌紧张（-）未及包块，移动性浊
音（-），胃区振水音（+）肠鸣音正常。

神经
系统无阳性体征。

余（-）。

实验室及辅助检查：
血常规WBC8.5╳109/L、Hb90g/L X 线钡餐检
查：胃扩大，张力减低，24 小时后胃内仍有钡
剂存留。

问：(1).你认为此病人的诊断是什么？
(2).有何依据？
(3).需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？
(4).提出治疗计划？？
（1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗
阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐
后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食，
不含胆汁。

查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮
肤弹性消失。

舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，
上腹部压痛（+），胃区振水音（+）。

辅查：
血常规Hb90g/L， X 线钡餐检查：胃扩大，张
力减低，24 小时后胃内仍有钡剂存留。

既往上
消化道钡餐提示十二指肠球部变形。

透视可见
阁下游离气体
（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴
别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十
二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所
致梗阻鉴别。

①胃溃疡：表现为餐后痛，进食
不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。

此病人表现与上述不符，故可基本除外该诊断。

必要时查胃镜。

②胃癌：可有非特异性的上腹
部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且
病程较短。

本病人疼痛有季节性、规律性，病
史长达五年，X 线钡餐未见胃内病变，不支持
胃癌的诊断。

③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡
引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。

此病人梗阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。

故可基本除外该诊断。

④十二指肠球部以下的
梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指
肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物
含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。