2.急诊降阶梯思维-于学忠

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在急性上消化道出血的应用
快速静脉滴注（ 生长抑素首剂量 250 µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，继以 快速静脉滴注 或缓慢推注） 250 µg/h 静脉泵入（或滴注），联合 静脉泵入（ 联合PPI 80mg静脉推注后，以 静脉推注后， 静脉推注后 8mg/h的速度持续静脉泵入（滴注）。 的速度持续静脉泵入（滴注）。 的速度持续静脉泵入 对于高危患者（ 级或红色征阳性等）， 对于高危患者（Child-Pugh B、C级或红色征阳性等），可选择 、 级或红色征阳性等），可选择 高剂量（ ）。难以控制 高剂量（500µg/h）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。难以控制 ）生长抑素持续静脉泵入（滴注）。 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复 的急性上消化道出血的患者，可根据病情重复250/500 µg冲击剂 冲击剂 量快速静脉滴注，最多可达 次 量快速静脉滴注，最多可达3次。
急诊医学将 机体分为若 干功能组成 部分， 部分，可能 与器官相关 也可能跨越 解剖器官
急诊考虑问题 顺序： 顺序：生命危 险吗？ 险吗？可能的 原因？ 原因？原发病 性质和部位？ 性质和部位？ 注重对急症判 断和紧急处理
急诊医学强 时间窗” 调“时间窗” 的概念， 的概念，遵 循先救命后 治病的基本 原则，以降 原则， 低医疗风险
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在急性消化道出血的应用
急性上消化道出血为临床常见危急重症之一 病死率高，文献报道约为 病死率高，文献报道约为6-10% 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡， 在我国由于地区间医疗水平及医疗资源发展极度不均衡，部分地 区病死率可达20%以上，甚至更高 以上， 区病死率可达 以上 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 短时间可致命，缺乏规范化治疗标准，故亟需采用“降阶梯思维” 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 及规范化诊治流程来指导临床工作，以利于挽救患者生命， 风险
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在急性上消化道出血的应用
若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫，根据患者病 若出血仍无法控制则需三腔两囊管压迫， 情选择
内镜治疗 介入治疗 外科手术治疗
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“降阶梯”思维衍生基本原则 降阶梯”
抢救室“宽进严出” 抢救室“宽进严出”原则 特殊人群” “特殊人群”高危假定原则 及时“会诊” 及时“会诊”原则 外出检查“病情评估” 外出检查“病情评估”及预案原 则 医患沟通“充分” 医患沟通“充分”原则 诊疗措施“到位” 诊疗措施“到位”原则 主诉“肯定”原则（宁可信其有， 主诉“肯定”原则（宁可信其有， 不可信其无） 不可信其无） “说、做、记” 统一原则
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急诊降阶梯思维
“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症 降阶梯式” 降阶梯式 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病， 从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴 别的思维方式 。 “降阶梯”思维的目的： 降阶梯”思维的目的： 降阶梯 一，确保患者的生命安全。生命是第一 确保患者的生命安全。 位的，在接诊患者时， 位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生 命的主要矛盾，分清轻重缓急。 命的主要矛盾，分清轻重缓急。 降阶梯” 二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊 思维方法，是提高医疗质量， 思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏 诊的重要基础。 诊的重要基础。
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急性上消化道出血研究
尽管医疗水平及观念不断进步， 尽管医疗水平及观念不断进步，但国内急性上消化道 出血死亡率仍无明显降低 对于“降阶梯思维” 对于“降阶梯思维”及“规范化治疗方案”普及程度 规范化治疗方案” 仍较偏低 亟需开展急性上消化道出血相关研究， 亟需开展急性上消化道出血相关研究，以规范国内治 疗思维及方式， 疗思维及方式，以降低急性上消化道出血患者的死亡 率
刻不容缓地立即抢救， 刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏 5-10分钟内给予病情评估和急 10分钟内给予病情评估和急 救措施 30分钟内急诊检查 30分钟内急诊检查 及急诊处理 30分钟至1 30分钟至1小时 分钟至 予急诊处理
生命垂危患者
( fatal patient )
有潜在致命危险患者
( critical patient )
快速检测
快速干预
血气、血糖、 血气、血糖、 超声、 超声、监护 仪、 循环 测定仪… 测定仪
气管插管、 气管插管、 深静脉置管、 深静脉置管、 MV、融栓、 MV、融栓、 急诊介入、 急诊介入、 CRRT、 CRRT、 低 温…
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“降阶梯”思维---总结 降阶梯”思维 总结 降阶梯
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急性上消化道出血研究方案讨论
试验设计：平行、对照、多中心研究（ 传统治疗） 试验设计：平行、对照、多中心研究（标准治疗 Vs 传统治疗） 观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？ 观察指标的选取：是否具备灵敏性、特异性及直接性的特点？
平均止血时间 平均输血量 早期再出血发生率 6周内死亡率 周内死亡率
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谢 谢！
有智者事竟成
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) 意义
急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、 急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、 险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯 资料少、时间紧、风险大，更需要采用“ 思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命，降低 思维”来指导临床工作，以利于挽救患者生命， 风险 急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！！ 急诊最需要强调将解题思维，急诊医生犯不起错误！！
抢救 黄金时间
稳定生命 体征， 体征，确 定病因
明确诊断 病因治疗
繁杂的检查 和诊断过程 是时间的浪 费，要时时 刻刻注意救 命优先原则
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“降阶梯”思维---总结 降阶梯”思维 总结 降阶梯
综合分析 注重 功能
降阶梯 思维
时限紧 风险大
急诊医学探 讨机体急性 病变时或慢 性病急性发 作时机体的 反应规律
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 演进
2001 年7 月,在荷兰阿姆斯特丹举行的第 届国际化疗会议 首 在荷兰阿姆斯特丹举行的第22 在荷兰阿姆斯特丹举行的第 届国际化疗会议, 次提出对ICU 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略 医院获得性感染的“降阶梯治疗”策略; 次提出对 随后，在比利时布鲁塞尔举行的第 随后，在比利时布鲁塞尔举行的第23 届国际重症监护和急诊医 学研讨会上,再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。 学研讨会上 再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位。 再次肯定了降阶梯治疗在治疗重症感染中的地位 继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶 继而，多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗” 梯思维” 结合疾病特点， 梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗
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“降阶梯”思维的具体要求 降阶梯”
A 降阶梯思维 B
急诊医学的内容、 急诊医学的内容、 方法区别于各传统 专科， 专科，是一门完全 意义上的新兴医学 专业
先 救 命 后 治 病
C 先稳定生命体征后病因治疗 D 选用最快捷最有效的诊断治疗手段
哇，明白啦! 明白啦
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降阶梯思维与先救命后治病
降阶梯思维 在急性上消化道出血中的应用
降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 定义
降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性 降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染 如医院获得性 肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。 的新的治疗策略。 肺炎 该策略包括两个阶段: 该策略包括两个阶段
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在急性上消化道出血的应用
对于意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患 对于意识丧失、 者，立即开始心肺复苏 积极做液体复苏及输血准备 对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药： 对中度及以上出血患者，采用经验性联合用药：静脉 经验性联合用药 应用生长抑素(思他宁 质子泵抑制剂 应用生长抑素 思他宁)+质子泵抑制剂 思他宁
病情多变且复杂
很难明确临床诊断
救命
病情危急，重点 在立即稳定生命体征
治病
治病” 治病”意味首先要明确病因
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选用最快捷最有效最简便 的诊断治疗手段
观念
所有可能的 技术尽量小 型化 BLS、ALS、 BLS、ALS、 ACLS、ATLS、 ACLS、ATLS、 ABC… ABC 均衡观念
混杂因素的控制： 混杂因素的控制：
患者因素：选取中度以上出血患者， 及非EVB分层分析 患者因素：选取中度以上出血患者，做EVB及非 及非 分层分析 研究者因素：研究者、 研究者因素：研究者、医护水平及医疗资源差异 治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？ 治疗方案因素：是否需明确传统治疗方案，是否需进行统一培训？
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降阶梯治疗(De - Escalation Therapy) --- 意义
大量研究证实，采用“降阶梯治疗” 大量研究证实，采用“降阶梯治疗”方式可显 著降低患者死亡率 针对呼吸机相关性肺炎（ 针对呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的一项 ） 研究表明，采用“降阶梯治疗” 研究表明，采用“降阶梯治疗”可使患者死亡 率由69.7%下降至 下降至28.4% 率由 下降至