-中医医院持续改进工作方案

2015年医疗质量持续改进工作方案按照国家中医药管理局下发《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。

（五）加强院级医疗质量监控

1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生素使用

情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。

（九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。

二、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人

入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《手术安全核查制度》、《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

6、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

7、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

（二）抓好医疗环节质量管理

1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查对工作，保证医疗质量与安全。

（3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。。

（4）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危人群中医治未病服务技术方案，继续开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（6）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，确保3日归档率大于80%。。

（7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。

（9）持证上岗，严格执业准入。

（10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充

分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（12）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病人转院时由急诊科医务人员或首诊科室派医务人员护送。

（13）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查房对病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。

（24）严格执行医师手术分级管理制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。

（15）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院