医疗安全不良事件管理分析 ppt课件

整改措施
责任护士把好第一关，对患者 的入院宣教及入院评估一定要 到位，年纪较大的患者要询问 有无头晕病史。
年纪较大的患者要加强预防跌 倒坠床的宣教
加强病房的管理，减少引起跌 倒坠床发生的因素出现。
二、基础护理事件
事件经过
患者术后未按照医护要求进行 卧床休息，在麻醉未完全复苏时 间下床出现头晕，及时发现。
整改措施
加强设备维护管理，保障患者安 全。
制定科室应急预案并严格执行， 保障医疗秩序安全有序；
加强患者及家属宣教管理，确保 配合医疗活动正常开展；
注：此情形如造成患者损害院方负有 不可推卸的责任。
医疗设备类不良事件
人为因素
工作责任心不强，未认真检查 工作态度、人员状态
设备器材因素
设备、耗材本身质量问题 使用时间较长 设备是否正规合格
整改措施
加强知情告知，对陪护人员的宣 教避免流于形式，保障患者绝对 卧床，严格执行医嘱；
吸取纠纷案件教训，严格落实分 级护理制度；
确保医嘱准确无误执行。
健康教育不到位（主要） 未做好患者跌倒风 险评估（主要）
未告知患者预防意 外跌倒的注意事项
未告知患者外 出注意事项
患者入院后未及时 评估患者病史
让患者或家属仅签署放弃治疗意见。 3.门诊拒绝治疗患者要注意留存相关证据，防止纠纷发生时
举证不能。
对医患沟通的重 要性Te认xt识inf不orm够
医务人员工 作繁忙
沟通不及时
T语言简单粗暴
医疗信息不 Tex对t in称form
双方不同方式看待 疾病
不关注病人
沟通技巧运用不当
不尊重病人
优越的职业感
原因分析
2019年第一季度医疗安全不良事件、 风险事件通报与分析
医务科
2019年第一季度上报不良事件例数
2019年第一季度各科室上报例数
第一季度医疗安全不良事件分析
一、跌倒事件
存在问题
患者意外跌倒 患者发生跌倒发现时间不及时
原因分析
防跌倒的宣教不到位，入院评 估不准确。
护士巡视不到位，未及时掌握 病房动态
管 理
认识不到位
专业技术水平不高
存
在
医护沟通不到位
问
科室责任人
医护
题
未上报不良事件的科室，考虑原因为：
（1）部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件的认识 存在理解偏差以及对不良事件的报告制度落实不严格。 （2）对医疗安全（不良）事件报告主动性不够，错误地 认为报告了会影响个人、科室形象，会受到处罚，担心会 引起纠纷。 （3）科室主任、护士长、质控人员监督检查不到位，科 室发生的不良事件未能及时发现。 （4）科室培训不到位，对不良事件报告流程的认知缺乏， 新入人员对上报流程不熟悉。
整改措施
提高医技科室诊断质量，降低误 诊率；
医务人员要结合临床症状慎重进 行综合判断，避免单纯依靠检查 结果进行诊断。
医疗技术/方法错误事件原因分析
未按诊疗指南操作
六、其他事件（欠费、门诊患者拒绝治疗、依从性差）
原因分析与建议： 1.做好知情告知工作，患者本人是行使知情同意权的主体，
一般情况下拒绝或放弃治疗决定需由患者做出。 2.放弃或拒绝治疗告知书必须写明可能的风险及后果，而非
h t t p : / / h o m e . r a p i d b b s . c n / ? f r o m u i d = 2 2 1 3 8
责Te任xt性inf不orm强
法制T观ext念inf淡orm薄
服Te务xt 意info识rm不强
我院医疗安全不良事件存在问题
1
2
3
医疗安全 （不良）事 件管理不到 位，流于形 式
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
人
仪器、设备
不良事件
环境
工作流程、管理体系
不良事件的发生是复杂多因素作用的结果
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事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
执行错误
核对错误
放置错误
摆药错误
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不良事件报告在医疗质量管理中的作用
报告作用
警示作用
流程再造 质 量 管 理
发现隐患
信息共享
加强沟通
整改措施
落实医疗核心制度，医技科室工 作人员增强责任心，严格执行查 对制度；
查对制度落实不到位的原因分析
为
什
医务人员
制度
么
查
自身专业知识欠缺
交接班执行力度不大
对
班班查对不到位
流程不完善
工作繁忙
不认真查对
制
度
沟通较少
落
实
不
缺乏沟通平台
到
各科室
位
？
四、设备器械使用事件
事件经过
患者住院期间出现呼吸心跳骤 停，准备行电除颤，除颤仪电极 线松动，当时患者家属较多，护 理人员及时发现，避免安全事件 发生。
转运过程出现问题 存储管理不当，造成器材质量问题
存储运输因素
管理制度不健全
违规处罚不到位 日常工作督促检查不力
监督、检查
五、医疗技术/方法错误事件（Ⅱ级事件）
事件经过
患者甲某于去年11月低因“XXX” 病在我院行手术治疗后出院，今年1 月初在我院复查，我院考虑“YYY” 病收入院准备再次行手术治疗，患者 在住院期间去外院行检查，外院诊断 考虑：“XXX”病，患者自动出院。
没有对医 院安全（不 良）事件进 行定期分析
医疗安全（不
良）事件的上 报数太少，没 有真实、客观 反映我院的医 疗安全（不良） 事件现状
存在 问题
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鱼骨图原因分析
医
疗
医院与职
全院职工
安
能部门
全
管理不到位
概念不清，不 知哪些该上报
不
良
奖罚制度落实不到位
认识不到位
事
件
年底为达指标报
规章Fra Baidu bibliotek度和操作 流程落实不到位
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第一季度医疗风险预警通报
各科室： 通过医疗质量管理委员会分析第一季度我院存在的医疗风险，决定
针对我院医疗工作的薄弱环节发布XXX医院2019年第一季度医疗风险预警 通报，请各科室根据预警内容结合本科室工作情况进行自查提高医疗风险 意识，做好防控工作。具体预警内容如下：
1.医疗安全不良事件上报工作有待加强，各科室要重视不良事件识别和 上报工作； 2.医疗器械设备使用故障不能及时排除，威胁患者生命安全； 3.非预期死亡患者数量增多，严格落实医疗核心制度，增强危重患者识 别管理，提高医务人员急救能力和水平。 4.医疗技术检查事件频出，医技科室要提高业务能力，加强科室质控， 保障检查检验结果客观准确。 5.知情告知要做到内容规范、告知对象准确、按时限完成。 以上医疗风险医务科将进行监管，对由于个人风险意识差出现严重违规 或导致患者损害的个人和科室将按照《奖惩条例》给予相应警示处罚。
未及时评估患 者跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时发现 病人的去向
未做好住院安全宣教
未做好病区管 理（主要）
发生 跌倒
三、信息传递错误事件
事件经过
患者甲某入院后次日行“XXX” 检查，医技科室发检查报告单后 主管医师发现报告单不是甲某的， 是外科患者乙某的，及时与医技 科室沟通，取回甲某检查报告单；