医疗安全不良事件管理分析 ppt课件
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医疗安全不良事件报告培训PPT课件
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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
25
六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
.
7
三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
.
8
三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
2024版医疗不良事件培训ppt课件
总结经验教训并持续改进
医疗管理部门应对医疗不良事 件进行总结分析，提出改进措 施和建议，并向全院通报。
医院应定期组织医务人员对医 疗不良事件进行学习和讨论， 提高医务人员的安全意识和风 险防范能力。
医院应建立医疗不良事件持续 改进机制，不断完善医疗质量 管理体系和风险防范机制，减 少类似事件的发生。
合作与沟通在应对
05
中的作用
医患沟通技巧培训
01
02
03
倾听技巧
医生应耐心倾听患者的主 诉，不打断患者发言，充 分理解患者的感受和需求 。
表达技巧
医生应使用通俗易懂的语 言，向患者解释病情和治 疗方案，避免使用专业术 语和晦涩难懂的词汇。
情绪管理
医生应学会控制自己的情 绪，面对患者的质疑和不 满时，保持冷静和理性， 积极寻求解决方案。
建立完善的医疗安全管理制度
01
制定医疗安全相关规章制度，明确各级医务人员职责，确保医
疗过程的安全可控。
强化医疗安全监管机制
02
设立专门的医疗安全监管机构，对医疗机构进行全面、定期的
监督检查，确保各项制度得到有效执行。
加强医疗事故防范与处理
03
建立医疗事故防范机制，对发生的医疗事故进行及时、公正、
公开的处理，总结经验教训，防止类似事件再次发生。
国内外现状分析
国内现状
我国医疗不良事件发生率较高，但近年来随着医疗质量管理 和患者安全意识的提高，相关事件报告和处理机制逐步完善 。
国外现状
发达国家在医疗不良事件管理和防控方面相对成熟，建立了 完善的报告系统、根因分析方法和改进措施，有效降低了医 疗不良事件的发生率。
预防措施与制度建
02
设
医疗安全不良事件警示教育精选课件
通过定期的安全教育培训和案例分析，提高医护人员对医疗安全不良 事件的重视程度和风险防范能力。
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
医疗安全不良事件学习PPT课件
为了更好的掌握和解决医疗纠纷，特制定了有关医务 人员主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度，有 利于医院医疗安全的管理，及早发现问题，及早解决，避 免矛盾扩大，确保患者得到及时治疗。全体医务人员有责
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体： （一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通， 掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件 管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。 （四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
任主动报告医疗安全（不良）事件。具体： （一）管床医生及护士每日为患者治疗时应多与患者沟通， 掌握其思维动态，了解患者的需要，有利于发现医疗安全
良）事件的有关信息。 3.
（四）医疗安全（不良）事件报告制度的教育与培训
（一）医院对全院职工每年至少进行一次安全（不良）事件 管理制度的教育与培训。
（二）医院培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （三）各科室对本科相关人员每年至少进行一次安全（不良）
事件管理制度的教育与培训。 （四）科室培训要求有培训课件、有签到表、有培训记录。 （五）经过教育与培训，要求全院各科室、各部门工作人员
发[2011]4号）执行。
（二）Ⅲ、IV级事件遵照自愿性、主动性、保密性、 非惩罚性原则，鼓励医务人员主动报告。
（一） 四、医疗安全（不良）事件的报告流程
1、全院各科室的安全（不良）事件整改权限仍在相关部门，即医疗 安全（不良）事件由医务科落实整改；护理安全（不良）事件由护理 部落实整改；药品安全（不良）事件由药剂科落实整改；医技科室安 全（不良）事件由门诊部落实整改；医疗仪器设备安全（不良）事件 由设备科落实整改；房屋及设施安全（不良）事件由总务部落实整改；
（六）医疗安全（不良）事件报告制度的激励机制
1、自愿性：医院各科室和个人有自愿参与的权利，提供信息报 告是报告人（科室）的自愿行为。
2、主动性：医院职工应积极主动地报告医疗安全（不良）事件， 同时医院应建立医务人员主动报告的激励机制。
3、保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能 部门将严格保密。
最新版不良事件ppt课件
持续改进
对整改和预防措施进行持续监 测和评估，及时发现问题并进 行改进，不断完善不良事件处
理流程。
03
不良事件应对策略
风险评估与控制
风险识别
识别可能引发不良事件的各种风 险因素，包括设备故障、人为错
误、环境因素等。
风险评估
对识别出的风险因素进行量化和定 性评估，确定其可能造成的不良事 件严重程度和发生概率。
风险控制
根据风险评估结果，制定相应的风 险控制措施，如改进设备、加强培 训、优化流程等，以降低不良事件 的发生概率。
危机管理与应对
危机预警
建立有效的危机预警机制，及时 发现可能引发不良事件的危机征
兆，采取应对措施。
危机应对
制定详细的危机应对计划，明确 各部门和人员的职责和行动步骤 ，确保在不良事件发生时能够迅
详细描述
医疗器械不良事件包括设备故障、操作失误、维护不当等，这些事件可能对患者 的身体健康和生命安全造成影响。医疗器械生产企业和医疗机构应当加强设备监 管和维护管理，确保设备正常运行和使用安全。
案例四：食品药品安全不良事件
总结词
食品药品安全不良事件是指食品、药品等产品存在安全隐患或质量问题，导致消费者健康受损的事件 。
详细描述
其他行业不良事件包括交通安全事故、环境污染事件、消防安全事故等，这些事件可能对人民群众的生命财产安 全造成影响。相关企业和监管部门应当加强安全管理，确保人民群众的生命财产安全得到保障。
THANKS
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最新版不良事件ppt课件
目录 CONTENTS
• 不良事件概述 • 不良事件处理流程 • 不良事件应对策略 • 不良事件案例分析
对整改和预防措施进行持续监 测和评估，及时发现问题并进 行改进，不断完善不良事件处
理流程。
03
不良事件应对策略
风险评估与控制
风险识别
识别可能引发不良事件的各种风 险因素，包括设备故障、人为错
误、环境因素等。
风险评估
对识别出的风险因素进行量化和定 性评估，确定其可能造成的不良事 件严重程度和发生概率。
风险控制
根据风险评估结果，制定相应的风 险控制措施，如改进设备、加强培 训、优化流程等，以降低不良事件 的发生概率。
危机管理与应对
危机预警
建立有效的危机预警机制，及时 发现可能引发不良事件的危机征
兆，采取应对措施。
危机应对
制定详细的危机应对计划，明确 各部门和人员的职责和行动步骤 ，确保在不良事件发生时能够迅
详细描述
医疗器械不良事件包括设备故障、操作失误、维护不当等，这些事件可能对患者 的身体健康和生命安全造成影响。医疗器械生产企业和医疗机构应当加强设备监 管和维护管理，确保设备正常运行和使用安全。
案例四：食品药品安全不良事件
总结词
食品药品安全不良事件是指食品、药品等产品存在安全隐患或质量问题，导致消费者健康受损的事件 。
详细描述
其他行业不良事件包括交通安全事故、环境污染事件、消防安全事故等，这些事件可能对人民群众的生命财产安 全造成影响。相关企业和监管部门应当加强安全管理，确保人民群众的生命财产安全得到保障。
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最新版不良事件ppt课件
目录 CONTENTS
• 不良事件概述 • 不良事件处理流程 • 不良事件应对策略 • 不良事件案例分析
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
年
意 因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头
龄
识 痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其
是21点至凌晨5点。
情
心
绪
理
对于医院环境的陌生，特别是监护室的
患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低
落，表现为不愿配合医护人员的治疗和
护理。
概念Biblioteka 危害气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插 管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是 一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床 风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染 肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院 费用增加等。在患者法律观念和维权意识 日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷 的隐患。
第18页/共27页
UEX的改进措施
UEX的改进措施
气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展 开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心 、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免 自行拔管。同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方 法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让 家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方 式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患 者的紧张情绪。
不良事件分析及整改措施护理课件
不良事件的发生原因和影响因素。
03
跨学科合作
护理不良事件的发生涉及多个学科领域，如医学、护理、管理等。未来
研究可以加强跨学科合作，综合运用多学科的理论和方法，以提高研究
的深度和广度。
护理行业不良事件防范的重要性
提高患者安全
护理不良事件的发生可能导致患 者的身体和心理伤害，甚至危及 生命。加强不良事件的防范可以 减少患者安全风险，提高医疗质
借鉴先进经验和做法
积极学习和借鉴其他医疗机构或行业的先进经验和做法，不断完善 和优化整改措施。
加强培训和教育
加强护理人员的培训和教育，提高护理人员的专业素养和技能水平 ，为持续改进提供人才保障。
05
典型案例分享
案例选择标准
代表性
选择具有代表性的案例， 能够反映常见护理不良事 件。
警示性
选择具有警示意义的案例 ，能够提醒护理人员避免 类似事件发生。
不良事件分析及整改措施护理课 件
目录
• 不良事件概述 • 不良事件分析 • 整改措施制定 • 整改措施实施与效果评价 • 典型案例分享 • 展望与总结
01
不良事件概述
定义与分类
定义
不良事件是指在医疗护理过程中 发生的意外事件，可能导致患者 伤害或死亡。
分类
根据不良事件对患者的影响程度 ，可分为一般不良事件和严重不 良事件。
因果分析
通过分析事件之间的因果关系，找出 导致不良事件发生的关键因素。
聚类分析
将相似的事件进行归类，找出事件发 生的内在联系和模式。
预测分析
利用历史数据和算法模型，预测未来 不良事件发生的可能性。
根本原因分析
逆向追溯
从事件的结果出发，逆 向追溯导致事件发生的
医疗安全不良事件培训课件
负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
医疗不良事件培训PPT课件
1. 查医院文件，应在制度中体现。 2. 查医院文件，应在制度中体现。 3. 统计4个病区床位数和年报告例数。 4. 每病区各抽2名医护了解对不良事件报告制度的知晓度，不良事件与不良反应区别
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
医疗（安全）不良事件
职能科室（医务、护理、总务后勤、保卫、件（提出处理意见）
组织相关委员会讨论提出整改意见
召开院务会（决定实施意见）
不良事件报告流程图
（不良）事件报告表.doc
第三节、医疗风险预警及处置办法
医疗风险预警分级：分三级
一、一级预警范围
1、违反工作纪律 (1)上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。 (2)为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况。 (4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
临床实验中不良事件的管理PPT培训课件
肯定 同时符合评定标准 1、4、5，不符合标 准3
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
很可能 同时符合评定标准 1、2、4，不符合 标准 3
可能 同时符合评定标准 1、2，或同时符合标 准 1、4
可疑 符合评定标准 1 不可能 符合评定标准 3
4 不良事件的记录、随访和汇报
4.1 记录 AE 记录的内容包括 AE 发生的起止时间、频 次、症状/体征、程度的描述，以及是否采取了相应措 施。 采取的措施包括对原使用药物是否调整剂量/停 用， 采取了哪些医疗措施？AE 的结局是什么？有关 AE 的医学文件均应记录在原始文件中，包括实验室 检查的通知单（如：X 线检查、心电图等）和检查结 果报告单。如受试者因为试验结束或受试者出院等而 无法继续接受研究者的治疗，研究者应将受试者的病 例摘要（包括治疗安排和 AE 是否需要继续随访的说 明等）交给负责继续治疗的医生。这些信息也要求记 录在原始文件中。
5.2 对各参加医院的研究者进行现场培训和 现场管理
要求监查员在各中心启动入组前，对所有参加 临床试验的研究者集中培训，使每位研究者都 熟悉 AE 管理的 SOP，确保对 AE 不遗漏、不 忽视，在试验过程中科学、准确、标准化地处 理每一个 AE。除此之外还要求监查员对各参 加医院及时监查，监查时要抽出专门时间处理 AE，对发现操作有误的地方，对所涉及的研 究者进行现场培训和管理。
其次是重要不良事件（Significant Adverse Event）即在用药过程中发生的不良事件和血 液学或其他实验室检查明显异常，并且这些不 良事件和血液学或其他实验室检查明显异常必 须采取针对性的医疗措施才能恢复正常
此二者与一般不良事件的关系是重要不良事件和 SAE 全属于不良事件，SAE 最为严重，除 SAE 外其它需 要采取针对治疗的不良事件全属于重要不良事件。重 要不良事件强调的是采取医疗措施（如停药、退出、 调整剂量和对症治疗） 。比如在某心血管药物的临床
医院医疗安全不良事件PPT课件
适用范围
适用于院本部发生的医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良 反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良 反应、院内感染个案报告需按特定的报告 表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。
医疗安全（不良）事件的定义和等 级划分
定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊 疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。
件的持续质量改进措施的实施。
各科职责
（二）护理部： • 1、护理部收集有关护理的《医疗安全（不良）事
件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于 每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总， 填写《护理不良事件汇总表》后上交医务科。 • 2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进 行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日 内反馈给相关科室，提出改进建议。 • 3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知 识培训。
医院医疗安全不良事件
医疗安全（不良）事件报告制度
• 目的 • 适用范围 • 医疗安全（不良）事件的定义和等级划分 • 医疗安全（不良）事件报告的原则 • 加强领导 • 奖惩
目的
• 规范医疗安全（不良）事件的主动报告， 增强风险防范意识，及时发现医疗不良事 件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进 行分析，反馈并从医院管理体系、运行机 制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
• 组长：李青青 • 成员：吴文涛 谢细英 胡建成 罗志东 陈建
华 钟会玲 罗运良 袁桂才 陈迎春 易志林 黄 明 邓添 钟小云 张小红 彭雪芬
各科职责
• （一）医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，
医疗安全不良事件课件
重度不良事件：对患者造成严重伤害， 可能导致死亡或永久性残疾
极重度不良事件：对患者造成极其严重伤 害，导致死亡或永久性残疾，且无法恢复
2
医疗安全不良 事件的原因和
预防
原因分析
医疗人员疏忽：医疗人员 操作失误、判断错误等
医疗设备故障：医疗设备 故障、性能不稳定等
患者自身因素：患者自身 疾病、过敏反应等
报告制度
01
报告范围：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等
02
报告方式：书面报告、口头报告、电话报告等
03
报告内容：事件经过、原因分析、处理措施、改进建议等
04 报告时间：事件发生后24小时内报告，特殊情况下可适当延长报告时间。
责任追究
1
2
3
4
明确责任主体： 医疗机构、医务
人员、患者等
追究方式：行政 处罚、民事赔偿、
全可靠
04
加强医患沟通， 提高患者满意度
和信任度
谢谢
汇报人姓名
风险管理
3
医疗安全不良 事件的处理和
报告
处理流程
1. 发现不良事件：及时发现并报告不良 事件
2. 分析原因：分析不良事件的原因，找 出问题所在
3. 制定解决方案：根据原因制定解决方 案，防止类似事件再次发生
4. 实施解决方案：实施解决方案，确保 问题得到解决
5 . 报告和记录：报告不良事件，记录处 理过程和结果，以便后续分析和改进
03
06
医患沟通不畅：医 生与患者沟通不畅， 导致患者不满或投 诉
05
院内感染：患者在 医院内感染，导致 病情加重或死亡
04
患者跌倒：患者在 医院内跌倒，导致 受伤或死亡
分析方法
极重度不良事件：对患者造成极其严重伤 害，导致死亡或永久性残疾，且无法恢复
2
医疗安全不良 事件的原因和
预防
原因分析
医疗人员疏忽：医疗人员 操作失误、判断错误等
医疗设备故障：医疗设备 故障、性能不稳定等
患者自身因素：患者自身 疾病、过敏反应等
报告制度
01
报告范围：包括医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等
02
报告方式：书面报告、口头报告、电话报告等
03
报告内容：事件经过、原因分析、处理措施、改进建议等
04 报告时间：事件发生后24小时内报告，特殊情况下可适当延长报告时间。
责任追究
1
2
3
4
明确责任主体： 医疗机构、医务
人员、患者等
追究方式：行政 处罚、民事赔偿、
全可靠
04
加强医患沟通， 提高患者满意度
和信任度
谢谢
汇报人姓名
风险管理
3
医疗安全不良 事件的处理和
报告
处理流程
1. 发现不良事件：及时发现并报告不良 事件
2. 分析原因：分析不良事件的原因，找 出问题所在
3. 制定解决方案：根据原因制定解决方 案，防止类似事件再次发生
4. 实施解决方案：实施解决方案，确保 问题得到解决
5 . 报告和记录：报告不良事件，记录处 理过程和结果，以便后续分析和改进
03
06
医患沟通不畅：医 生与患者沟通不畅， 导致患者不满或投 诉
05
院内感染：患者在 医院内感染，导致 病情加重或死亡
04
患者跌倒：患者在 医院内跌倒，导致 受伤或死亡
分析方法
医疗安全不良事件ppt课件
沟通与反馈
医院应及时将处理结果向员工 和患者反馈，确保透明度和公
正性。
记录与存档要求
详细记录
医院应对每一起不良事件进行详 细记录，包括事件发生时间、地 点、涉及人员、原因分析、处理
结果等。
分类管理
医院应对不良事件进行分类管理， 建立分类标准和管理制度，确保记 录清晰可查。
安全存档
医院应将不良事件记录安全存档， 确保记录不丢失、不泄露，为后续 管理提供依据。
分类
根据事件的性质和影响程度，可 以分为严重不良事件、中度不良 事件和轻度不良事件。
发生原因与风险因素
发生原因
主要包括医疗失误、医疗差错、医疗事故等。这些事件往往与医生的技术水平 、工作责任心、医院管理和制度执行等方面有关。
风险因素
包括医生因素如技术不熟练、经验不足、工作责任心不强等；患者因素如患者 年龄、病情严重程度等；医院管理因素如制度不健全、流程不合理、监管不到 位等。
加强医患沟通，构建和谐医患关系
加强医患沟通
医务人员要积极主动与患者进行沟通， 了解患者的病情和需求，提高患者对医 生的信任度和满意度。
VS
构建和谐医患关系
通过加强医患沟通、改善服务态度、尊重 患者权益等措施，构建和谐医患关系，减 少医疗纠纷和投诉的发生。
THANKS
感谢观看
对医疗机构的影响
影响声誉
经济损失
医疗安全不良事件的发生可能会对医院的 声誉和形象造成负面影响，影响患者对医 院的信任度和满意度。
不良事件的发生可能导致医疗资源的浪费 和患者的再次入院治疗，给医院带来经济 损失。
法律纠纷
改进机会
严重的不良事件可能引发医疗纠纷甚至法 律诉讼，给医院带来法律风险和赔偿损失 。
不良事件课件(共33张PPT)
不良事件报告管理时限（重大不良事件）
1.现场调查时限 • 1-3天 2.调查报告完成时限 • 3天 3.审核及上报时限 • 3天 4.上报部门管理员（负责纸质及电话报告录入及审核、指导改进、
效果评价）
• 医务部、护理部、药学部、设备科 5.职能部门每季度完成本部门不良事件分析报告
医疗类不良事件
1 医疗意外事件 2 非计划二次重返住院或二次手术 3 手术部位摆放错误、手术部位标识错误，患者信息记录错误
护理人员发错药、输错液、输错血或错误注射
病人穿刺输液部位出现渗血、渗液、血肿、感染、脉管炎或 5 皮炎等
6
药品、血液、标本、器械或遗体丢失或标签错误
7
非计划拔管事件
药品类不良事件
1 药品因质量原因被主管部门查封、损毁，毒麻药品丢失
2 发出国家规定或药品说明书规定明显配伍禁忌的药物
3 发出超极量、过期的或不合格的药品
因医疗意外事件，而非疾病因素需要后续手术治疗（手术并发症、非计划再次手术、血肿、出血） 后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
7 火灾需要人员撤离疏散事件
Ⅱ级不良事件
序号
事件
1 发生医务人员被故意伤害事件
2 一年内多次发生对病人或医务人员身体或语言恐吓或威胁事件
3 心智障碍患者走失
非毒性物质外1泄1，不需要因外部意协外助 导致财务损失估计超过1万元以上
后勤人员的各类违规操作行为导致漏电、漏水、漏气、漏油等
不良事件严重程度分级及报告时限
非预期死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失
不良事件分级1及2对策行动燃油等非毒性物质外泄，需要外部协助
13 火警初期，火灾即已控制
Ⅳ级不良事件
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未及时评估患 者跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时发现 病人的去向
未做好住院安全宣教
未做好病区管 理（主要）
发生 跌倒
三、信息传递错误事件
事件经过
患者甲某入院后次日行“XXX” 检查，医技科室发检查报告单后 主管医师发现报告单不是甲某的， 是外科患者乙某的，及时与医技 科室沟通，取回甲某检查报告单；
整改措施
落实医疗核心制度，医技科室工 作人员增强责任心，严格执行查 对制度；
查对制度落实不到位的原因分析
为
什
医务人员
制度
么
查
自身专业知识欠缺
交接班执行力度不大
对
班班查对不到位
流程不完善
工作繁忙
不认真查对
制
度
沟通较少
落
实
不
缺乏沟通平台
到
各科室
位
？
四、设备器械使用事件
事件经过
患者住院期间出现呼吸心跳骤 停，准备行电除颤，除颤仪电极 线松动，当时患者家属较多，护 理人员及时发现，避免安全事件 发生。
整改措施
加强设备维护管理，保障患者安 全。
制定科室应急预案并严格执行， 保障医疗秩序安全有序；
加强患者及家属宣教管理，确保 配合医疗活动正常开展；
注：此情形如造成患者损害院方负有 不可推卸的责任。
医疗设备类不良事件
人为因素
工作责任心不强，未认真检查 工作态度、人员状态
设备器材因素
设备、耗材本身质量问题 使用时间较长 设备是否正规合格
22
第一季度医疗风险预警通报
各科室： 通过医疗质量管理委员会分析第一季度我院存在的医疗风险，决定
针对我院医疗工作的薄弱环节发布XXX医院2019年第一季度医疗风险预警 通报，请各科室根据预警内容结合本科室工作情况进行自查提高医疗风险 意识，做好防控工作。具体预警内容如下：
1.医疗安全不良事件上报工作有待加强，各科室要重视不良事件识别和 上报工作； 2.医疗器械设备使用故障不能及时排除，威胁患者生命安全； 3.非预期死亡患者数量增多，严格落实医疗核心制度，增强危重患者识 别管理，提高医务人员急救能力和水平。 4.医疗技术检查事件频出，医技科室要提高业务能力，加强科室质控， 保障检查检验结果客观准确。 5.知情告知要做到内容规范、告知对象准确、按时限完成。 以上医疗风险医务科将进行监管，对由于个人风险意识差出现严重违规 或导致患者损害的个人和科室将按照《奖惩条例》给予相应警示处罚。
整改措施
责任护士把好第一关，对患者 的入院宣教及入院评估一定要 到位，年纪较大的患者要询问 有无头晕病史。
年纪较大的患者要加强预防跌 倒坠床的宣教
加强病房的管理，减少引起跌 倒坠床发生的因素出现。
二、基础护理事件
事件经过
患者术后未按照医护要求进行 卧床休息，在麻醉未完全复苏时 间下床出现头晕，及时发现。
让患者或家属仅签署放弃治疗意见。 3.门诊拒绝治疗患者要注意留存相关证据，防止纠纷发生时
举证不能。
对医患沟通的重 要性Te认xt识inf不orm够
医务人员工 作繁忙
沟通不及时
T语言简单粗暴
医疗信息不 Tex对t in称form
双方不同方式看待 疾病
不关注病人
沟通技巧运用不当
不尊重病人
优越的职业感
原因分析
整改措施
加强知情告知，对陪护人员的宣 教避免流于形式，保障患者绝对 卧床，严格执行医嘱；
吸取纠纷案件教训，严格落实分 级护理制度；
确保医嘱准确无误执行。
健康教育不到位（主要） 未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未告知患者预防意 外跌倒的注意事项
未告知患者外 出注意事项
患者入院后未及时 评估患者病史
没有对医 院安全（不 良）事件进 行定期分析
医疗安全（不
良）事件的上 报数太少，没 有真实、客观 反映我院的医 疗安全（不良） 事件现状
存在 问题
17
鱼骨图原因分析
医
疗
医院与职
全院职工
安
能部门
全
管理不到位
概念不清，不 知哪些该上报
不
良
奖罚制度落实不到位
认识不到位
事
件
年底为达指标报
规章制度和操作 流程落实不到位
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果
20
事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
执行错误
核对错误
放置错误
摆药错误
21
不良事件报告在医疗质量管理中的作用
报告作用
警示作用
流程再造 质 量 管 理
发现隐患
信息共享
加强沟通
2019年第一季度医疗安全不良事件、 风险事件通报与分析
医务科
2019年第一季度上报不良事件例数
2019年第一季度各科室上报例数
第一季度医疗安全不良事件分析
一、跌倒事件
存在问题
患者意外跌倒 患者发生跌倒发现时间不及时
原因分析
防跌倒的宣教不到位，入院评 估不准确。
护士巡视不到位，未及时掌握 病房动态
整改措施
提高医技科室诊断质量，降低误 诊率；
医务人员要结合临床症状慎重进 行综合判断，避免单纯依靠检查 结果进行诊断。
医疗技术/方法错误事件原因分析
未按诊疗指南操作
六、其他事件（欠费、门诊患者拒绝治疗、依从性差）
原因分析与建议： 1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意权的主体，
一般情况下拒绝或放弃治疗决定需由患者做出。 2.放弃或拒绝治疗告知书必须写明可能的风险及后果，而非
管 理
认识不到位
专业技术水平不高
存
在
医护沟通不到位
问
科室责任人
医护
题
未上报不良事件的科室，考虑原因为：
（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识 存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。 （2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地 认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会 引起纠纷。 （3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科 室发生的不良事件未能及时发现。 （4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏， 新入人员对上报流程不熟悉。
h t t p : / / h o m e . r a p i d b b s . c n / ? f r o m u i d = 2 2 1 3 8
责Te任xt性inf不orm强
法制T观ext念inf淡orm薄
服Te务xt 意info识rm不强
我院医疗安全不良事件存在问题
1
2
3
医疗安全 （不良）事 件管理不到 位，流于形 式
转运过程出现问题 存储管理不当，造成器材质量问题
存储运输因素
管理制度不健全
违规处罚不到位 日常工作督促检查不力
监督、检查
五、医疗技术/方法错误事件（Ⅱ级事件）
事件经过
患者甲某于去年11月低因“XXX” 病在我院行手术治疗后出院，今年1 月初在我院复查，我院考虑“YYY” 病收入院准备再次行手术治疗，患者 在住院期间去外院行检查，外院诊断 考虑：“XXX”病，患者自动出院。
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时发现 病人的去向
未做好住院安全宣教
未做好病区管 理（主要）
发生 跌倒
三、信息传递错误事件
事件经过
患者甲某入院后次日行“XXX” 检查，医技科室发检查报告单后 主管医师发现报告单不是甲某的， 是外科患者乙某的，及时与医技 科室沟通，取回甲某检查报告单；
整改措施
落实医疗核心制度，医技科室工 作人员增强责任心，严格执行查 对制度；
查对制度落实不到位的原因分析
为
什
医务人员
制度
么
查
自身专业知识欠缺
交接班执行力度不大
对
班班查对不到位
流程不完善
工作繁忙
不认真查对
制
度
沟通较少
落
实
不
缺乏沟通平台
到
各科室
位
？
四、设备器械使用事件
事件经过
患者住院期间出现呼吸心跳骤 停，准备行电除颤，除颤仪电极 线松动，当时患者家属较多，护 理人员及时发现，避免安全事件 发生。
整改措施
加强设备维护管理，保障患者安 全。
制定科室应急预案并严格执行， 保障医疗秩序安全有序；
加强患者及家属宣教管理，确保 配合医疗活动正常开展；
注：此情形如造成患者损害院方负有 不可推卸的责任。
医疗设备类不良事件
人为因素
工作责任心不强，未认真检查 工作态度、人员状态
设备器材因素
设备、耗材本身质量问题 使用时间较长 设备是否正规合格
22
第一季度医疗风险预警通报
各科室： 通过医疗质量管理委员会分析第一季度我院存在的医疗风险，决定
针对我院医疗工作的薄弱环节发布XXX医院2019年第一季度医疗风险预警 通报，请各科室根据预警内容结合本科室工作情况进行自查提高医疗风险 意识，做好防控工作。具体预警内容如下：
1.医疗安全不良事件上报工作有待加强，各科室要重视不良事件识别和 上报工作； 2.医疗器械设备使用故障不能及时排除，威胁患者生命安全； 3.非预期死亡患者数量增多，严格落实医疗核心制度，增强危重患者识 别管理，提高医务人员急救能力和水平。 4.医疗技术检查事件频出，医技科室要提高业务能力，加强科室质控， 保障检查检验结果客观准确。 5.知情告知要做到内容规范、告知对象准确、按时限完成。 以上医疗风险医务科将进行监管，对由于个人风险意识差出现严重违规 或导致患者损害的个人和科室将按照《奖惩条例》给予相应警示处罚。
整改措施
责任护士把好第一关，对患者 的入院宣教及入院评估一定要 到位，年纪较大的患者要询问 有无头晕病史。
年纪较大的患者要加强预防跌 倒坠床的宣教
加强病房的管理，减少引起跌 倒坠床发生的因素出现。
二、基础护理事件
事件经过
患者术后未按照医护要求进行 卧床休息，在麻醉未完全复苏时 间下床出现头晕，及时发现。
让患者或家属仅签署放弃治疗意见。 3.门诊拒绝治疗患者要注意留存相关证据，防止纠纷发生时
举证不能。
对医患沟通的重 要性Te认xt识inf不orm够
医务人员工 作繁忙
沟通不及时
T语言简单粗暴
医疗信息不 Tex对t in称form
双方不同方式看待 疾病
不关注病人
沟通技巧运用不当
不尊重病人
优越的职业感
原因分析
整改措施
加强知情告知，对陪护人员的宣 教避免流于形式，保障患者绝对 卧床，严格执行医嘱；
吸取纠纷案件教训，严格落实分 级护理制度；
确保医嘱准确无误执行。
健康教育不到位（主要） 未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未告知患者预防意 外跌倒的注意事项
未告知患者外 出注意事项
患者入院后未及时 评估患者病史
没有对医 院安全（不 良）事件进 行定期分析
医疗安全（不
良）事件的上 报数太少，没 有真实、客观 反映我院的医 疗安全（不良） 事件现状
存在 问题
17
鱼骨图原因分析
医
疗
医院与职
全院职工
安
能部门
全
管理不到位
概念不清，不 知哪些该上报
不
良
奖罚制度落实不到位
认识不到位
事
件
年底为达指标报
规章制度和操作 流程落实不到位
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果
20
事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
执行错误
核对错误
放置错误
摆药错误
21
不良事件报告在医疗质量管理中的作用
报告作用
警示作用
流程再造 质 量 管 理
发现隐患
信息共享
加强沟通
2019年第一季度医疗安全不良事件、 风险事件通报与分析
医务科
2019年第一季度上报不良事件例数
2019年第一季度各科室上报例数
第一季度医疗安全不良事件分析
一、跌倒事件
存在问题
患者意外跌倒 患者发生跌倒发现时间不及时
原因分析
防跌倒的宣教不到位，入院评 估不准确。
护士巡视不到位，未及时掌握 病房动态
整改措施
提高医技科室诊断质量，降低误 诊率；
医务人员要结合临床症状慎重进 行综合判断，避免单纯依靠检查 结果进行诊断。
医疗技术/方法错误事件原因分析
未按诊疗指南操作
六、其他事件（欠费、门诊患者拒绝治疗、依从性差）
原因分析与建议： 1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意权的主体，
一般情况下拒绝或放弃治疗决定需由患者做出。 2.放弃或拒绝治疗告知书必须写明可能的风险及后果，而非
管 理
认识不到位
专业技术水平不高
存
在
医护沟通不到位
问
科室责任人
医护
题
未上报不良事件的科室，考虑原因为：
（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识 存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。 （2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地 认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会 引起纠纷。 （3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科 室发生的不良事件未能及时发现。 （4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏， 新入人员对上报流程不熟悉。
h t t p : / / h o m e . r a p i d b b s . c n / ? f r o m u i d = 2 2 1 3 8
责Te任xt性inf不orm强
法制T观ext念inf淡orm薄
服Te务xt 意info识rm不强
我院医疗安全不良事件存在问题
1
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医疗安全 （不良）事 件管理不到 位，流于形 式
转运过程出现问题 存储管理不当，造成器材质量问题
存储运输因素
管理制度不健全
违规处罚不到位 日常工作督促检查不力
监督、检查
五、医疗技术/方法错误事件（Ⅱ级事件）
事件经过
患者甲某于去年11月低因“XXX” 病在我院行手术治疗后出院，今年1 月初在我院复查，我院考虑“YYY” 病收入院准备再次行手术治疗，患者 在住院期间去外院行检查，外院诊断 考虑：“XXX”病，患者自动出院。