超声在急危重症的应用 (已看,较好)

平流层征
＋
非心律失常性 心脏骤停
心肺复苏
心律失常性 心脏骤停
• 电解质紊乱 • 低温 • 药物/毒素 • 大面积心梗
应用1：发现迅速致死的病因
主动脉夹层
应用1：发现迅速致死的病因
左房粘液瘤
应用2：液体反应性的判断
静态
正常心脏
左室扁平 左室收缩期闭塞
应用2：液体反应性的判断
动态（腔静脉变异率、动脉血流峰值流速变 异、被动抬腿试验）
急诊/ICU医生掌握超声的意义
可随时、反复评估。 避免图像理解与临床实际脱离。 可追踪疾病进展、评估，便于调整治疗方案
。
应用
应用1：发现迅速致死的病因
心包填塞:舒张中晚期右室和/或心房凹陷
应用1：发现迅速致死的病因
大量心包积液≠心包填塞
应用1：发现迅速致死的病因
严重血容量不足评估1
前胸壁出现大量B线，且胸膜线光滑，提示静水压升高所致肺水肿
注意
感染性休克：如果大量补液后休克持续存在，将出现 液体过负荷，肺部超声可探查到B线取代A线，此时 应打断液体治疗，但应排除暴发性ARDS（加peep） 。因此需监测左心功能及腔静脉变异率。
应用3：肺水的判断
胸腔积液（无回声）、肺实变/肺不张（低回 声或类似组织回声）
超声在急危重症患者的应用、、、
指导肺复张/脱机 神经系统检查（颅高压、新生儿脑出血等） 微循环监测（超声造影） 胃肠功能监测
展望
发展和推广
完善的培训体系 科学的管理和质控
直
乘
挂
风
云
破
帆
浪
济
会
苍
有
海
时
应用3：肺水的判断
A线：提示液体治疗是安全的，同时可排除肺 水肿。
应用3：肺水的判断
B线：肺组织内液体增加，气-水比例变化，气-液体 间声阻抗增加，导致超声在气体和水的界面上产生强 烈的混响而形成的垂直于胸膜线的高回声线。提示肺 水肿，同时可排除气胸。
B7线：间质性肺水肿
B3线：肺泡性肺水肿
）
Chest,2005,127:1690-1695 Cardiovascu Ultrasound,2011,9:6~15
应用4：心功能评估
左心功能评估
左室收缩功能评估
-EF值 -心排出量（CO）：3.5~8.0L/min -心室壁运动异常：弥漫或节段性
左室舒张功能评估 -二尖瓣血流频谱E/A比值：1.6±0.5
左右上腹（肝肾间隙、脾肾间隙） 盆腔（子宫直肠窝、膀胱直肠窝）
应用5：创伤评估
流程
应用6：操作指引
血管穿刺
困难操作
解剖不对称
血栓
肥胖
外周血管
颈静脉
应用6：操作指引
胸、腹腔/心包积液诊断及引导穿刺
应用6：操作指引
人工气道的建立
应用6：操作指引
胸骨上窝气管超声切面
声门超声切面
气管插管
食管置管
正常心脏
左室扁平 左室收缩期闭塞
应用1：发现迅速致死的病因
严重血容量不足评估2(适用于自主呼吸）
如IVC<5mm,应立即快速液体复苏。如IVC直径>20mm, 可能与泵 功能衰竭有关。
正常 IVC EED = 1.5 – 2 cm
塌陷的IVC IVC ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱED <9 mm
应用1：发现迅速致死的病因
肺栓塞：间接征象
– 心腔内径的变化：肺循环阻力增加-右室增大、左室减小 – 室壁运动变化：右室壁运动障碍、室间隔与左室壁运动不协
调 – 频谱多普勒：三尖瓣反流速度大于2.5m/s，估测肺动脉压
应用1：发现迅速致死的病因
张力性气胸
蝙蝠征
肺点
应用1：发现迅速致死的病因
张力性气胸
正常肺
沙滩征
气胸
右心功能评估
右心收缩功能 -右室是否扩大 -右室壁运动是否减弱 -室间隔的反常运动：室间隔与左室壁同向运动 、、、 右心舒张功能 -三尖瓣血流频谱E/A比值：1.5±0.3
应用4：心功能评估
容量反应性
血流动力不稳定 超声 右心扩大 梗阻性（肺栓塞？）
有反应 心脏大小正常
心包填塞
扩容
左室扩大、收缩减弱、瓣膜问题 （强心药物、血管活性药物）
上腔静脉呼吸变异率
原理：利用心肺交互作用判断容量反应性。 适用症：完全机械通气。 方法：食道超声。 研究表明：△SVC阈值36%时，敏感性90%
，特异性100%。
下腔静脉呼吸变异率
适应症：自主呼吸。
公式：△IVC=（Dmax-Dmin）/Dmin
下腔静脉直径变化估测右房压（OB：1.5-2cm,<6mmHg）
动脉血流峰值流速变异
主动脉血流峰值流速变异（气体干扰大）。 肱动脉血流峰值流速变异 —△Vpeak>16%时，敏感性91%，特异性95%
。 适用症：完全机械通气。
被动抬腿试验
方法：基线体位与被动抬腿试验体位的CO。 适应症：任何通气状态及任何心律。 假阴性：腹内压>16mmHg，可能出现。
应用3：肺水的判断
血管外肺水判断
-方法：纵向胸骨旁、锁骨中线、腋前线、腋中线与左右两侧各个 肋间隙（左1~4肋间，右1~5肋间）的交点作为检查部位，测量 每个点的B线数目，然后相加。
-标准：6~15根为轻度，15~30根为中度，>30根为重度 -可靠性：与PICCO监测的EVLW存在线性相关（r=0.42，p=0.001
引流
应用5：创伤评估
创伤超声焦点性评估（focused assessment with sonography for trauma,FAST)
-检查意义：腹部钝性创伤患者在急诊室每延迟3分钟， 死亡率增加1%！——Clarke,J Trauma,2002
-检查部位：
应用5：创伤评估
剑突下（心包填塞）
超声在急危重症的应用
广东省人民医院 广东省医学科学院 温妙云
主要内容
现状 应用 展望
现状
目前评估手段的现状
辐射、耗时、转运、、、
目前评估手段的现状
有创、数据
医生判断
超声具有的“魅力”
快速、动态、实时、可重复。 无创、无辐射。 适用范围广（从头到脚）。
超声模式的发展
专业化 亚专业化、诊断工具 监测工具
IVC Size(cm) Respiration change RA Presure(mmHg)
<1.5 1.5-2.5 1.5-2.5
>2.5 >2.5
Total collapse >50% collapse <50% collapse <50% collapse
No change
0-5 5-10 11-15 16-20 >20