急危重症超声的临床应用

二、急危重超声应用进展的概况
• 4.肾脏超声检查的应用 • 在急危重症超声拓展应用内容的进程中，肾脏作
为对体循环灌注极为敏感的器官之一逐渐备受重 视，这里急危重症超声中肾脏超声检查主要是针 对肾脏灌注，尤其肾皮质血流灌注情况的评估： 其一，可通过测量肾脏叶间动脉或小叶间动脉的 多普勒血流参数—阻力指数（RI），来评估有无 高危急性肾损伤(AKI)存在，正常肾脏叶间/小叶 间动脉RI<0.6,RI>0.7提示AKI高危；
二、急危重超声应用进展的概况
• 且这些高危急性肾损伤患者常和并其他疾病状态， 需液体复苏治疗，超负荷液体复苏治疗，弊大于 利，因此临床需要敏感监测指标，用以指导液体 复苏治疗终点。另外，联合急危重症超声的其他 检查，如快速对膀胱扫查，心肺超声检查评估容 量状态的基础上，对少尿原因进行鉴别。随着超 声造影的应用推广，肾脏超声造影可量化肾脏灌 注，肾脏作为对体循环灌注异常敏感的器官之一， 监测其灌注状态，可作为评估容量状态的监测指 标，进而对ICU危重患者进行精细化液体管理。
二、急危重超声应用进展的概况
• 2.肺超声检查在呼吸系统评估中的应用 • 肺超声检查的应用突破了超声不能检查肺的传统
观念，大大拓展了急危重症超声的应用范围。肺 超声有十个基本超声征象：胸膜线，胸膜滑行征/ 沙滩征（排除气胸），肺点（气胸），A线，B线 （肺间质性渗出），胸腔液性暗区（胸腔积液）， 碎片征和肝样变肺组织（肺实变），肺搏动和支 气管充气征（区分肺不张和肺炎性实变）。
二、急危重超声应用进展的概况
• 针对创伤患者，静脉超声造影可用于探查实质器 官损伤及活动性出血，提高FAST检查的灵敏度。 适用：
• 1）普通CT不能显现的轻度实质器官损伤，超声 造影下可清楚显现（损伤处回声增强不明显）；
• 2）可探查实质器官或血管破裂所致的活动性出血 （造影剂溢出，类似血管造影检查）。
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• 5.胃肠超声检查的应用 • 胃肠超声检查是急危重症超声应用的又一拓展。既往，
由于胃肠内积气，超声在胃肠功能检查的应用仅局限 于通过胃肠造影，进行胃肠道肿瘤的疾病诊断。针对 ICU危重患者实施肠内营养支持治疗观念的日益加深， 进行胃肠功能评估是其肠内营养能否顺利实施的前提， 可目前用于临床胃肠功能评估的手段稀少，超声作为 现代急危重医师看得见“听诊器”，逐渐发挥其作用， 胃肠超声可用于1）营养管的引导及定位；2）评估胃 腔潴留量； 3）观测胃肠蠕动情况；4）胃肠道扩张 积液/积血（消化道出血）。另外，也有研究通过观 测肠系膜上动脉血流评估肠道灌注情况。
二、急危重超声应用进展的概况
• 1.FAST检查在创伤患者评估中的应用 • 针对创伤患者的FAST检查（focusedassessment
with sonography for trauma）是急危重症超声早 期应用于临床的雏形，最早是由外科医生针对胸 腹腔是否有积血进行的有重点、快速、有效的床 旁FAST超声检查。FAST检查主要通过对两侧胸 腔、心包腔、肝肾间隙、脾肾间隙进行快速检查 判断无液性暗区（积液/积血），随着床旁超声应 用普及，FAST演变为eFAST检查，在原有五腔隙 基础上，纳入两侧结肠旁沟检查。
二、急危重超声应用进展的概况
• 3.重症心超在循环系统评估中的应用 • 重症心超（focused cardiac ultrasound）概念的提出是对
急危重症超声临床应用范围的新拓展。我们对急危重患者 的床旁心脏超声检查并不陌生，但这里的重症心超区别于 传统心脏超声检查,传统心脏超声主要观测心脏的壁、腔、 瓣、流四方面，进行疾病的诊断，而重症心超的侧重点是， 针对急危重患者循环功能状态中最重要的一环—心功能的 观测，重点不是心脏器质性病变的观测，而是对血流动力 学监测，进而对循环功能的评估。重症心超有五个标准切 面：剑突下下腔静脉（IVC）切面（IVC直径及呼吸变异 度），剑突下四腔心切面（观测心包积液），胸骨旁长轴 切面（左室收缩功能），胸骨旁短轴切面（左室收缩及右 室大小），心尖四腔心切面（左室舒张末容积及左/右心 大小）。
二、急危重超声应用进展的概况
• 如动静脉置管，超声引导下两种操作方法: • 1）平面外引导法,获取血管短轴切面，进针角度
恰好让针尖落入血管短轴超声切面内，可见高亮 的针尖显影； • 2）平面内引导法，获取血管长轴切面，进针角度 与超声切面重合，进针轮廓在超声切面内显影， 可见针尖刺入血管内。超声还可用于引导局部软 组织脓肿穿刺引流，关节腔穿刺、局部神经阻滞 引导（麻醉科应用较多）等。
二、急危重超声应用进展的概况
• 急危重症超声作为临床医师看得见的“听诊器”， 通过肺超声检查的一个或多个征象可以：
• 1）定性及定量的诊断气胸，其敏感性及特异性均 优于胸部X片检查；
• 2）定量评估肺水含量，在联合心脏及大血管超声 检查，鉴别肺水产生原因，炎症性渗出还是容量 负荷性渗出；
• 3）诊断肺炎，包括社区获得性肺炎（CAP）、呼 吸机相关性肺炎（VAP）等；
急危重症超声的临床应用
一、急危重症超声的定义
• 区别于传统床旁超声检查，急危重症超声由急危 重临床医师完成，针对急危重患者，有重点、有 目的、快速、反复、在床旁进行的超声检查，并 依据检查结果及时做出或调整临床诊疗决策。急 危重症超声主要是针对心脏、肺部、大血管、腹 部等部位的超声检查及有创操作引导。事实上， 随着床旁超声应用的普及，其适用范围也在不断 拓展。
二、急危重超声应用进展的概况
• 4.肾脏超声检查的应用 • 其二，通过肾皮质灌注情况，尤其可通过超声造
影，量化肾脏灌注，用来指导液体复苏治疗，避 免超负荷液体复苏或复苏不充分。肾脏超声检查 室急危重症超声应用的重要组成，一是急危重患 者是急性肾损伤的高危人群，相当一部分急性肾 损伤患者是功能性损害，通过及早识别，积极精 细化液体治疗，其肾功能是可恢复的。
二、急危重超声应用进展的概况
• 7.急腹症超声检查的应用 • 急腹症超声是传统床旁超声检查的重要内容。作
为急危重临床医师，也可通过培训掌握急腹症典 型的病变超声征象，如急性阑尾炎、阑尾周围脓 肿、急性胆囊炎、胆囊结石、膀胱结石、肾结石 等。
二、急危重超声应用进展的概况
• 8.超声造影 • 将超声造影应用于急危重症超声领域中也是其发展趋
势，因为针对急危重患者进行影像学检查，CT的优 势显而易见，但其耗时，需搬动，有潜在风险，且不 能反复、动态评估等缺点，而普通床旁超声显像清晰 度又不能满足临床需求时，超声造影的应用，其可床 旁进行，无辐射，显像清晰的优点弥补了CT与普通 超声的不足。超声造影剂分两类, 一类是由静脉注入， 增强超声显像，用以评估实质器官及微循环的超声对 比剂，另一类，增强管道轮廓显像，如胃肠道造影， 子宫输卵管造影，泌尿系造影。
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• 超声造影还可用于评估心脏、肾脏、脑的微循环 状态。适用：
• 1）心脏超声造影下，心脏结构显像更清楚（尤其 MV\COPD患者，普通超声显像差），器质性病 变显像更明显，另外还可以评估心肌灌注，对 AMI高风险患者的筛查；
• 2）肾脏灌注，尤其肾皮质灌注，对评估AKI风险， 及液体复苏终点（肾脏灌注）价值；
二、急危重超声应用进展的概况
• 6.超声引导有创操作中的应用 • 急危重患者有创操作相对较多，如胸腹腔穿刺引流、
动静脉置管，气管插管、气道切开、营养管置管等。 随着可视化操作的推广，超声作为可视化操作工具进 入急危重症救治领域。如中心静脉置管，在超声引导 下进行可视化操作，可大大减少盲穿相关的并发症， 利于新手的操作练习等，另外可进行置管头端定位， 减少患者辐射暴露及医疗花费。超声还可协助气管插 管定位，实时引导鼻肠管置管等。掌握超声引导下的 有创操作并不困难，首先熟悉相应解剖结构及相应超 声图像，然后掌握操作技法。
二、急危重超声应用进展的概况
• 4）观测肺不张/肺实变，进而区分是炎症性肺实变还 是可复性肺不张；
• 5）评估胸腔积液量； • 6）通过肺水监测，指导液体复苏终点； • 7 ）应用肺超声评分，量化肺部情况，通过动态观测
肺超声检查，依据肺超声评分变化，指导呼吸机设置 与肺复张； • 8）协助建立人工气道，定位气管插管位置等。急危 重临床医师应用肺超声检查的最高境界是对急危重患 者急性呼吸困难／低氧血症的病因鉴别，即肺超声检 查的BLUE流程熟练掌握。
二、急危重超声应用进展的概况
• 3）筛查亟需干预的心肺急症，如大量心包积液/ 心包填塞，肺源性右室流出道梗阻，如肺栓塞等。 针对急危重患者动态血流动力学监测，重症心超 不能独立于急危重症超声之外，而是以重症心超 为重点，联合肺超声检查，肾脏超声检查等，综 合分析。其可以用于低血压休克病因鉴别，明确 休克原因，另外也可指导液体复苏治疗，尤其对 于ARDS或急性肾功能损害的急危重患者，液体 的精细化管理直接影响治疗成败及预后。以重症 心超为重点的急危重症超声成为动态监测血流动 力学又一新的无创监测工具。
一、急危重症超声的定义
• 在急危重症超声发展初期，主要是针对创伤患者的 FAST检查，之后肺超声检查突破了超声应用的局限， 再至目前心、肺、大血管超声联合应用的循环功能评 估，低血压休克、呼吸困难病因鉴别，超声引导穿刺 等。急危重症超声，在临床医师的应用推广下，切实 起到了看得见的“听诊器”作用。另外，急危重症医 师通过培训，完全可以掌握相关技能，随时在病情变 化时进行检查，也可将超声作为ICU患者日常评估的 手段，协助介入操作等。随着现代科技的进步，超声 设备变得更加小巧、性能更佳、价格更实惠，为进一 步普及使用提供了可能。
二、急危重超声应用进展的概况
• 对循环功能状态评估，重症心超可提供心脏泵功 能及左心前负荷等信息，尤其推荐胸骨旁短轴切 面可获取相关信息。且重症心超不推荐具体测量 相关参数，推荐目测法评估：
• 1）心功能评估包括左室收缩功能，右心功能； • 2）液体反应性及容量状态评估，通过左室舒张末
容积，下腔静脉直径及呼吸变异，联合肺超声检 查（肺水评估）；
二、急危重超声应用进展的概况
• 再然后，针对创伤患者的FAST检查不再局限于体腔 内是否有积液/积血，拓展为更广泛的快速、有目的 的超声评估，其中包括：针对颜面眼部损伤患者，进 行眼部超声检查，筛查眼球及球旁附属内有无出血、 异物、视网膜脱落等；针对胸腹部损伤患者，进行 eFAST及心、肺、大血管超声检查，筛查是否有亟需 处理的心肺及腹部急症，如张力性气胸、大量胸腔/ 心包积液、心包填塞、腹主动脉损伤，有无胸腹腔出 血等；针对颅脑损伤患者，进行视神经鞘直径检查评 估颅内压，筛查颅内二维形态结构有无继发性颅内出 血、中线移位、脑室扩张等，进行脑血流多普勒检查 评估脑组织灌注情况等；针对多发伤患者，筛查全身 长骨是否骨折等。
• 3）脑血管疾病及脑灌注的评估。