病例书写案例
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龙。泌尿科会诊考虑前列腺增生伴急性炎症，继
续抗炎补液治疗。患者情绪稳定，能遵嘱多饮水，
卧床休息。秘书等相关工作人员陪伴照顾，关心 备至。上午轮椅护送行胸腹CT检查，报告未回。
• 22：00 患者精神软，诉尿路刺激症仍有，但程 度轻微，皮温高，7pm T 38.4℃ 无畏寒寒战，稍 有发热感，予消炎痛栓1/3片塞肛，指导药物作用， 其配合治疗。8pm患者有出汗，衣裤潮湿，予擦 身更换衣裤，保持干燥舒适。复测T 37.8℃ 已饮 水300ml，发热感仍存，自觉体力较白天有好转。
• 7-12 2：00 • 患者浅睡，呼吸平稳，皮温略高，无畏寒寒战。 • 4：00 出汗多，更换衣裤，乏力明显，指导多饮
水。
• 8：00 患者精神疲软，无畏寒寒战，自诉尿路刺 激症状较昨已有好转，夜间出汗明显，及时更换 衣裤，床单位，擦身，皮肤温度不高。晨测T 37℃，空腹BS 9.2mmol/L 心电监护：窦性心律 HR85-87次/分SPO297% BP123/82mmHg 无头 晕胸闷，觉乏力。早餐进食一个馒头，少许酱菜。 指导饮水。
• 11：30 患者意识清，呼吸平稳，主诉无畏寒寒战。尿 频尿急尿痛症状轻，有排尿淋漓不尽感。早餐进食馒头 一个，餐后BS 12.0 mmol/L 10am T37.4℃ CT报告：胸 部扫描未见异常，前列腺增生，内密度不均匀。上午浙 一泌尿科主任及我院内分泌科主任会诊后，考虑前列腺 增生伴急性炎症。继续西力欣，可乐必妥抗炎，停用诺 和龙，改用诺和锐及来得时针皮下注射。宣教胰岛素的 使用方法和注意事项。监测血糖体温。
晚餐进食米饭一两余及菜，汤等，无明显口干不 适。BS17.0-17.5 mmol/L 医嘱继续观察。指导多
饮水，若有明显口干，恶心，烦躁不适应及时呼 叫。患者表示明白。现患者入睡。
7-13 7：40
• 患者后半夜睡眠好，呼吸均匀，平稳，微微出汗，晨 T37.8℃ P83次/分 BP133/85mmHg BS9.2mmol/L 自觉 精神较前好转，排尿时刺痛感仍存，但排出较前通畅。 尿色清，无尿频尿急，无腰痛，情绪稳定。
• 查体，皮温略高，咽不充血，浅表淋巴结未及肿大，皮肤 巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无 压痛及反跳痛，未及包块，双肾无叩痛，双下肢不肿。急 查血常规 WBC11.5×109/L. N83.8%. L8.2%, C-反应蛋白 89.5mg/L 超敏C-反应蛋白>5.0 mg/L. 生化:总胆红素 38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L 葡萄糖12.21 mmol/L 尿素7.98 mmol/L，尿酮体 阴性, 尿常规白细胞(镜检)＋ ， 红细胞(镜检) 8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性。送检洁尿 培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎，补液1000mL。予Ⅱ级 护理，低脂糖尿病饮食，降糖降压等综合治疗。宣教入院 须知。宣教疾病的相关知识及安全注意事项。指导多饮水， 协助饮水300ml.保持会阴部清洁卫生，饮食清淡。患者表 示明白。身边秘书及工作人员陪同，关心其身体状况。注 意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。
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• 7-12 16:00 患者精神软，诉排尿淋漓，有尿频， 尿急，尿痛，但症状轻微。10am T 37.0℃ 3pm T 37.6℃ 无畏寒，寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹 胀，上午复查电解质正常，白细胞9.3×109/L 中 性86.1% Hb119g/L 血酮体（-），快速血糖11.820.4mmol/L 无明显三多一少症状，常规服用诺和
• 7-11 15：30 患者14：00测T39.0℃，有畏寒， 无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛鼻塞，无腹痛腹胀
腹泻，无头痛头晕。查体：咽不充血，两肺呼吸
音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛。 医嘱予查血培养，双肺CT，但患者均拒绝。给予
冰袋降温，扑感敏口服，协助其服药。指导多饮 水，已饮水500mL，1小时后患者出汗明显，全身
• 22：00 患者出汗仍较多，主诉乏力，无头晕心 慌，尿频尿急尿痛症状好转，尿色清，予更换衣 裤，整理床单位，温水擦身。T 37.0℃ HR78-84 次/分 BS 15.6mmol/L.增加补液500ml.
• 23：00 患者入睡，呼吸平稳，输液进行中。、
• 24：00 患者输液结束，出汗止，衣服潮湿，予 以更换。T 36.5℃，困倦明显，协助舒适卧位， 熄灯休息。
衣裤均湿透，出汗量不能估计。给予擦身，给换 衣裤，保持干燥清洁。复测T38.1℃，仍有出汗。 患者诉有事要办，要求离院。通知主管医师，主 任医师，再三劝阻无效，自行离院。
– 7-11 20:00
• 患者在秘书陪同下于7pm返院。主诉在宾馆期 间感畏寒，伴尿频尿急，尿道口灼痛明显，自 测T 39.1℃ 即来院。予卧床休息，更换衣裤， 复测T 38.8℃ BP139/93mmHg HR94-95次/分， S无P咽O痛29，5%有,有尿轻频度尿畏急寒尿，道无口寒灼战热，感无。咳查嗽体咳：痰咽， 略红，扁桃体无肿大，两肺听诊未闻及干湿罗 音，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，皮温高， 予急查血培养，泌尿科会诊，查血PSA,fPSA , 并予西力欣抗炎，补液500ml.予保暖。
• 21：00 患者全身出汗明显，畏寒止，有发
热感，有尿频尿急尿痛，予减少盖被，温 水擦浴，更换衣裤。复测T 37.5℃。半小时 前进食面条2两，进食后无不适。前列腺特 异性抗原42.94ng/mL 游离PSA>20.4 ng/mL 将结果反馈给病人。嘱其安心休息， 协助其如厕。鼓励其饮用温水200ml，协助 舒适卧位。
病例书写案例
• 2009-7-11 11：30
• 患者男性，65岁，因“尿频，尿急，尿痛1天”入院。患 者1天前晨跑后出现尿频，尿急，尿痛，排尿时尿道口灼 热不适，自服“板兰根冲剂”后，出汗较多，随即出现畏
寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腰酸腰痛血尿 等症状，当时未测体温。今晨来院急诊查血常规：WBC： 11.0×109/L. N 87%. 尿常规示：白细胞(镜检)＋ ，红细 胞(镜检)8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性，BS17.0mmol/L 测：T 37.6℃。为进一步治疗拟“尿路感染”收入。患者 步行，测T37.6℃ P86次/分 R18次/分 BP123/84mmHg。 主诉有尿频，尿急，尿痛，无头痛头晕，无口干多饮，无 畏寒发热。既往有糖尿病，前列腺增生，高血压病。
续抗炎补液治疗。患者情绪稳定，能遵嘱多饮水，
卧床休息。秘书等相关工作人员陪伴照顾，关心 备至。上午轮椅护送行胸腹CT检查，报告未回。
• 22：00 患者精神软，诉尿路刺激症仍有，但程 度轻微，皮温高，7pm T 38.4℃ 无畏寒寒战，稍 有发热感，予消炎痛栓1/3片塞肛，指导药物作用， 其配合治疗。8pm患者有出汗，衣裤潮湿，予擦 身更换衣裤，保持干燥舒适。复测T 37.8℃ 已饮 水300ml，发热感仍存，自觉体力较白天有好转。
• 7-12 2：00 • 患者浅睡，呼吸平稳，皮温略高，无畏寒寒战。 • 4：00 出汗多，更换衣裤，乏力明显，指导多饮
水。
• 8：00 患者精神疲软，无畏寒寒战，自诉尿路刺 激症状较昨已有好转，夜间出汗明显，及时更换 衣裤，床单位，擦身，皮肤温度不高。晨测T 37℃，空腹BS 9.2mmol/L 心电监护：窦性心律 HR85-87次/分SPO297% BP123/82mmHg 无头 晕胸闷，觉乏力。早餐进食一个馒头，少许酱菜。 指导饮水。
• 11：30 患者意识清，呼吸平稳，主诉无畏寒寒战。尿 频尿急尿痛症状轻，有排尿淋漓不尽感。早餐进食馒头 一个，餐后BS 12.0 mmol/L 10am T37.4℃ CT报告：胸 部扫描未见异常，前列腺增生，内密度不均匀。上午浙 一泌尿科主任及我院内分泌科主任会诊后，考虑前列腺 增生伴急性炎症。继续西力欣，可乐必妥抗炎，停用诺 和龙，改用诺和锐及来得时针皮下注射。宣教胰岛素的 使用方法和注意事项。监测血糖体温。
晚餐进食米饭一两余及菜，汤等，无明显口干不 适。BS17.0-17.5 mmol/L 医嘱继续观察。指导多
饮水，若有明显口干，恶心，烦躁不适应及时呼 叫。患者表示明白。现患者入睡。
7-13 7：40
• 患者后半夜睡眠好，呼吸均匀，平稳，微微出汗，晨 T37.8℃ P83次/分 BP133/85mmHg BS9.2mmol/L 自觉 精神较前好转，排尿时刺痛感仍存，但排出较前通畅。 尿色清，无尿频尿急，无腰痛，情绪稳定。
• 查体，皮温略高，咽不充血，浅表淋巴结未及肿大，皮肤 巩膜无黄染，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。腹软，无 压痛及反跳痛，未及包块，双肾无叩痛，双下肢不肿。急 查血常规 WBC11.5×109/L. N83.8%. L8.2%, C-反应蛋白 89.5mg/L 超敏C-反应蛋白>5.0 mg/L. 生化:总胆红素 38.8umol/L直接胆红素13.08umol/L 葡萄糖12.21 mmol/L 尿素7.98 mmol/L，尿酮体 阴性, 尿常规白细胞(镜检)＋ ， 红细胞(镜检) 8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性。送检洁尿 培养标本。医嘱予可乐必妥抗炎，补液1000mL。予Ⅱ级 护理，低脂糖尿病饮食，降糖降压等综合治疗。宣教入院 须知。宣教疾病的相关知识及安全注意事项。指导多饮水， 协助饮水300ml.保持会阴部清洁卫生，饮食清淡。患者表 示明白。身边秘书及工作人员陪同，关心其身体状况。注 意观察尿路刺激症状及体温、血糖情况。
Leabharlann Baidu
• 7-12 16:00 患者精神软，诉排尿淋漓，有尿频， 尿急，尿痛，但症状轻微。10am T 37.0℃ 3pm T 37.6℃ 无畏寒，寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹 胀，上午复查电解质正常，白细胞9.3×109/L 中 性86.1% Hb119g/L 血酮体（-），快速血糖11.820.4mmol/L 无明显三多一少症状，常规服用诺和
• 7-11 15：30 患者14：00测T39.0℃，有畏寒， 无寒战，无咳嗽咳痰，无咽痛鼻塞，无腹痛腹胀
腹泻，无头痛头晕。查体：咽不充血，两肺呼吸
音清，未闻及干湿罗音。腹软，无压痛及反跳痛。 医嘱予查血培养，双肺CT，但患者均拒绝。给予
冰袋降温，扑感敏口服，协助其服药。指导多饮 水，已饮水500mL，1小时后患者出汗明显，全身
• 22：00 患者出汗仍较多，主诉乏力，无头晕心 慌，尿频尿急尿痛症状好转，尿色清，予更换衣 裤，整理床单位，温水擦身。T 37.0℃ HR78-84 次/分 BS 15.6mmol/L.增加补液500ml.
• 23：00 患者入睡，呼吸平稳，输液进行中。、
• 24：00 患者输液结束，出汗止，衣服潮湿，予 以更换。T 36.5℃，困倦明显，协助舒适卧位， 熄灯休息。
衣裤均湿透，出汗量不能估计。给予擦身，给换 衣裤，保持干燥清洁。复测T38.1℃，仍有出汗。 患者诉有事要办，要求离院。通知主管医师，主 任医师，再三劝阻无效，自行离院。
– 7-11 20:00
• 患者在秘书陪同下于7pm返院。主诉在宾馆期 间感畏寒，伴尿频尿急，尿道口灼痛明显，自 测T 39.1℃ 即来院。予卧床休息，更换衣裤， 复测T 38.8℃ BP139/93mmHg HR94-95次/分， S无P咽O痛29，5%有,有尿轻频度尿畏急寒尿，道无口寒灼战热，感无。咳查嗽体咳：痰咽， 略红，扁桃体无肿大，两肺听诊未闻及干湿罗 音，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，皮温高， 予急查血培养，泌尿科会诊，查血PSA,fPSA , 并予西力欣抗炎，补液500ml.予保暖。
• 21：00 患者全身出汗明显，畏寒止，有发
热感，有尿频尿急尿痛，予减少盖被，温 水擦浴，更换衣裤。复测T 37.5℃。半小时 前进食面条2两，进食后无不适。前列腺特 异性抗原42.94ng/mL 游离PSA>20.4 ng/mL 将结果反馈给病人。嘱其安心休息， 协助其如厕。鼓励其饮用温水200ml，协助 舒适卧位。
病例书写案例
• 2009-7-11 11：30
• 患者男性，65岁，因“尿频，尿急，尿痛1天”入院。患 者1天前晨跑后出现尿频，尿急，尿痛，排尿时尿道口灼 热不适，自服“板兰根冲剂”后，出汗较多，随即出现畏
寒，无寒战，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无腰酸腰痛血尿 等症状，当时未测体温。今晨来院急诊查血常规：WBC： 11.0×109/L. N 87%. 尿常规示：白细胞(镜检)＋ ，红细 胞(镜检)8个/ul，尿糖3＋ 尿酮体弱阳性，BS17.0mmol/L 测：T 37.6℃。为进一步治疗拟“尿路感染”收入。患者 步行，测T37.6℃ P86次/分 R18次/分 BP123/84mmHg。 主诉有尿频，尿急，尿痛，无头痛头晕，无口干多饮，无 畏寒发热。既往有糖尿病，前列腺增生，高血压病。