容量反应性评估新进展培训课件
容量负荷与容量反应性PPT医学课件
正常的静脉回流曲线
与横轴相交于7 mmHg
与心功能曲线的交点为 右房压0 mmHg, 心输 出量5 L/min
曲线斜率反映静脉回流 的正常阻力(RVR)
影响CVP的因素
血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性
有关CVP的说明
CO (l/min)
35-
在运动达最大限度时,
2.大循环某单一指标出问题：血压下降(102)→ 有反应：该指标没有变化，另一指标变化：尿量增加
3.大循环多指标出问题：血压下降(70)尿量下降(20) → 有反应：问题指标均改善（80/30）
4.静态观察多指标不理想：血压(80)尿量（30） → 无反应：问题指标均无改善，EGDT （CVP,6-11）指导亦无改善
35ml 60ml 55
80ml 0.6 1.9 77
NE 0.2
+2300ml
NE 0.3 速尿5mg
+1100ml
NE停
病例特点
术后大循环波动—BP,尿量 大循环的波动没有造成组织灌注障碍—
BE,Lac
该病例容量负荷试验指征及结果
1.平衡问题：负平衡(1800ml)→ 有反应：尿量增加
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容量负荷 与容量反应性
基础理论
ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线 ＡＢＣ理论 氧输送理论
ＣO
前负荷ＣＶＰ STARLING 定律
ABC理论
CI D
A
B
C
PAWP
氧输送监测
氧输送（DO2）
DO2 =CI*1.34*Hb*SaO2
氧耗（ VO2 ） VO2 =CI*（CaO2-CvO2）
容量评估和容量反应性
• 需要 • 要有人工气道和机械通气 • 动态CO监测或PPV • 能耐受呼气末阻断15S
EEO应用时的注意事项
4、被动抬腿试验（PLR）
PLR试验步骤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ • 严重低血容量状态不敏感，假阴性。
5、下腔静脉直径和变异度
• 自主呼气或机械通气患者，呼吸周期中下腔静脉(IVC)直径变异度是一种 动态评估血管内容量的方法。
性；右室梗死，右室增大，心包填塞 下腔回流受阻，IVC宽 大固定。 • 腹内压增高：下腔静脉受压变窄，假阴性或假阳性。 • 其他因素：局部血栓、ECMO管道、静脉滤器等。
需要注意的问题：吸气努力
需要注意的问题：右心压力
不同容量判断方法的比较
容量反应性评估的注意事项
小结
• 容量管理理念已经从早期开放式液体输注到限制性液体输注，再到目前 目标导向液体管理策略。
但都不是最好的复苏终点指标。 • 需要结合不同参数的多模式的评估方法，包括心输出量和静脉充血评估。
如何评估容量状态？
1、 病史、体格检查和生物标志物
• 确定主要的休克类型可用于制定液体管理策略： ✓ 低血容量性休克、分布性休克 → 需要补液， ✓ 梗阻性休克、心源性休克→ 不需要补液或限制补液。 • 组织灌注的体征： ✓ 意识、毛细血管再充血时间增加和皮肤花斑 → 灌注不足， ✓ 颈静脉扩张、水肿和肺部啰音 → 血管内容量超负荷; ✓ 皮肤苍白、弹性降低以及窦性心动过速通常表明需要补充血容量。 • 灌注相关的血指标检测，如乳酸、毛细血管再充盈时间 ✓ 肾脏对灌注不足非常敏感，尿量少和肾功能恶化→ 灌注不足；
治疗后尿量↑、肾功能 →灌注改善
2、 监测
• 常规监测：BP、HR、RR、氧饱和度、呼气末二氧化碳、尿量。 • 更先进的血流动力学监测： ✓ 无创：超声检查、无创心排量监测 ✓ 有创：Swan-Ganse导管、PICCO和有创动脉压监测
容量反应性之我见ppt课件
容量反应性---心肺交互作用 局限性
• 心肺相互作用指标只在下述情况下有效：
① 控制通气，且无自主呼吸，
② 潮气量＞8 mL/kg,
③ 窦性心律，
④无肺源性心脏病，
⑤ 心率与呼吸频率比值（HR/RR）>3.6,检测期间自主 神经张力无变化
容量反应性---容量指标
Christoph W, Christoph F, Andreas K, et al. Continuously assessed right ventricular end-diastolic volume as a marker of cardiac preload and fluid responsiveness in mechanically
• 补液不足：有效循环容量欠缺，组织灌注不足。 • 补液过量：影响心肺功能，第三间隙积液。
容量反应性
• 定义：输液或液体冲击治疗后SV 增加的能 力.
• 目的：优化循环及器官灌注，避免无用的， 甚至对危重患者可能是有不良影响的输液。
容量反应性的原理---静脉回流曲线
叠加心功能曲线
容量反应性与容量状态的关 系
容量反应性--SVV
SVV = (SVmax-SVmin)/[ (SVmax +SVmin)/2] ×100%
SVmax
SVmin
SVmean
容量反应性---心肺交互作用
Cherpanath T G, Geerts B F, Lagrand W K, et al. Basic concepts of fluid responsiveness[J]. Netherlands Heart Journal Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology & the
容量反应性评估的进展
容量反应性评估方法的新进展（综述）淮北矿工总医院重症医学科聂保忠2012年9月在ICU危重病人的治疗中，液体治疗是整个治疗中的基石[1]。
所谓容量反应性（Volume responsiveness）[或称液体反应性（Fluid responsiveness）]是指快速输液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO）随之明显增加的现象，但在入住ICU的危重病人中，只有约50%对容量治疗有良好的反应，即只有一半的重症病人需要补液治疗，而另一半则对液体治疗无反应并可能会造成有害结果[2]。
所以ICU医生在着手对危重患者进行抢救治疗时，往往首先要考虑并常常使其困惑的就是病人的容量状态，正确地判断患者的容量状态并给予及时的处理对病人的治疗效果和预后至关重要。
本文就容量反应性评估方法的进展作一综述。
1. 危重病人的容量状态临床中有三种情况需要区别[2]。
第一种是因明显急性体液丢失而入急诊室的病人，由于存在血流动力学不稳定体征如低血压、心动过速、少尿、皮肤花斑、神志改变等强烈提示对液体复苏有良好血流动力学反应，虽然这些体征缺少特异性，但低血容量的诊断几无悬念；第二种是高度怀疑严重脓毒症或脓毒性休克而入急诊室的病人。
Rivers[3]等强调了对这类病人最初几小时液体复苏的重要性，由于此时液体复苏常有良好反应，故不需用复杂的检查来预测容量反应性；第三种是住入ICU几小时或几天并且血流动力学不稳定需立即处理的病人。
这时输入液体可能是进退两难的选择，一方面我们期望心脏仍有一定的前负荷储备，输液可对病人有益；另一方面，因为病人已被液体复苏过，不能确定是否还有前负荷储备，再输入液体有可能造成肺水肿，尤其在肺毛细血管通透性增加的情况下是如此。
已有报道，累加的正液体平衡会增加脓毒症病人的死亡率[4]，而限制性输液可缩短使用呼吸机和在ICU的时间[5]。
我们所说的容量反应性的评价，即是针对这类病人而进行。
目的是合理应用液体治疗，优化血流动力学参数，改善病人预后。
容量反应性的评估
容量反应性的评估液体治疗是重症患者最常规的治疗手段，也是ICU患者血流动力学治疗的基础。
在血流动力学监测中，容量判断非常重要，准确的容量判断是液体治疗的关键。
容量反应性的评估是重症患者中容量管理的重要环节之一。
根据Frank-Starling定律，只有当心室处于心功能曲线的上升支时，增加心脏前负荷可以显著提高心排出量，即容量反应性好；而当心室处于心功能曲线的平台支时，即使增加心脏前负荷也难以进一步提高心排出量，即容量反应性差，过度补液不仅不能有效增加心排出量，而且会导致肺水肿及组织间质水肿，影响氧合及组织细胞的供氧，使病情进一步恶化。
过度的液体复苏是导致重症患者死亡的独立危险因素之一。
预测容量反应性成为最近几年的研究热点. 对容量反应性的监测指标有：静态前负荷压力指标：中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）；前负荷容积指标：持续右心室舒张末容积指数（CEDVI）、右心室舒张末容积指数（RVEDVI）、全心舒张末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）；动态前负荷指标：脉压变异率（PPV）、收缩压变异（SPV）、每搏变异率（SVV）；心脏超声评估心内流量、心肺相互作用、呼气末二氧化碳（ETCO2）的变化（ΔETCO2）、以及上腔静脉的扩张变异度等。
容量反应性评估的方法有：容量负荷试验、被动抬腿试验、呼气末阻断法。
目前没有哪一种容量负荷试验是完美的，均存在一定的局限性。
但临床上有多种选择，可以互补。
在选择何种技术评估液体反应性时，取决于患者的情况及可用的监测技术。
目前比较认可的容量反应性标准，补液后每搏输出量指数（SVI）变异度（ΔSVI）增加≥15%为有容量反应性，但对有些需要严格控制补液量的疾病（急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭），若ΔSVI为14%或16%时，是补液还是限制液体呢？因此，在检测到ΔSVI值接近于阈值时，单一的检测方法不足以明确是否存在容量反应性时，两种或多种检测方法联合使用能提高准确度。
被动抬腿试验对容量反应性的评估PPT课件
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这种反应可以反映患者的心脏功能和容量状态，有助于评估患者的容量反应性。
被动抬腿试验的生理机制
被动抬腿试验通过改变体位和重力作 用，影响静脉回心血量和心脏前负荷， 从而影响每搏输出量和心输出量。
这种回流增加会导致心脏前负荷增加， 进而增加每搏输出量和心输出量。
在被动抬腿过程中，由于重力的作用， 患者的下肢静脉受到压迫，导致下肢 静脉回流受阻，从而使更多的血液回 流到心脏。
血管外肺水指数
血管外肺水指数
被动抬腿试验可引起血管外肺水指数的变化，从而评估容量反应性。血管外肺 水指数增加表明容量过多，而血管外肺水指数减少则表明容量不足。
影响因素
血管外肺水指数受到多种因素的影响，如肺部疾病、心脏疾病等。因此，在评 估容量反应性时，需要综合考虑这些因素。
脉搏指示持续心输出量
脉搏指示持续心输出量
本研究有助于提高危重患者的治疗效 果和预后，为患者带来更好的生存质 量。
02 被动抬腿试验的原理
被动抬腿试验的定义
被动抬腿试验是一种用于评估容量反应性的试验，通过被动地抬起患者的双腿来测 量其心血管系统的反应。
在被动抬腿过程中，由于重力的作用，患者的静脉回心血量会减少，从而减少心脏 前负荷，导致每搏输出量减少。
临床应用价值
01
02
03
评估容量状态
被动抬腿试验可以评估患 者的容量状态，帮助医生 判断是否需要补充血容量。
指导液体治疗
通过被动抬腿试验，医生 可以根据患者的容量反应 性来指导液体治疗，以维 持患者的循环稳定。
预测休克风险
被动抬腿试验可以预测患 者发生休克的风险，有助 于及时采取干预措施，降 低休克的发生率。
超声评价容量状态及容量反应性-马军宇ppt课件
床旁超声-4
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床旁超声-5
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补液吗？ 补液吗？ 补液吗？
44
小结
1.静态指标无法准确预测容量反应性。 2.心肺交互作用指标局限性较多，主要包括不适用于有自主呼 吸、心律失常、潮气量低及肺顺应性差的情况。 3.机械通气患者呼吸末暂停，VTI及类似指标增加>5%提示有容 量反应性，适用于有心律失常及自主呼吸患者。 4.抬腿实验后VTI及类似指标增加>12%提示有容量反应性，适 用于有心律失常及自主呼吸患者，但需关注影响因素及操作 中的注意事项。 5.Mini液体负荷试验可替代传统液体负荷试验。
静态指标
• 下腔静脉直径 • 左室容积 • E峰速度 • E/E’
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主动脉流速时间积分（VTI）呼吸变异率
•心尖五腔心切面 •多普勒取样容积置于主动脉瓣下，取样线平行于血流 •Cutoff value 12%
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心肺交互作用指标的局限性
不适用于 • 有自主呼吸患者 • 有心律失常患者 • 低潮气量 • 肺顺应性严重减低 • 呼吸频率过快 HR/RR<3.6 RR>40bpm • 开胸手术
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模式选择
横向移位
14
以下情况易导致假阴性或假阳性： 1.呼吸机的设置 2.患者用力吸气 3.肺高度膨胀 4.心脏情况妨碍静脉回流 5.腹腔高压
15
评价指标
动态指标
心肺交互作用指标
下腔静脉直径随呼吸变异度 上腔静脉直径随呼吸变异度 主动脉VTI呼吸变异度
呼气暂停 被动抬腿试验 液体负荷试验
不受心律失常及自主呼吸影响 不受低潮气量及肺顺应性差影响 Limitation：自主呼吸明显，无法耐受15秒的屏气的患者
22
容量反应性评估PPT课件
血流动力学监测指标
BP
CVP
LAC
Scv02
PcvaC02
我们总希望离病人更近一点，离真相更近 一点 我们的辅助参数越来越多，而Pcv-aC02 正是最近的新角色
22 22
P(v-a)CO2的含义
• 无组织缺氧的情况下 • 正常的P(cv-a)CO2提示心输出量正常或升高 • 升高的P(v-a)CO2提示心输出量降低
ICU容量管理与容量反应性
1 1
容量反应性（Fluid responsiveness）
• 容量反应性： 快速补液后每搏输出量（SV）或心输出量（CO） 随之明显增加的现象
• 原理：Frank-Starling曲线 FR阳性说明其心脏处于曲线的上升支 FR阴性说明其心脏处于曲线的平台支
2 2
• 每搏输出量（SV）：一侧心室一次心搏所射出的血流量。健康成年男
表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean×100%
25 25
心肺相互作用--SVV、PPV
• 原理：
– 左心SV在机械通气过程中呈周期性变化，在吸气末达到最大值，在呼气末达到最 小值；
– 机械通气引起的左室SV变化幅度大则提示左右心室均处于心功能曲线的上升支， 此时液体反应性好。反之，则提示至少存在一个心室处于心功能曲线的平台支，液 体反应性差。
4 4
➢ 上升期：左室舒张末期压力在 12~15mmHg范围内是人体最 适前负荷，在心室肌初长未达 到最适前负荷之前
➢ 平台期：左室舒张末期压力在 15~20mmHg
➢ 平坦或轻度下倾期：左室舒张 末期压力高于20mmHg，一般 不出现明显降支
5 5
Starling曲线与血流动力学ABC理论
容量反应性评估
心肺相互作用--EEO
Monnet等一项研究：EEO时CI增加≥5%预测液体
反应性的敏感性和特异性分别为91%和100%。
Monnet等的另一个关于EEO的研究，EEO在ICU机
械通气病人中预测液体反应性也优于PPV，原因认
为是EEO不受呼吸系统顺应性的影响。
缺点：自主呼吸不能过强
被动抬腿试验(PLRT)
心肺相互作用--SVV、PPV
动态前负荷监测指标
SVV（每搏输出量变异度）：指一定呼吸周期内左
心室SV的变异度； (SVmax-SVmin) /SVmean×100%
PPV（脉压变异度）：是随SVV周期变化的脉压在 外周血管的表现； ( PPmax-PPmin) /PPmean×100%
心肺相互作用--SVV、PPV
不受自主呼吸和心律失常的干扰； 高腹压降低PLRT预测容量反应性的敏感性； 禁忌：创伤颅脑损伤
动脉弹性(Arterial elastance)
原理：BP升高≠SV升高，动脉血管张力；
Dynamic arterial elastance （Eadyn）：=PPV/SVV
评估容量扩张之后，动脉压力的反应性；
原理：自身容量负荷实验
方法：患者仰卧位被动抬高其双下肢约45°持续
3-5 min，下肢血流受重力作用反流回心，使心脏
前负荷增加，若左右心室均处于Frank-Stalling曲
线的上升支，则心输出量增加，通过监测PLRT前
后心输出量变化值预测FR。
被动抬腿试验(PLRT)
Cavallam等分析了9篇临床试验论文，共353例患