老年人健康管理

健康管理的定义

对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评 估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素 进行干预的全过程。

宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性， 有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。 做法就是为个体和群体（包括政府）提供有针 对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改 善健康 。
连续性
可用性
老年人个人健康档案建立和使用的基本程序

多元化 信息采集方式
患者就诊
入户服务
疾病筛查
健康体检 卫 生 服 务 人 员
门诊科室

档案建立主体
住院部 家庭病床科室 预防保健科室

档案建立原则——
自愿+政策导向
基本程序
确 定 建 档 对 象
询问 分类
建立健康档案
归档 调用、更新 保管
发 放 信 息பைடு நூலகம்卡

5、用于预测需求：连续完整的健康档案记 录了老年人疾病、健康状况，也记录了医疗、 预防、保健等服务发生的点位，由此可以估 计出老年人对卫生服务的需求。
老 年 人 个 人 健 康 档 案
以问题为 导向记录
病人的基础资料、健康问题 目录、问题描述、病程流程 表、化验及检查的项目及结 果、转会诊记录等
以预防为 导向记录
周期性健康检查、病人教育、 危险因素筛查及评价等
健康档案基本要求
真实性
科学性
完整性
按医学科学通用规范记录 设计要科学、合理，记录格 如实地记载 以问题为导向的记录方式是 式要简洁、明了，文句描述 把居民的健康问题进行分类 各种资料必须齐全 图表、文字、计量单位使用符合 调查不太明晰的情况 要条理清晰，善于使用关键 记录，每次患病的资料可以 有关规定．准确无误 词、关键句 累加，从而保持了资料的连 不因某种需要而任意改动 所记录的内容必须完整 是保管简便，查找方便，能 健康问题名称符合疾病分类标准 续性 。有别于以疾病为导向 充分体现其使用价值的“活” 医学效力还具有法律效力 健康问题描述符合医学规范 的记录方式 资料
采取行动控制健康
随访 低度危险：1年1次 中度危险：6个月1次 高度危险：3个月1次
进入下一循环
老年人进行健康管理的必要性

平均寿命延长，但总体健康状况欠佳 医疗保健的需求与医疗资源配置不协调 医疗费用快速上涨 地区经济发展的不均衡性 医疗卫生资源的不合理分布
健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过 程, 在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、
建立老年人个人健康档案
询问个人一般情况

填写首页
询问个人 健 康 史
包括姓名、性别、出生日期、 包括过敏史及过敏物质、 民族、身份证号、家庭住址、 联系电话、工作单位、联系 有害因素暴露史、慢性病 人姓名与电话以及是否为常 既往史、手术史、外伤史、 住人口、血型、文化程度、 家族史、遗传病史、有无 从事职业、婚姻状况、医疗 费用支付方式等 残疾等


健康档案的建立是否有用？
建立老年人健康档案，能够了解老年人的健 康状况；掌握老年人主要健康问题和流行病学 特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取 针对性预防措施奠定基础。卫生服务中心需 要建立完善的老年人健康档案，并严格管理和 有效利用，有针对性的开展系统的卫生服务。

目的和意义
2.全科医 1.满足老年人 疗实践 卫生服务需求

第一部分： 健康信息的管理
个人注册
个人信息问卷
A．一般信息 B．目前健康状况及家族史 C．膳食 D 生活方式 E．体格检查 F．实验室检查
个人数据录入
数据的储存及使用 （时间序列数据跟踪）
个人健康信息清单 A．一般信息 B．目前健康状况及家族史 C．膳食 D 生活方式 E 体格检查 F．实验室检查
（三）筛查异常结果 1、不良行为和生活方式方面； 2、心理和社会适应方面； 3、病史、特征、实验室异常； （四）处理方法： 健康教育，医学咨询，进一步检查、诊断、治疗； 群体性问题，专项临床预防项目。
（五）常见慢性病筛查异常结果处理原则： 咨询； 进一步筛查； 随访； 个体化健康教育补充； 实施临床预防项目
调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚
持，才能达到健康管理的预期效果
二、健康档案建立与管理

（一）规范管理：定期核查、及时更新、逐步实行 计算机管理。 （二）检查核实65岁以上老年人数、建档数、建档 率。2010年，65岁以上老年人建档率城市≥60％， 农村≥50%。 （三）表格填写：内容真实、填写完整、记录规范。
健康检查表 生活方式及 疾病用药情况表

填写年检表
健康评价表 现有疾病管理效果 及下次年检目标表
建立老年人个人健康档案
随访表

填写服务记录表
接诊记录 转会诊记录 （转诊单）

填写健康问题目录
长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录
概念

填写封面

填 写 信 息 卡
老年人个人健康档案文本概貌

老年人健康管理
三明市第一医院消化内科
蒋义贵
老年人健康管理内容
管理对象：辖区内65岁以上常住居民 一、老年人健康信息管理
二、健康档案建立与管理 三、健康体检
中国老龄人口比例
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
0-14 40.4 33.5 25.4
7.6 10.2 19.7
60+
18.1
多重 需要
3.实施预防 医学措施 4.卫生服务 规范化
8.教学科研
5.卫生资源 7.科学决策 合理利用 与管理 6.评价服务质量

1、通过卫生服务获得老年人健康信息，并及时进行 健康评估，为决策管理部门完善健康保障体系提供 理论依据。健康档案中反映出来的老年人健康状况、 危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生 管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行 卫生服务效果、效益评价的依据。 2、通过健康档案收集老年人健康信息，为老年人提 供便捷、有效和连续性卫生服务，提高工作效率和 资源利用效率。
第二部 分
第二部分： 健康与疾病风险性评估
管理的疾病 与疾病相关的危险因素
•高血脂 体力活动少 高血压 饮食因素 年龄 家族史 •高血脂 低运动水平 糖尿病 饮食因素 年龄 家族史 •高血脂 低运动水平 高血压 吸烟 心脏病史 血糖控制无效 超重 腰围 性别
谢谢大家！
6.1
1964
1982
2000
2025
一、老年人健康信息管理

1、检查年度健康管理实施方案及总结，总结内容应包括年 度辖区内老年人口基本信息、健康管理宣传、健康危险因 素调查、健康体检、健康指导及干预等。 2、检查年度登记表、健康体检表、随访记录；入户调查或 电话随访核实老年自我保健、疾病防治及常见伤害预防、 自救和他救等基本知识知晓情况；核实已管理数，计算老 年居民健康管理率。 老年居民健康管理率=接受健康管理人数／年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100% 2010年，65岁以上老年居民健康管理率城市≥60%， 农村 ≥50%。 3、设全科医生专（兼）职专项管理。
体格检查
（一） （二） （三） （四） （五） （六）

测量血压 测量体重和身高 皮肤检查 乳腺检查 睾丸检查 直肠检查
实验室检查



（一）常规慢性病实验室检查项目： 1、高血压：血脂类。 2、糖尿病：糖类、蛋白。 3、恶性肿瘤：见“肿瘤的筛查”。 （二）实验室筛检注意事项： 1、筛查不同于检查， 2、方法简单，速度要快。 3、费用低廉。 4、灵敏度高。 5、准确率高。 —合理解释
个人健康管理处方
建立行为改善的计划 找出可控制的危 险因素 体力活动水平 脂肪摄入量 肉类摄入量 粮谷类摄入量 饮酒 食盐摄入量 食糖摄入量 水果和蔬菜的摄 入量 精神紧张 吸烟 营养知识
确立 目标
A．提高体力活动水平 B．减少脂肪摄入量 C．控制肉类摄入量 D．增加谷物消费量 E．控制饮酒 F．减少食盐摄入 G．减少食糖摄入 H．增加水果和蔬菜的 摄 入 I．增加饮水量 J．减少精神压力 K．戒烟 L．遵从临床医生医嘱 M．坚持记健康日记
一般体检：——没有针对性； 周期性健康体检：——年龄、性别、健康问 题，有所不同； 如：冠心病、脑血管病、高血压、高胆固醇 血症、结肠直肠癌、肝癌、肺结核、糖尿病、 吸烟者、体力活动不足者。

结论与展望

是降低慢性病发病率 有效使用有限卫生资源 提高人民生存质量的有效途径 是一项顺应市场需求而产生的新兴产业 如何开展健康管理 健康管理的内容该如何界定等问题
首
页：一般情况表
问题目录：长期性健康问题、暂时性健康问题 年检记录：健康管理年检表 特定人群健康管理年检表 服务记录：重点人群健康管理随访表（高血压等） 暂时性健康问题接诊记录表（感冒） 会诊记录表、转诊记录表、转诊单 信息卡

三、健康体检
健康体检：使用健康管理适宜技术 （一）规范体检，每年一次。 体格检查。 辅助检查：检测空腹血糖≥1次 。 （二）规范健康体检工作流程。 准备工作。 健康评估流程：第一次：体检；第二次：接受评估 结果。 随访流程。


3、用于实现基本功能：健康档案中提供了老年人 不同时期的基线健康资料，保证了卫生服务医疗、 预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体 功能的实现。

4、用于卫生诊断：应用流行病学及医学统计学方 法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并 在此基础上制定卫生服务规划，实施后对其进行评 价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完 成。
周期性健康检查
（一）重视健康史的询问： 技巧， 策略， 访谈， 沟通， 干预措施。

（二）筛查： 应用简单方法早期发现“线索”，——非诊断性； 寻找高危人群； 发现可疑者——进一步诊断或治疗。 慢性病筛查原则： 本地区（社区）危害较大的慢性病； 以高危人群为重点； 所查疾病早期治疗有显著意义（疗效、发病率、死 亡率）；廉价无创方法。
糖尿病
冠心病
高血压 吸烟 体质指数/腰围 紧张的生活方式 性别
个人疾病危险性评价 糖尿病 冠心病 中风
中风
体质指数高 紧张的生活方式 过度饮酒 年龄 性别
高血压
•危险因素与中风相同， •加上不合理饮食方式 不合理饮食方式 低运动水平 过度饮酒
第三部分
肥胖和超重
第三部分：健康干预：行为矫正与危险因素控制

（三）健康体检分类处理。 评估—健康状况。 筛查—发现危险因素、可疑疾病（慢性疾病、慢性 传染病、肿瘤）。 复查—既往确诊慢性病患者。 干预—药物、非药物（健康生活方式指导）、转诊。 （四）要求健康体检表完整率≥80%。 健康体检表，内容填写完整，记录如实规范；计算 健康体检表完整率。 健康体检表完整率=填写完整的健康体检表数／抽样 的健康体检表数×100%