老年人慢性便秘的评估与处理专家共识

老年人慢性便秘的评估与处理专家共识

慢性便秘(chronicconstipation)是一种常见的老年综合征,表现为排便次数减少、粪便干结和(或)排便困难,目前主要根据罗马Ⅳ(RomeⅣ)标准和患者主诉(self－reported)进行诊断,即诊断前症状出现至少6个月,其中至少近3个月有症状,且至少四分之一的排便情况符合下列2项或2项以上:排便费力感、干球粪或硬粪、排便不尽感、肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感、甚至需手法辅助排便,且每周排便少于3次。老年人慢性便秘不仅常见,且患病率随增龄增加。多项以社区为基础的大规模流行病学调查研究结果显示,慢性便秘的患病率在60 岁及以上老年人群中为15％~20％,84岁及以上可达20.0％~37.3％,在接受长期照护的老年人中甚至高达80％。

慢性便秘严重影响老年患者的生活质量及身心健康,耗费了大量的医疗经费,是一个重要的公共卫生问题,也是一个棘手的临床难题,因此,如何科学地评估、有效地处理老年人慢性便秘意义重大。为此,我们组织国内部分老年病、消化病学专家制订了本共识,供广大临床医护人员参考。

一、老年人慢性便秘的类型

老年人慢性便秘可由多种因素引起,包括结直肠和肛门功能性疾病、器质性疾病及药物,因此,也可将老年人慢性便秘分为原发性和继发性,原发性

便秘是指结直肠和肛门功能性疾病引起的便秘,继发性便秘是指器质性疾病或药物引起的便秘。

1. 慢性功能性便秘(chronic functionaconstipation):慢性功能性便秘是老年人最常见的便秘类型,根据患者的肠道动力和直肠肛门功能改变的特点分为4个亚型:(1)慢传输型便秘:老年人结肠动力减退,易发生慢传输型便秘,其特点是结肠传输时间延长,主要表现为排便次数减少、粪便干硬、排便费力;(2)排便障碍型便秘:即功能性排便障碍,既往称为出口梗阻型便秘,主要表现为排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、甚至需要手法辅助排便等,此型便秘在老年人中亦多见;(3)混合型便秘:患

者同时存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据;(4)正常传输型便秘(normaltransitconstipation,NTC):多见于便秘型肠易激综合征(IBS),腹痛、腹部不适与便秘相关,排便后症状可缓解,老年人较少见。

2. 器质性疾病相关性便秘(organicconstipation):导致老年人慢性便秘的常见器质性疾病见表1。

3. 药物相关性便秘(drug－induced constipation):老年人常用的可引起或加重便秘的药物有阿片类镇痛药、三环类抗抑郁药、抗胆碱能药物、抗组胺药、抗震颤麻痹药、神经节阻滞剂、非甾体类抗炎药、含碳酸钙或氢氧化铝的抗酸剂、铋剂、铁剂、钙拮抗剂、利尿剂及某些抗菌药物等。

二、老年人慢性便秘的并发症及危害

1. 加重心脑血管疾病:老年人常患有心脑血管疾病,因便秘排便时费

时费力,腹压增高、血压升高、心肌耗氧量增加,易诱发脑出血、心绞痛、心肌梗死而危及生命。

2.“粪石性”肠梗阻、肠壁溃疡、肠穿孔:粪便长时间停滞在乙状结肠或直肠壶腹部,水分被吸收,粪块变硬,甚至形成“粪石”,可堵塞肠腔导致肠梗阻,长时间压迫肠壁可形成肠壁溃疡,偶可导致肠穿孔而发生粪汁性腹膜炎可危及生命。

3. 诱发憩室病和憩室炎:老年人结肠平滑肌张力降低、肌层变薄;慢性便秘者,结肠内压增加,使肠壁薄弱处膨出而形成憩室,同时由于便秘导致憩室内的粪便不能及时排空,易诱发憩室炎。

4. 诱发或加重痔疮、直肠脱垂:便秘者排便用力屏气,直肠颈压力增高,阻断静脉回流,使肛垫充血性肥大并反复向远侧移位,其中的纤维间隔逐渐松弛,直至断裂并伴有静脉丛瘀血、扩张、融合,甚至夹杂细小的动－静脉瘘,最后形成痔;原有痔疮者,则会因便秘而加重。老年人盆底组织薄弱而松弛,同时患有慢性便秘,导致腹内压长期增高,诱发或加重老年人直肠脱垂(即脱肛)。

5. 增加结肠癌风险:便秘患者粪便滞留在结肠,以致使粪便中各种致癌物质浓度升高,与结肠黏膜接触时间延长,增加老年人患结肠癌的风险。

6. 诱发或加重腹壁疝:老年人腹壁肌肉萎缩,老年便秘者腹内压长期增高,易诱发或加重腹壁疝,甚至诱发嵌顿疝。

7. 结肠黑变病:长期便秘及经常应用蒽醌类泻药者,易发生结肠黑变病。

8. 诱发缺血性结肠炎:慢性便秘增高肠腔压力,肠黏膜血供减少,增加缺血性结肠炎的发生风险,是老年人缺血性结肠炎发病的重要危险因素。

9. 精神心理障碍:慢性便秘可导致患者坐立不安,精神萎靡,注意力不集中,甚至失眠、焦虑、抑郁,从而影响工作和生活,降低工作效率和生活质量。

10. 尿潴留及尿道感染:慢性便秘患者的直肠内粪块压迫尿道,可导致尿潴留及尿道感染。老年人慢性便秘还可导致大便失禁(假性腹泻)、乙状结肠扭转等。

三、老年人慢性便秘的综合评估

(一)危险因素评估

1. 液体摄入:尽管液体需要量因人而异,但是每天总液体量(包括食物内的水分)摄入少于1.5L时,肠道内水分减少,可造成粪便干结及粪便量减少而发生便秘。老年人口渴感觉功能下降,即便体

内缺水也不一定会感到口渴,可根据患者尿量、皮肤弹性及口唇黏膜干燥程度帮助判断液体摄入是否充足。

2. 饮食情况:膳食中纤维素不仅可增加粪便容积、保持水分,从而软化粪便,且可促进肠道的蠕动,但老年人由于牙齿松动、脱落、缺损,咀嚼功能减退,饮食往往过于精细,纤维素摄入不足(＜25g/d),对肠壁的刺激减少,进而影响结肠传输时间、肠蠕动频率以及粪便量。

3. 活动量:活动量减少增加便秘的风险。坐轮椅、卧病在床、躯体移动障碍的老年患者,由于长期缺乏运动,肠道蠕动功能减退,粪便在肠道内滞留时间过长,过多的水分被吸收,结果导致大便干结,诱发和加重便秘。运动减少导致腹肌萎缩、肌力降低,屏气乏力,也不利于排便。活动量减少相关的便秘在衰弱以及久病卧床的老年住院患者中最为常见。

4. 环境因素:不适宜的排便环境,如缺乏私密性、不能独立如厕、需要他人协助排便、厕所设施不便利等,均可引起老年人便意抑制,诱发或加重便秘。

5. 精神心理因素:老年人常同时面临多病、丧偶或独居等问题,焦虑、抑郁等心理因素以及不良生活事件对老年人的生活质量造成了较大的负面影响。精神心理因素影响胃肠道的感觉、运动和分泌功能,通过对副交感神经的抑制,钝化排便反射,诱发或加重便秘。临床上可采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)等工具对患者的精神心理因素进行评估。