第8版内科学课件二尖瓣狭窄讲解

肺动脉高压和右室扩大的体征
肺动脉高压时有肺动脉瓣区第2心 音亢进或伴分裂。
肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关 闭不全时，可闻及Graham—Steell杂 音。
右室增大伴相对性三尖瓣关闭不全 时，三尖瓣区可闻及全收缩期吹风 样杂音，吸气时增强。
二尖瓣狭窄 左房血流入左室受阻 左房代偿性扩张、肥大
血液经狭窄 口出现湍流
瓣叶钙化进一步加重狭窄，并可引起血栓形成和栓塞。
分为两型： ①隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、
僵硬； ②漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，
瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结 构融合呈漏斗状，常伴关闭 不全。 可引起左心房增大、右心室增大等。
MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响
正常 轻度狭窄 中度狭窄 重度狭窄
二尖瓣狭窄 (mitral stenosis MS )
承德医学院附属医院心内科 丁振江
心脏血流动力学
心脏瓣膜
瓣膜向心室或动脉方向开放
单向阀门
瓣膜的口径保持一定血量
左室解剖
二尖瓣 乳头肌 左室流出道
心脏瓣膜病定义
是指心脏瓣膜存在结构和(或)功能异常。 瓣膜开放使血流向前流动，瓣膜关闭则防止血液
右心室大、主A结小、肺A扩张-“梨形”心 ②肺淤血征象
胸片后前位（左图）示两肺郁血。两肺门大而模糊。心脏 如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出 。主动脉球大小如常。
左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后 缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。
心电图
电轴右偏、右心室肥厚． 重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波” 可表现为心房纤颤．
返流。 瓣膜口狭窄使心脏压力负荷增加，瓣膜关闭不全
使心脏容量负荷增加。这些血流动力学改变可导 致心房或心室结构改变和功能失常，最终出现心 力衰竭、心律失常等。
心脏瓣膜病分类
按病因分类： 风湿性、老年退行性、先天性、相对性
按受累部位、类型分： 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 多瓣膜病
二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差
4wenku.baidu.com6cm2
0（舒张期 ）
1.5～2.0cm2
轻度升高
1.0～1.5cm2
中度升高
<1.0cm2
>20mmHg
左房压 正常 轻度升高 中度升高 >25mmmHg
病理生理
左房压力
三 部 肺循环压力 曲
右心室压力
二尖瓣狭窄
左房压力 ↑ 肺静脉压和肺毛细血管压↑ 左室充盈不足
二尖瓣Ｐ波
心电图示心房纤颤，P波消 失，心律绝对不规整,右室 肥厚，电轴右偏
超声心动图
是二尖瓣狭窄诊断及量化的可靠方法 M型：EF斜率↓、A峰消失、后叶前向移动
和瓣叶增厚 B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面积。
房、室大小 Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积 彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。
二尖瓣前后叶波群
Jones 标准的例外
有链球菌感染证据的前提下，存在以下之一
的应考虑风湿热:
排除其他原因的舞蹈病; 无其他原因可解释的隐匿性心脏炎; 以往已确诊为风湿热，出现一个主要表现或 几个次要表现时提示风湿热复发。
病理
瓣膜交界处和基底部炎症水肿和赘生物形成，由于纤维化 和（或）钙质沉着，瓣叶广泛增厚，粘连，腱索融合，缩 短，瓣叶僵硬，导致瓣口变形和狭窄 ；
链球菌感染诱导的异常免疫反应
相同的抗原性，产生免疫交叉反应
荚膜：透明质酸酶
关节
A组β链球菌
细胞壁：M蛋白、M相关蛋白 心肌
N-乙酰葡糖胺、鼠李糖
心内膜
细胞膜：蛋白、脂质、糖 心肌
下丘脑/尾核
环形红斑（箭头处）
皮下小结（标示处）
1992年修订的Jones诊断标准
主要表现 心脏炎 多发性关节炎 舞蹈病 皮下结节
3、支气管粘膜淤血易患支气管炎和左房增大压 迫左主支气管 咳嗽
4、扩大左房压迫左喉返神经 声嘶
心脏外体征
二尖瓣面容：见于重度二尖瓣狭窄者。
心脏体征
①心尖区可闻第1心音亢进、开瓣音-隔膜型 ②心尖部局限低调递增型舒张中晚期“隆隆”样
杂音,伴震颤为特征性体
征。轻度二尖瓣狭窄的病 人杂音可不明显，需于活动 后左侧卧位时才能听到。 严重狭窄的病人可无杂音， 称为安静型二尖瓣狭窄。
M型超声心动图 曲线呈城墙样
左房,左心耳血 栓形成
瓣口呈鱼嘴形
二尖瓣口面积测量 二尖瓣口面积
EA
二尖瓣正常频谱
二狭血流频谱图
Doppller
平均压力解差 肺动脉压 二尖瓣开口面积
<5mmHg 5～10mmHg
>10mmHg
<30mmHg
>1.5 cm2
30～50mmHg 1.0～1.5 cm2
肺动脉高压
左房血液淤积 肺静脉回流受阻
右室代偿性肥大 肺淤血、水肿
右室扩张 右房淤血
腔静脉回流受阻 体循环淤血
心尖部舒张期 隆隆样杂音
呼吸困难，咳嗽， 咳粉红色泡沫样痰
颈静脉怒张、肝脾 肿大、下肢浮肿
X线检查
① 心影：左心房大： 后前位：右心缘可有双心房； 左前斜位：左心房使左主支气管上抬； 右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。
环形红斑
次要表现 发热 关节痛 ﹡ 血沉增快 CRP阳性
P-R间期延长﹡﹡
链球菌感染证据
咽拭子培养阳性 快速链球菌抗原试验阳性 抗链球菌的抗体滴度增高
★ 2项主要表现，或1项主要指标伴2项次要表现者，可诊断为风湿热。 ★ 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现。 ★ 主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。
心输出量↓
肺淤血、肺水肿 肺小动脉硬化 肺动脉压 ↑
劳力性呼吸困难 右室肥大 右心衰
临床表现-症状
无症状
三 部 左房衰竭症状 曲 右心衰竭症状
食欲不振 腹胀 恶心、呕吐
瓣口面积＜ 1.5cm2始症状明显
1、呼吸困难：
2、咯血：
1）支气管静脉破裂 鲜血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水肿 粉红色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗红色血
常见临床类型
1、二尖瓣狭窄 2、二尖瓣关闭不全 3、主动脉瓣关闭不全 4、主动脉瓣狭窄
病因
(1） 风湿热：最常见， 2/3为女 性，至少2年，通常需5年以上。 半数患者无急性风湿热史 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ， 二尖瓣狭窄伴关闭不全占40% 。 主动脉瓣可同时受累。
(2） 其他病因：先天性畸形，老年二 尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环 下区钙化）、类风湿及SLE。