神经卡压综合征的治疗

第七节神经卡压综合征的治疗

1.臂丛神经血管卡压（胸廓出口综合征）松解术

[适应证]

（1）症状明显，病因明确，如颈肋、颈椎横突过长、颈部可触及软组织硬结或索条者（2）症状明显，病因不明确，经保守治疗无效，严重影响工作与生活，有手术愿望者。[禁忌证]

（1）全身性疾病不能耐受手术者。

（2）术区有感染病灶者。

[操作方法及程序]

（1）麻醉：全麻或颈丛阻滞麻醉。

（2）体位：仰卧，肩下垫枕，头偏向健侧。

（3）切口：作颈部L形或锁骨上横形切口。

（4）操作程序（锁骨上入路）：

1.切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，沿胸锁乳突肌后缘纵行切开颈部脂肪垫。

2.切断结扎肩胛舌骨肌、颈横动、静脉。

3.分离前斜角肌和臂丛神经，保护锁骨下动、静脉。

4.探查卡压臂丛神经的因素，予以去除，如切断前、中、小斜角肌、先天性索

带等。

5.颈肋或第7颈椎横突过长者，切除其压迫神经的部分。如未发现任何软组织

卡压，则考虑作第一肋骨切除（切除方法可采用锁骨上下联合切口，如术前

考虑第一肋骨为主要卡压因素者，可经腋路作第一肋骨切除术。）

6.根据臂丛神经卡压情况，酌情使用局部用药或其它处理方法，以利神经恢复。

7.彻底止血，冲洗切口，检查胸膜顶是否破裂。如有破裂应及时修补，并按胸

外科常规处理。

8.切口内置负压引流或橡皮引流条，逐层关闭切口。

9.上述操作亦可在内窥镜协助下完成。

[注意事项]

（1）由于颈部血管压力高，止血要可靠。

（2）颈部脂肪垫不要大块缝合，缝拢即可。

（3）注意颈部淋巴结及淋巴管的处理，以减少淋巴漏的发生。

（4）臂丛神经根干如无明显病变，不必作神经松解术。切断前斜角肌时，注意识别并保护膈神经。

（5）有条件者，术中可作神经肌肉电生理监测。

2．肩胛上神经卡压松解术

[适应证]

（1）肩外展外旋无力,或伴有冈上肌、冈下肌肌萎。

（2）电生理提示肩胛上神经卡压。

（3）保守治疗无效或患者坚决要求手术。

[禁忌证]

同胸廓出口综合征

[操作方法及程序]

（1）麻醉：全麻、高位硬膜外麻醉或局部阻滞麻醉。

（2）体位：俯卧位或坐位。

（3）切口：作肩胛岗上缘横切口。

（4）操作程序：

1.切开皮肤、皮下组织及斜方肌在肩胛冈止点。

2.暴露肩胛上神经、肩胛上横韧带及肩胛上动静脉。

3.保护好肩胛上动静脉，完全切断肩胛横韧带。

4.在手术显微镜或放大镜下松解受压的肩胛上神经。

5.彻底止血，冲洗切口，切口内置负压吸引或橡皮引流条，逐层关闭切口。

6.上述操作可在内窥镜辅助下进行。

[注意事项]

（1）如合并胸廓出口综合征可作颈部切口，方法见前节。

（2）切断肩胛上横韧带和松解肩胛上神经时易损伤肩胛上动静脉，如损伤，注意止血。（3）术前应与颈椎病鉴别。

（4）有条件者，可作术中神经肌肉电生理监护。

3．肘尺神经前置松解术

[适应证]

（1）环小指及手掌手背尺侧麻痛、感觉异常。

（2）手内在肌肌萎或爪形手畸形。

（3）电生理提示尺神经肘管段受压。

［禁忌证］

同胸廓出口综合征。

[操作方法及程序]

（1）麻醉：全麻或臂丛神经阻滞麻醉（经腋部穿刺）。

（2）体位：仰卧，上肢外展９０°，常规使用止血带。

（3）切口：作肘内侧纵行切口。

（4）操作程序：

1.小心保护前臂内侧皮神经。

2.在内侧肌间隔后侧找到尺神经，沿尺神经并在其浅层打开肘管及弓状韧带。

3.以上为单纯松解术，适用于轻度肘管综合征的患者。如作前置术，则继续

以下步骤（4～8）。

4.小心游离尺神经，切断尺神经的关节支，妨碍尺神经前移的肌支应作干支

分离。

5.切除内侧肌间隔远端2~4cm。

6.对变硬的尺神经段或形成神经瘤的尺神经近远段在手术显微镜或手术放大

镜下作神经松解。

7.在松解的尺神经段的束间和外膜为完整的一面酌情使用局部用药或其它处

理方法，以利神经恢复。

8.前置尺神经的方法：

一．皮下前置

（1）将尺神经置深筋膜浅层。

（2）术中反复屈伸肘关节确定尺神经处于松弛位，并无被牵拉现象。

（3）将与尺神经位置相对应的皮下脂肪与深筋膜用3-0线缝合3~4针，以防尺神经返回尺神经沟。

（4）彻底止血，冲洗伤口，根据情况，切口内置负压吸引或橡皮引流条，逐层关闭切口。

（5）用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋后位2~3周。

（6）本术式适用于中、重度肘管综合征的患者。

二．肌肉下前置

a.在肱骨内上髁顶点上方，切开骨膜。沿屈肌群前缘及切开的尺侧腕屈肌

切面向远端分离屈肌群约5~6cm，保留部分肌肉组织于尺骨骨面，裸露

的腱性组织予以切断。

b.将尺神经前置于掀起的肌群下，将掀起的屈肌群起点向远端移1.5~2cm

与剖开的肌肉组织缝合。或将屈肌群起点作“Z”形切断，延长2cm后

缝合。

c.用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋后位3周。

d.本术式适用于中、重度肘管综合征的患者。

三．肱骨内上髁切除术

a.在肱骨内上髁顶点处用电刀切开屈肌群起始直至肱骨内上髁。

b.完全剥离肱骨内上髁，用骨刀将内上髁凿除，将尺神经沟底与凿除的内

上髁骨面挫平，用骨蜡止血后将剩余的骨膜覆盖骨创面，并缝合3~4针。

c.缝合切开的屈肌群起点。

d.用石膏托固定屈肘45°位，前臂旋后位2~3周。

e.本术式可在内窥镜辅助下进行。

f.本术式适用于轻、中度肘管综合征的患者，或肱骨内上髁肥大，有畸形

者。

[注意事项]

（1）肘管综合征变化可能很快，即较快发生手内在肌的萎缩，爪形手畸形，应将其严重性告诉患者，可早期手术。

（2）由于前臂内侧皮神经常存在变异，术中很容易伤及前臂内侧皮神经，术后造成肘内侧及前臂麻木不适，如损伤应及时修复。

（3）由于术中干扰了尺神经，部分患者术后症状或体征可能会加重，这是由于手术创伤反应所致，术前应向患者说明，术后可酌情使用减轻创伤反应的药物或措施。（4）有条件者，术中可作神经肌肉电生理监护。

4. 腕尺管减压尺神经松解术

[适应证]

（1）手尺侧麻痛，环指尺侧半及小指针刺痛觉减退或丧失。

（2）骨间肌、小鱼际肌群肌萎，爪形手形成。

（3）电生理提示尺神经腕部卡压。

（4）保守治疗无效，或患者坚决要求手术者。

［禁忌证］