继发甲状旁腺功能亢进的治疗

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SHPT的临床表现（三）
⑤X线检查可见骨质弥漫性脱钙或有病理性骨折、骨畸形、 骨纤维囊性变、硬化等表现。如颅骨斑点状脱钙、长骨骨 质稀疏改变、胸骨畸形、胸腰椎压缩性骨折等。
⑥放射性核素断层扫描(ECT)示颈部有放射性浓集区（2～ 4枚不等），B超可探及颈部低回声结节，CT或MRI可发现 颈部低密度影。
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SHPT的临床表现（一）
①进行性骨痛、身高降低、病理性骨折、骨骼畸形、 肌肉病变、关节周围钙化等。
②进行性加重的皮肤瘙痒，可出现皮肤抓痕、皮肤增 厚、肤色灰暗；皮肤钙化。
③神经毒性和神经肌肉症状 PTH的神经毒性作用，可 引起精神失常、脑电图紊乱和周围神经病变，也可出现近 端肌力减退和肌萎缩。四肢近端肌力进行性下降，影响上 肢抬举和走路。
关注透析慢性并发症之 继发性甲状旁腺功能亢进
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继发性甲状旁腺功能亢进定义
继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperpara-thyroidism， SHPT)是指各种原因所致的低血钙或高血磷刺激甲状旁腺 过度分泌甲状旁腺素(parathygland，PTH)引发的综合征， SHPT主要见于慢性肾功能衰竭(CRF)患者，是影响CRF或 尿毒症患者预后的重要并发症之一。因此，加强对尿毒症 SHPT的治疗尤为重要。
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肾性骨病的主要病理改变
骨吸收增强 纤维性骨炎 骨样组织增多 骨改建活跃 铝的沉着 骨硬化 骨质疏松 ß2MG引起的淀粉样变
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PTH导致心肌肥大
PTHrP 能促进心肌间质细胞的有丝分裂，增加肌酸激酶 活性促进心肌肥大，诱导PKC依赖的途经，促使心肌肥大； 尿毒症患者血中PTH↑，AgII也↑ PTH对AgII有直接刺激作用 离体心肌细胞培养液中加入AgII后，c-myc、c-fos表达上调， 同时心肌蛋白合成增加，心肌细胞增大
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PTH分泌的调节
低血钙时在转录和翻译水平促进PTH合成分泌，抑制PTH 降解 高血钙时抑制腺苷酸环化酶，使cAMP降低，抑制PTH分泌 高血磷直接或通过降低血钙间接刺激PTH分泌 钙三醇可直接或间接抑制PTH分泌
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高PTwk.baidu.com血症对机体的影响
影响钙、磷代谢——肾性骨病 对心血管的损害 对骨髓、造血系统的损害——贫血 对神经系统的损害——尿毒症周围神经炎 对免疫功能的影响——易于感染 对皮肤、肌肉等等的影响 对肾脏的影响
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SHPT发生机制：
(1) 低钙血症及钙受体的下调 (2) 磷潴留 (3) 维生素D 及其受体减少 (4) 靶器官对PTH反应下降 (5) 甲状旁腺自主性增生 (6) PTH 降解改变 (7) 酸中毒 (8) 尿毒症毒素等
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SHPT发生机制：
甲状旁腺主要通过增加分泌及释放甲状旁腺激素（PTH），以调整机 体由于肾脏功能下降导致的钙磷平衡失调，起初为一种保护性调节反应。 CKD时由于肾脏的排磷能力降低，导致血磷升高，高磷血症可以刺激骨细 胞FG23分泌增加，FG23可以抑制1-a羟化酶活性，抑制1,25（OH)2D3合 成，促进其降解，以减少肠道磷的吸收。由于同时伴有肠道钙的吸收减少 ，共同刺激甲状旁腺分泌PTH增加。PTH的调节反馈机制是通过甲状旁腺 上存在钙敏感受体（CaSR）和维生素D敏感受体（VDR）实现的，PTH 可刺激肾脏中1a羟化酶合成增加，促进骨化三醇的合成，通过增加肠道钙 吸收，促进钙从骨中释放及增加肾脏钙的重吸收，促进磷排泄，提高血钙 水平。升高血钙及骨化三醇被甲状旁腺上的CaSR及VDR感知，会抑制 PTH的进一步释放从而完成此负反馈调节。而CKD患者由于肾脏功能受损 不断进展，肾脏排磷能力持续下降，血磷升高得不到控制，肾脏骨化三醇 合成明显减少，细胞外钙离子浓度持续降低，会不断刺激甲状旁腺增生。 研究证实增生甲状旁腺中CaSR及VDR表达下调，使得甲状旁腺不能对已 经足量的钙及骨化三醇做出相应的抑制PTH分泌反应，导致PTH分泌持续 增加，甲状旁腺进一步增生，进而发生SHPT,甚至难治性的SHPT。
④血液系统：肾性贫血进行性加重、白细胞减少、血 小板功能不全，使用促红细胞生成素治疗疗效减低。
⑤其它可有骨外组织如心脏瓣膜的钙化、狭窄及关闭 不全等
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SHPT的临床表现（二）
④生化检查：高甲状旁腺素血症在肾衰早期即出现，并逐 渐加重。碱性磷酸酶（ALP)增高，两者同时升高反映骨高 转化状态，对诊断有较大意义；与原发性甲旁亢时血钙升 高不同，SHPT血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高或正常。 如果出现持续性高血钙则往往提示已经形成甲状旁腺自主 分泌性增生结节或腺瘤。
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PTH对肾脏的作用
促进肾近曲小管远端和远曲小管重吸收钙 降低肾脏对磷的排泄阈值�抑制肾小管对磷的重吸收 活化肾细胞的1羟化酶�促进1,25(OH)2D3的合成
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PTH对骨、肠的作用
促进破骨细胞和骨细胞的溶骨作用,使血钙及磷增高 增加破骨细胞和成骨细胞数量,加快骨更新和骨重建 抑制成骨细胞的骨胶原的合成,促进骨基质分解 通过刺激1,25(OH)2D3的产生间接促进小肠对钙磷的吸收
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PTH 致脂质代谢异常
胆固醇↑ ，甘油三脂↑ ，脂肪分解↓ PTX后这些现象逆转。
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PTH 致糖耐量异常
CRF时SHPT患者血中胰岛素水平↑，靶器官 对胰岛素敏感性↓ ，PTX后可改善
糖耐量异常
补钙三醇后，能纠正糖耐量的异常
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PTH致心血管异位钙化
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心肌内Ca++沉着 血管内Ca++沉着
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转移性钙化
血管： 透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢 端缺血坏死。
心脏：严重时可加重瓣膜关闭不全或狭窄，出现明显心脏 杂音；心肌钙化可加重心肌病变、心力衰竭；传导 束钙化可导致Ⅰ度、Ⅱ度甚至Ⅲ度传导阻滞，严重 者致阿－斯综合征。
肺： 致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退。 胃： 顽固性食欲减退，严重者可致胃出血。 脑： 出现性格变态、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有