2015水痘疫苗预防接种知情告知书
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书本知情同意书由以下双方签署，包括接受水痘疫苗接种的个人（以下简称“受种者”）和提供水痘疫苗接种服务的医疗机构（以下简称“医疗机构”）。
本同意书详细说明了水痘疫苗接种的目的、风险和受种者的权利。
1. 目的水痘疫苗接种旨在预防水痘疾病，提高受种者的免疫力。
接种水痘疫苗能够减轻水痘症状的严重程度，减少并发症的发生。
2. 风险虽然水痘疫苗接种通常是安全的，但可能会存在一些风险和副作用，包括但不限于：- 接种部位的疼痛、发红和肿胀- 发热- 轻度皮疹或水痘样疹子- 非常罕见的、严重的过敏反应请注意，上述风险仅为可能出现的情况，并不一定会发生。
3. 受种者权利受种者有权了解水痘疫苗接种的目的、风险和效果。
受种者有权在接种前提出疑问，并获得全面和准确的答复。
如果受种者或其监护人对接种有任何疑虑，有权选择不接种水痘疫苗。
4. 同意书确认4.1 受种者确认我确认已经详细了解水痘疫苗接种的目的、风险和效果，并已向医疗机构提出所有疑问并获得满意答复。
我同意接受水痘疫苗接种，并理解可能出现的风险。
签字：_________________ 日期：________________4.2 医疗机构确认我确认已向受种者提供关于水痘疫苗接种的全面信息，并回答其提出的疑问。
我已向受种者说明可能的风险，并确保受种者充分理解水痘疫苗接种的目的和风险。
签字：_________________ 日期：________________请注意，本知情同意书仅涵盖水痘疫苗接种的相关内容。
如果受种者有任何其他疫苗或医疗问题，建议与医疗机构进行进一步讨论。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书背景水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的一种常见传染病，主要通过空气飞沫传播。
水痘病毒感染后，可导致发热、皮肤出现水疱等症状，并可能引发并发症，如肺炎、中枢神经系统疾病。
为了预防水痘的发生，公共卫生部门推出了水痘疫苗。
目的本知情同意书旨在向患者或患者家长传达有关水痘疫苗的相关信息，并获取其知情同意，确保接种过程的透明度和安全性。
水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种含活病毒的疫苗，主要通过刺激人体免疫系统产生抗体，以防止水痘病毒感染。
水痘疫苗接种后，会有一定的接种反应，如局部疼痛、红肿、发热、疲劳等，一般在48小时内自行缓解。
严重的不良反应极为罕见。
接种水痘疫苗能有效预防水痘的发生，降低了患者的病程和病情的严重程度，减少了并发症的发生风险。
接种的禁忌症与注意事项水痘疫苗不适用于以下情况的个体：- 过敏反应：对疫苗中的任何成分有过敏反应的人；- 免疫缺陷：免疫缺陷患者，如白血病患者、器官移植术后患者等；- 孕妇：怀孕期间，禁止接种；- 免疫抑制剂使用者：正在使用免疫抑制剂的个体。
接种后的建议与注意事项- 尽量避免接触孕妇、新生儿、免疫低下者等易感染人群；- 在接种后的一周内避免接种部位用力搔抓，以防感染；- 不建议同时接种其他疫苗。
风险与效益的权衡接种水痘疫苗具有风险与效益的权衡。
虽然接种疫苗可能会引起一些不良反应，如短暂的发热、局部不适等，但相对于水痘的并发症风险来说，接种疫苗的效益更大。
水痘可能导致严重的并发症，如肺炎、脑炎等，而接种疫苗能有效降低并发症的发生。
因此，我们建议您接种水痘疫苗，以保护自己和他人免受水痘的侵害。
同意书我已经阅读并理解了以上有关水痘疫苗的相关信息，包括疫苗的作用、安全性、禁忌症、注意事项以及风险与效益的权衡。
我同意接种水痘疫苗，并自愿承担因接种引起的不良反应的风险。
___________________（患者或患者家长签名）___________________（日期）结论接种水痘疫苗是一种安全有效的预防措施，可以减少水痘的发生和并发症的风险。
水痘疫苗接种告知书【模板】
水痘疫苗接种告知书【模板】尊敬的家长：您好！为了保障儿童的健康和预防水痘的传播，根据相关法律法规，我们建议您对您的孩子进行水痘疫苗接种。
在您决定是否接种水痘疫苗之前，请您仔细阅读以下信息。
1. 水痘疫苗的作用和安全性水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，通过注射水痘病毒的弱毒株，激发人体免疫系统产生抗体，以达到预防水痘的目的。
根据研究数据和临床实践，水痘疫苗接种的主要好处包括：- 预防水痘病毒感染，降低患水痘的风险；- 减少水痘的症状和并发症，如皮肤感染、肺炎等；- 有效控制水痘的传播，保护儿童和他人的健康；- 安全性高，副作用较少。
2. 水痘疫苗的适应症和禁忌症水痘疫苗适用于以下人群：- 12个月至12岁的儿童；- 12岁以上的未感染水痘病毒的青少年和成年人。
但注意：以下情况下，请暂缓接种水痘疫苗：- 孩子身体不适，如发热、感冒症状等；- 对水痘疫苗存在过敏反应；- 免疫系统存在问题或正在接受免疫抑制药物治疗；- 孕妇。
3. 水痘疫苗的接种方法和注意事项- 水痘疫苗通常以注射的方式给予；- 接种后可能会出现短暂的接种部位不适或轻微的发热等反应；- 注意观察接种后的反应，如有异常情况，请及时告知医生；- 确保接种后继续保持良好的个人卫生惯。
4. 孩子接种水痘疫苗的明确同意本人已充分了解了水痘疫苗接种的作用、安全性、适应症和禁忌症、接种方法和注意事项等相关信息，并决定接种水痘疫苗。
同时，本人知晓接种水痘疫苗是一项自愿活动，有权在接种前提出问题、要求有关证明材料并做出自己的决定。
本人明确同意接种水痘疫苗，并理解可能出现的疫苗接种反应及相应处理方法。
本人承诺在接种后继续与医生保持密切联系，及时向医生报告接种后的任何状况。
感谢您对儿童健康的关注与支持！签字：__________________日期：__________________注意：请在决定接种水痘疫苗前，进一步咨询专业医生以确保自身和子女的安全。
水痘疫苗接种告知书1
疾病重在预防，关爱孩子健康！
水痘疫苗接种告知书
各位家长朋友们：
水痘为水痘—带状疱疹病毒原发感染引起的急性传染病，主要侵染儿童。
水痘主要通过病人呼吸道分泌物以飞沫传播，也可以直接接触方式感染。
其特征为皮肤和粘膜上出现疱疹，若破溃继发感染则可留有瘢痕。
愈后病毒并未消除，继续潜伏在神经系统，数十年后可引发以神经痛为主要特征的带状疱疹。
水痘发病急，并伴有头痛、无力、发热、食欲减退等，主要并发症有肺炎、脑炎、脑膜炎、急性小脑共济失调等。
病死率极高。
接种水痘疫苗是预防水痘的最经济最有效的方法，本疫苗本着自愿自费的接种原则，请家长们仔细阅读此告知书。
【接种对象】：1岁以上儿童,重点为托幼机构儿童、小学生、中学生
【接种费用】：收费标准每针130元
【不良反应】：个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、纳差等一般反应，极个别可能会发生过敏反应，一般不需要任何处理即可恢复。
如果孩子出现不适，应咨询医生，必要时及时就诊。
【接种禁忌】：1、对本疫苗中任何成分过敏者，发热和慢性病发作期，及医生认为不适合接种的人群，不宜接种水痘疫苗。
【接种后注意事项】接种后请在接种地点观察15到30分钟；注射当天不要洗澡，防止注射部位的感染；宜多饮白开水，注射后发生任何不适均可与接种医生咨询。
【接种地点】：所在村委会卫生室
【接种时间】：2015年3月25日----2015年4月6日
睢阳区路河镇卫生院。
水痘减毒活疫苗接种知情同意书(模板)
水痘减毒活疫苗接种知情同意书【疾病简介】水痘及带状疱疹是同一病毒所引起的两种不同表现的疾病。
原发感染为水痘,潜伏在神经节的水痘病毒再次激活引起的是带状疱疹。
水痘病毒主要通过飞沫传播，直接接触水痘疱疹液也可以传播。
以儿童及青少年发病为主,病后免疫力持久，但多年后可发生带状疱疹。
感染水痘后常表现为发热、头痛,全身不适、出水痘疱疹、食欲减退、咽痛等，整个病程均具有很强的传染性，极容易在学校造成局部爆发。
重症水痘患者可并发肺炎、脑炎、心肌炎及肾炎等,甚至可导致死亡。
怀孕前期感染水痘可引起胎儿畸形、新生儿水痘和先天性水痘综合症。
接种水痘疫苗是预防水痘及带状疱疹的有效手段。
【接种对象】12月龄以上的易感人群、未完成2剂次水痘疫苗免疫接种的易感者。
【接种程序】12月龄以上儿童接种第一剂水痘疫苗，接种两剂次可获得有效的免疫保护，两剂至少间隔3个月。
在水痘爆发和流行的情况下，可进行应急接种，最好在3天内完成第一剂接种。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹,一般不超过3天即可自行恢复。
必要时可对症治疗。
【禁忌症】患严重疾病,发热者应推迟接种;有严重过敏史者及孕妇禁用;对硫酸卡那霉素过敏者禁用。
【接种价格】全省统一价格,每支176元（含接种服务费)。
送金送银,不如送健康!给孩子健康的身体,是对孩子最大的爱、是最珍贵的礼物!预防胜于治疗,建议您积极给孩子接种疫苗。
告知单位：日期：年月日水痘减毒活疫苗接种知情同意书(回执)受接种姓名：出生日期：年月日本人或监护人已经仔细阅读以上内容,请在相应选项后签名处签字确认。
一、同意接种,承担接种费用。
家长或监护人签名：____________ ；接种时间：____年__月__日电话：__________________________二、拒绝接种,若发生水并相关疾病责任自负。
家长或监护人签名：____________ ______年__月__日。
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书
水痘减毒活疫苗接种知情同意告知书【疾病简介】水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性传染病，儿童常见。
主要症状为全身皮肤分批出现散在的斑疹、丘疹和水疱疹，严重者引发肺炎或脑炎，甚至死亡。
【疫苗作用】预防水痘。
【接种禁忌】1.对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3.妊娠期妇女。
4.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
5.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【不良反应】1.常见不良反应：疼痛、触痛、红肿、瘙痒，散在皮疹或水痘样疱疹，一过性发热。
2.罕见不良反应：重度发热。
3.极罕见不良反应：过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等。
【注意事项】1.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。
2.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗。
3.育龄期妇女接种本疫苗后至少3个月内避免怀孕。
疫苗生产厂家：______________________________________ 价格：________元/支温馨提示：请在接种结束后，留观室（区）现场留观30分钟，无异常方可离开。
如因个人原因擅自离开，后果责任自负！请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
本疫苗自愿自费接种。
医护人员（签名）：日期：年月日受种者健康状况询问表以下问题可帮助确定受种者今天是否可以接种本疫苗。
如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。
如果对有些问题不清楚，请要求医护人员说明。
（请在方框内打“√”，如选“是”预检医生签字：__________________受种者或者监护人签字：_______________年月日-----------------------------------------------------------预防接种现场验证记录已与接种护士现场核实即将接种的疫苗名称、批号、效期，预防接种登记与实际接种的疫苗名称、批号、效期一致，疫苗均在有效期内，验证后无异议。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书水痘是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病，主要发生在儿童，冬春两季多发，其传染力强，接触或飞沫均可传染，接触被病毒污染的尘土、衣服、用具等也可能被传染，易感儿童发病率可达95%以上。
临床以发热、皮肤粘膜分批出现斑丘疹、水疱和结痂，而且各期皮疹同时存在为特点，儿童患水痘后有可能继发水痘脑炎、原发性水痘肺炎等严重的并发症，成年后，或者当机体免疫状态发生变化时，病毒再度活跃，而引起带状疱疹。
接种水痘疫苗是预防水痘的有效手段。
【疫苗品种】冻干水痘减毒活疫苗，每支0.5ml。
【接种对象】水痘易感者：主要是12月龄以上的健康儿童。
【接种原则】为了预防水痘，向上述人群推荐接种本产品。
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。
【免疫程序和剂量】每1人次用剂量为0.5ml。
【不良反应】注射后偶有轻微局部反应。
罕见中度发热，伴有一过性出疹，一般不超过3天可自行缓解。
通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。
【禁忌】有严重疾病史（包括白血病及肿瘤患者）、过敏史、免疫缺陷者禁止接种、孕妇禁用；一般疾病治疗期、发热者暂缓接种；使用过免疫球蛋白、麻疹疫苗者应推迟1个月接种；育龄妇女接种本疫苗后应至少间隔3-4个月后方可怀孕。
【其他注意事项】本品不能预防除水痘病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于水痘潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防水痘感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向接种单位医师咨询。
受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。
受种方不愿接种，不必填写以下内容；受种方愿意接种，请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
水痘疫苗知情同意书(打印版)
水痘疫苗知情同意书(打印版)我，[患者姓名]，因为以下原因打算接种水痘疫苗，特此向医生和医疗团队确认，并同意接种水痘疫苗。
1. 疫苗信息水痘疫苗是一种预防水痘的疫苗，可以有效降低感染水痘的风险。
我已经向医生了解了疫苗的相关信息，包括但不限于疫苗的成分、适应症、接种方式、副作用等。
2. 药物反应与风险我了解接种水痘疫苗可能会出现一些常见的药物反应，如注射部位疼痛、局部红肿、发热等。
这些药物反应通常是暂时的，并且在疫苗注射后几天内会自行缓解。
虽然水痘疫苗是非常安全和有效的，但我也了解，虽然非常罕见，但有时可能会发生严重的过敏反应或其他不良反应。
我同意，并已被告知在接种疫苗后，如果出现任何严重不良反应或过敏症状，应立即就医。
3. 保护效果和限制接种水痘疫苗可以降低患水痘的风险，但并不能保证完全避免感染水痘。
我理解即使接种了疫苗，仍然有可能感染水痘，但感染的程度可能会更轻或症状会减轻。
4. 必要性和同意我已经明白了接种水痘疫苗的必要性和风险，认为接种疫苗更有利于我个人的健康。
在没有被强制情况下，我自愿接受疫苗接种，并不会因拒绝接种而受到歧视或其他不公平待遇。
我也明白，除了接种水痘疫苗以外，仍然需要采取其他预防措施，如保持良好的个人卫生惯、避免接触患有水痘的人等。
5. 疫苗费用我了解水痘疫苗可能需要付费，并同意承担相关费用。
6. 合法同意我保证在签署本同意书时，是完全理解相关信息并具备完全行为能力的，没有被胁迫或欺骗的情况下签署。
个人信息- 患者姓名：[患者姓名]- 出生日期：[出生日期]- 联系[联系电话]- 家庭地址：[家庭地址]确认- 患者或法定监护人签名：____________________- 日期：____________________我同意自愿接种水痘疫苗，并理解其中的风险和限制。
同时，我保证所提供的个人信息是准确无误的。
*注意：此同意书仅应用于打印版，不适用于电子版本。
*。
水痘防控及疫苗接种告知书
水痘防控及疫苗接种告知书水痘是由水痘—带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，具有高度的传染性，人类是唯一宿主。
儿童感染后表现为水痘，若机体免疫功能不好，初次感染的病毒会潜伏在神经节内，若机体遇到某些有碍健康因素时，潜伏的病毒会被激活，引发带状疱疹。
水痘的传播性极强，病毒主要是飞沫通过空气经呼吸系统传播。
也可以是经患者疱液、痂皮，内衣接触传播。
儿童青少年感染率极高，感染后发病特点是全身皮肤分批出现散在斑疹，丘疹和水泡疹，通常伴有发热、头痛、咳嗽、食欲不振等症状，潜伏期一般为10-20天。
常见并发症是皮肤感染，肺炎和脑炎，严重者可导致死亡。
病毒一旦进入学校，托幼园所，传播迅速，多造成局部爆发，直至易感者全部感染。
一旦感染，就必须停课隔离，给学习和生活带来极大的不便。
近年来水痘发病呈上升趋势，目前尚无特效方法治疗，最有效、最简捷、最经济的预防和控制感染的措施，就是接种水痘疫苗。
【接种对象】1. 未患过水痘并未接种过水痘疫苗者。
2 .接种过1剂次水痘疫苗3年以上者。
【不良反应】一般反应轻微，个别人接种部位可出现轻微红肿、硬结、压痛或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解，必要时可对症治疗。
【禁忌症】淋巴细胞总计数少于1200/mm3或表现有细胞免疫功能缺陷的原发或继发性免疫缺陷的个体，如白血病活动期、淋巴瘤等；过敏体质，对新霉素全身超敏者，对疫苗内任何成分过敏者；孕妇；免疫缺陷和接受免疫抑制治疗者；患严重疾病或发热者可推迟接种。
【注意事项】接种按照“知情同意、自愿、收费接种”的原则进行。
1.接种后应在接种单位留观区域留观30分钟。
2. 到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
3.如需了解更多信息请参看疫苗说明书。
——————————————————————————————————知情同意书签名联本方已阅读并理解知情同意书，并确认信息如下：孩子姓名：学校：班级：接种时间：家长签字：无锡市梁溪区疾病预防控制中心。
水痘疫苗应急接种告知书
水痘疫苗应急接种告知书各位同学：你好！水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染病。
该病极易通过空气飞沫或直接接触传播，发病率高，传播性强。
水痘潜伏期一般为12-21天，随后出现发热、不适等前驱症状。
皮疹首先出现在头部和躯干，逐渐波及四肢，剧烈瘙痒，如不出现并发症，可在2周左右痊愈。
水痘最常见的并发症为继发细菌感染、肺炎及脑炎。
如发生继发细菌感染，可能遗留疤痕。
目前，临床上对水痘并无有效的治疗方法。
预防和控制水痘最有效、最可靠的措施就是接种水痘减毒活疫苗。
水痘减毒活疫苗能够刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
你所在班级现有水痘病例发生，为了有效控制水痘疫情发展，保护身体健康，现决定进行水痘疫苗的应急接种，请你密切配合学校工作，及时接种疫苗，以得到有效保护（由于部分学生可能已经感染水痘病毒，处于疾病潜伏期，接种疫苗后仍会发病，但是临床症状会较轻）。
为安全有效地接种水痘减毒活疫苗，接种之前我们将与接种有关信息告知如下：【接种对象】未患过水痘、未接种过水痘疫苗和无疫苗接种禁忌症者。
【不良反应】注射后一般无不良反应。
个别人在接种部位可出现疼痛，偶有发热或伴有一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
【接种禁忌】免疫缺陷和接受免疫抑制剂治疗者禁用；过敏体质者慎用；发热和患严重疾病者暂缓接种。
【注意事项】接种水痘减毒活疫苗后，1个月内不要接种其它减毒活疫苗。
【接种时间】年月日预防保健科咨询电话：均请完成以下的接种回执，并将接种回执交回给学校。
本次应急接种为自愿自费接种，其中疫苗费为168元，接种费为3元。
接种工作由预防保健科及学校共同完成。
―――――――――――――――――――――――――――――――――――――水痘疫苗应急接种回执姓名所在班级学院级班1.以前患过水痘么？①患过②没患过③不记得2.以前接种过水痘疫苗么？①接种过②没接种过③不记得3.如果接种过水痘疫苗，最后一剂疫苗接种日期：年月日4.有以上提到的接种禁忌症么？①有②无5.如果需要接种水痘疫苗，同意我们给你应急接种么？①同意②不同意学生签名日期年月日。
水痘减毒活疫苗接种告知书及腮腺炎水痘知情同意书
水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校：班级：儿童出生年月日水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。
以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。
水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。
我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。
接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。
大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。
研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播，在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情。
为此，美国、德国等较多国家已经采用了2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。
为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议3-12周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。
注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。
发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。
2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。
因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。
4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1个月以上。
5、注射后局部一般无反应。
偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。
6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。
7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。
若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。
8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。
9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。
水痘疫苗接种告知书
水痘疫苗接种告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病。
初次感染水痘-带状疱疹病毒后机体则患水痘，特别是缺乏免疫力的婴幼儿。
部分水痘患者病愈后，病毒潜伏在体内神经节，与人体和平共处，当机体遇到某些有碍健康的因素（疾病、疲劳等），潜伏的病毒被激活复制（繁殖），复发感染，通常在一侧肋下缘，皮肤红肿、水疱，呈带状分布即带状疱疹，俗称“缠腰龙”。
水痘的并发症危害严重：如肾脏出血，心肌炎、心包炎、心内膜炎、肝炎、肾小球肾炎、关节炎等；喉部损伤可引起水肿，严重者导致呼吸窘迫；神经系统脑炎常在出疹后数日出现，发病率＜1 ‰，死亡率约5%。
水痘病毒通过日常接触、飞沫均可传播，因此传染性极高，易感儿发病率可达90％以上，常在托幼机构、学校等儿童密集的场所内集中出现，尤其是冬春两季。
近年来水痘报告病例数、事件数均呈明显升高。
预防水痘最有效的措施是接种疫苗，使受种者产生抗体，从而在流行季节里能有效的保护接种者免受感染！1、接种对象：≥12月龄人群。
2、接种时间：3、接种地点：4、接种价格：元/人份5、接种禁忌症：患严重疾病（急性或慢性感染）；发热者；有过敏史者及孕妇。
6、接种异常反应：注射后一般无不良反应。
偶有轻微局部反应，罕见轻度或中度发热、一过性皮疹，一般不超过3天，必要时可对症治疗。
7、接种前后注意事项：接种前应如实向医生讲述即往病史、过敏史、家族病史及以往疫苗接种反应史等，配合医生进行接种前的体检和询问。
接种后请留在观察室观察30分钟，无不正常情况即可离开。
8、咨询电话：为了保障您的知情同意权，特告知上述内容，如不理解，可向发放本告知书的接种单位的医师咨询。
××××××2015年月日。
水痘疫苗接种知情同意书
水痘疫苗接种知情同意书(受种者留存) 水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的呼吸道传染病，以成群的疱疹为特征。
且原发感染后，病毒在体内未被清除，而是潜伏存在，可被再次激活而引起复发性疾病。
初次感染水痘-带状疱疹病毒即为水痘，而潜伏的病毒被激活后则为带状疱疹，后者多见于成人，以沿身体周围神经分布成簇状疼痛性水疱为特征。
通常还伴有发热，最常见的并发症是皮肤感染、水痘病毒性肺炎和脑炎。
接种水痘疫苗是预防水痘-带状疱疹的有效手段。
【接种对象】适用于1～12岁健康水痘易感者。
【接种程序】1岁以上易感人群接种1针即可。
【常见不良反应】个别人在接种24小时内在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，在多数情况下于2～3天内自动消失。
【禁忌】本品禁用于已知对疫苗的任何组份过敏者、患严重疾患、慢性病的急性发作期和发热者；禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
禁用于有先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者；禁用于对脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
【注意事项】注射过免疫球蛋白者，至少应间隔1个月后，方可接种本疫苗。
–––––––––––––––-–––––––––––––––––––水痘疫苗接种服务单（接种单位留存）以下内容由儿童家长或监护人填写：“免疫金卡”卡号：□□□□□□□□□□儿童姓名：；性别：出生日期：年月日；联系电话：详细住址：本人已阅读该疫苗接种告知书，该儿童（有□、无□）接种禁忌症；儿童家长或监护人（签名：）同意接种该疫苗。
以下内容由接种人员填写：疫苗厂家：；疫苗批号：；接种日期：年月日；接种人员签名：水痘疫苗接种知情同意书(受种者留存) 水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的呼吸道传染病，以成群的疱疹为特征。
且原发感染后，病毒在体内未被清除，而是潜伏存在，可被再次激活而引起复发性疾病。
初次感染水痘-带状疱疹病毒即为水痘，而潜伏的病毒被激活后则为带状疱疹，后者多见于成人，以沿身体周围神经分布成簇状疼痛性水疱为特征。
水痘疫苗接种知情告知书存根
水痘疫苗接种知情告知书存根水痘疫苗接种知情告知书存根受种者姓名：出生日期：年月日请家长或监护人仔细阅读以下内容，如同意接种，请在签名处签字确认，并选择您孩子本次接种疫苗的种类（在您选择接种的疫苗上打“√”）。
1、水痘疫苗（国产、自费）2、水痘疫苗（进口、自费）家长或监护人签名：接种时间：年月日时接种部位接种医生签名疫苗厂家疫苗批号疫苗有效期供预防接种门诊存档----------------------------------------------------------水痘疫苗接种知情告知书【疾病知识】水痘及带状疱疹是由同一病毒，即水痘-带状疱疹病毒所引起的两种不同表现的疾病。
原发感染为水痘，潜伏在感觉神经节的病毒再激活引起带状疱疹。
水痘为小儿常见的急性传染病，临床特征是分批出现的皮肤黏膜的斑丘疹、疱疹及结痂，全身症状轻微。
以冬春季常见、多发，主要通过直接接触水痘疱疹液和空气飞沫传播，易感儿童接触后90%发病。
水痘多发生在儿童密集的地方，如幼儿园、中小学校等,易感者接触水痘病人后常引起流行。
带状疱疹多见于成人，其特征为沿身体单侧感觉神经相应皮肤节段出现成簇的疱疹，常伴局部神经痛。
接种水痘疫苗是预防水痘病毒感染最直接最经济有效的措施。
【疫苗知识】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。
适用于12月龄以上水痘易感人群，特别是无水痘发病史或血清阴性的白血病患者、正在接受免疫抑制剂治疗者、器官移植者、慢性肺部疾患、心血管疾病及神经肌肉异常者是感染水痘病毒的高危人群。
免疫程序为1-12岁儿童接种1剂次，13岁以上人群接种2剂次，两剂次之间需要间隔6-10周。
【注意事项】1、已知对水痘疫苗的任何组分过敏者（包括对新霉素过敏者）、妊娠期妇女、有脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病患者禁止接种该疫苗。
急性、严重发热性疾病患者应暂缓接种疫苗。
2、接种本疫苗后6周内应避免使用水杨酸盐；育龄期妇女接种后应避免在3个月内妊娠；对急性期白血病患者接种时，维持化疗者应在免疫前、后1周停止治疗，使用放射治疗的患者一般在治疗期间不予接种。
水痘减毒活疫苗知情同意书
水痘减毒活疫苗接种通知及知情同意书_____________________(家长姓名)：村（居）您好!根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。
国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。
国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。
根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到(单位)接种水痘疫苗1. 水痘疫苗2。
根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。
【疫苗作用与用途】接种后可刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。
【不良反应】常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，多数情况下于2-3天内自动消失。
2.在接种疫苗后1-3周内，可能出现一过性发热不良反应。
大多数为轻度（37.1-37.5℃），一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，防治继发感染；对于中度反应（37.6-39℃）或发热时间超过48小时者，可给予物理或药物方法进行对症处理。
3.少数接种者可发生散在皮疹或水痘样疱疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗，大多发生在接种疫苗后2周内。
罕见不良反应：严重发热反应（体温＞39℃）：应给予物理方法及药物方法进行对症处理，以防高热惊厥。
极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：个别接种者在接种疫苗后72小时内发生荨麻疹过敏反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。
2.过敏性紫癜：极个别接种者可出现过敏性紫癜。
反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。
3.偶有接种者出现血小板减少性紫癜。
预防接种家长告知书
儿童预防接种告知书
水痘疫苗接种通知
儿童家长：
水痘是一种急性呼吸道传染病,由水痘——带状疱疹病毒感染后引起，多见于儿童，以分批出现的全身性丘疹、水疱、结痂为主要临床特征，并发症以皮肤继发细菌感染为主，严重者可发生肺炎、脑炎等。
水痘主要是通过空气飞沫经呼吸道或接触疱疹内的疱浆传播，整个发病过程均具有很强的传染性。
主要侵袭1—15岁儿童，极易在幼儿园和中、小学校引起流行。
水痘痊愈后，该病毒可长期潜伏在被感染者体内，当人体免疫功能低下时，会导致病毒再度活跃，而诱发带状疱疹，危害广大儿童的身体健康。
根据水痘疫情监测，最近几年水痘在我县的发病率呈逐年上升趋势，尤其是在幼儿园、中小学经常发生水痘暴发疫情。
接种水痘疫苗是预防和控制水痘发病最经济、有效的方法。
为了减轻水痘的危害，根据《河北省水痘疫苗接种技术参考》文件精神，本着家长知情、自愿、自费的原则，特印制此通知，望广大儿童家长认真阅读后，携带儿童预防接种证到村卫生室登记、接种。
接种对象：所有1至15周岁，以往未患过水痘的儿童。
1周岁—4周岁接种过1剂次的儿童，应在4—6岁加强1剂；4岁以上无水痘免疫史的儿童，接种2剂，间隔1—2个月。
特别提示:水痘疫苗属于国家二类疫苗管理，接种时请交纳160元。
涿鹿县卫生局
年月日
水痘疫苗接种告知单（存根）
编号村名
儿童姓名性别年龄岁
疫苗接种情况
家长签名村医签名
说明：此联为村医履行告之义务之凭证，请家长详细阅读告知单的内容后认真填写。
2015水痘疫苗预防接种知情告知书
水痘疫苗预防接种知情告知书水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，好发于儿童，特点是全身皮肤分批出现斑疹、丘疹和水疱疹，继发感染可留疤痕，也可并发水痘性肺炎、脑炎等。
该病传染性极强，主要通过空气飞沫、密切接触传播，冬春季高发，易感儿童感染后90%发病，常在幼儿园、学校等集体单位引起暴发流行。
成年后，潜伏的病毒再次激活可引起带状疱疹，以沿身体周围神经分布呈带状的成簇疱疹为特征，常伴局部神经疼痛。
接种水痘疫苗是预防水痘最经济、最有效、最直接的措施。
【接种原则】水痘疫苗属于国家规定的二类疫苗，自愿自费接种。
【接种对象】1、12月龄以上儿童和青少年易感者；2、高危人群：医务工作者、学校老师、幼托机构、中小学工作人员、与水痘患者密切接触的易感者。
【免疫程序】1、12月龄～12周岁儿童：12～24月龄、4周岁各接种1剂次。
2、13周岁以上人群：接种2剂次，间隔8周以上。
【禁忌症】已知对疫苗所含任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素、硫酸卡那霉素等过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期和发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；妊娠期妇女。
【不良反应】一般无不良反应，少数人在注射部位可出现红肿、疼痛、触痛、搔痒等，多数情况下于2-3天内消失；少数儿童可能出现一过性发热反应或一过性皮疹，一般可自行缓解，不需特殊处理，必要时及时就诊，对症治疗。
【注意事项】家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用；使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果；育龄妇女注射本疫苗后应至少避孕3个月。
【温馨提示】接种前请如实提供受种者健康状况和接种禁忌等情况，接种后应在现场观察至少30分钟。
如同意接种，请填写以下内容并签名，带本告知书于年月日，到接种门诊接种疫苗（联系电话）。
给家长的一封信——水痘预防知识告知书
《水痘预防知识》告知书尊敬的家长：您好！春季是呼吸道传染病的高发季节，根据疫情监测结果，水痘与手足口病是近期学校与托幼机构重点防控的传染病。
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的常见传染病，一年四季都可发病，以冬春季为多。
水痘的潜伏期为14～21天，病程初期可有轻度发热、全身不适；发热同时或1～2日后，躯干皮肤、粘膜分批出现和迅速发展为斑疹、丘疹、疱疹与结痂并见。
水痘传染性极强，病人是唯一传染源，患者以学龄前和学龄儿童为多，集体生活的儿童为易感、高发人群，普遍缺乏免疫力，一旦有传染源进入，即可通过空气飞沫及手、玩具等接触传播。
家庭预防是儿童防病的第一道防线，为了孩子的健康，希望家长做到以下几点：1.饭前便后、外出后要用肥皂或洗手液等给儿童洗手。
2.注意保持家庭环境卫生，居室要经常通风，勤晒衣被。
3.打喷嚏或咳嗽时要掩盖口鼻，并妥善清理分泌物和立即将手洗净。
4.家长应经常彻底清洗孩子的玩具或其他用品，并保持干燥。
5.督促孩子不要喝生水，不吃生冷食物。
6.本病流行期间不要带儿童到人群聚集、空气流通差的公共场所，尽量避免与其他有发热、出疹性疾病的儿童接触，减少被感染的机会。
7.提倡孩子不要在空调下活动，要给孩子充足阳光，增加孩子免疫力。
8.家长平时要多注意孩子身体状况的变化，一旦发现孩子有发热、出疹等表现，应尽早带孩子到医院就诊，并积极配合医生的治疗。
9.预防接种是控制水痘传染的有效手段。
无预防接种及患病史的学生最好在流行季节前接种水痘疫苗；接种成功后至少可产生5～10年的有效保护期。
10.许多水痘患儿因症状轻微，常带病上课，易造成校园内水痘传播和流行。
因此在水痘高发的冬春季节，学校应加强对学生的晨检，家长应积极配合学校的防控措施，发现孩子出现可疑症状需及时就诊，并向学校反映诊断结果。
患病学生应在隔离期满，经校医确定无传染性后方可复课。
广州市第三十三中学2017年4月17日家长回执初（）班学生家长已经知晓《水痘预防知识》并会按要求执行。
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水痘疫苗预防接种知情告知书
水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，好发于儿童，特点是全身皮肤分批出现斑疹、丘疹和水疱疹，继发感染可留疤痕，也可并发水痘性肺炎、脑炎等。
该病传染性极强，主要通过空气飞沫、密切接触传播，冬春季高发，易感儿童感染后90%发病，常在幼儿园、学校等集体单位引起暴发流行。
成年后，潜伏的病毒再次激活可引起带状疱疹，以沿身体周围神经分布呈带状的成簇疱疹为特征，常伴局部神经疼痛。
接种水痘疫苗是预防水痘最经济、最有效、最直接的措施。
【接种原则】水痘疫苗属于国家规定的二类疫苗，自愿自费接种。
【接种对象】1、12月龄以上儿童和青少年易感者；2、高危人群：医务工作者、学校老师、幼托机构、中小学工作人员、与水痘患者密切接触的易感者。
【免疫程序】1、12月龄～12周岁儿童：12～24月龄、4周岁各接种1剂次。
2、13周岁以上人群：接种2剂次，间隔8周以上。
【禁忌症】已知对疫苗所含任何成分，包括辅料以及硫酸庆大霉素、硫酸卡那霉素等过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病急性发作期和发热者；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；妊娠期妇女。
【不良反应】一般无不良反应，少数人在注射部位可出现红肿、疼痛、触痛、搔痒等，多数情况下于2-3天内消失；少数儿童可能出现一过性发热反应或一过性皮疹，一般可自行缓解，不需特殊处理，必要时及时就诊，对症治疗。
【注意事项】家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用；使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔1个月；注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果；育龄妇女注射本疫苗后应至少避孕3个月。
【温馨提示】接种前请如实提供受种者健康状况和接种禁忌等情况，接种后应在现场观察至少30分钟。
如同意接种，请填写以下内容并签名，带本告知书于年月日，到接种门诊接种疫苗（联系电话）。
儿童姓名：家长签字：联系电话：
预防接种门诊
（本告知书由接种单位保存2年备查）。