病案管理人员的工作职责

病案管理人员的工作职责

病案管理人员的主要工作职责是：收集、整理、统计、归档、保存病史资料（病史资料包括所有出院病人病案、急诊死亡病案、急诊观察病人的病案）。

1．按时收集出院病人的病史资料及急诊死亡病人和急诊观察病人的病史资料；2．对病史资料进行整理、核对、装订、上架；

3．对出院病人的病案进行疾病诊断编码（ICD10）、手术诊断的编码，并输入电脑；

4．每天将医院的业务质量情况输入电脑统计，按时出日报、快报、月报、年报，杜绝迟报、漏报；

5．做好传染、肿瘤、死亡病人的登记工作及上报工作，杜绝迟报、漏报；6．为临床教学、科研、各种检查提供所需病案；因复印、复制需要病案离开病案室时，病案管理人员负责携带、保管，并严格执行沪卫医政[2002]206号文件；

7．保持病案室整洁、做好防火、防霉、防蛀、保安工作，杜绝病案遗失；8．每月向医教科提供病案质量管理考核表；

9．严格执行医院有关病案管理的各项规章制度。

住院病案院内交接制度

1．凡出院病案，应于病人出院后3个工作日内全部回收到病案室；

2．临床科室管床医生每天对出院病案送交主班护士，并由主班护士负责查收签字后妥为保管；

3．病案管理人员每日到临床主班护士处回收出院病案，并作好验收签字；4．病案管理人员每日将出院病案收集、登记、整理、审核、统计；

5．特别情况临时出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3 天内到病案室填写；

6．凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币一千元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

病案借阅制度

1．医院严格病案管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；2．本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还，病案概不外借；

3．院外和本院非医教人员，不得阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室；

4．患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案不外借；

5．医疗纠纷病案，需经业务院长批准，医教科同意，可提供复制材料；法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准，病案交医教科摘录复制；

6．病案室协助以下人员复制病案资料：

（1）患者本人或其代理人；

（2）死亡患难与共者近亲属或其代理人；

（3）保险机构：

申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与代理关系的法定证明材料；申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明和申请人是死亡患者探亲属的法定证明材料；申请人为保险机构的，应出示承办人员的有效身份证明，以上情况必须医教科同意后方可复制病案资料。

7．因医院管理年检查或医保检查病史，需经医教科同意批条，方可外借，外借期限不超过10天。

死因监测工作制度

死因监测是一项重要的基础卫生工作，为进一步规范本院死因监测工作，特制订本工作制度。

《医学死亡证明书》（以下称《死亡证》）的填写与粘贴：

1、凡在本院发生的死亡个案（包括到达医院时已死亡，院前急救过

程中死亡、院内诊疗过程中死亡）均应由诊治医生作出诊断并逐项认真填写《死亡证》。死亡原因不明者必须将死亡者生前的症状、体征、主要的辅助检查结果及诊治经过记录在《死亡证》第二联背面的调查记录栏内（不明原因肺炎死亡病例，按照《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》报告；

2、《死亡证》的填写必须使用黑色墨水笔，项目齐全、内容正确、字

迹清楚，不得勾划涂改，并由填写医生签名，并逐联加盖专用印鉴；

3、《死亡证》第一联应由填报医生粘贴在病史首页的反面；

4、做好死亡病例登记及原始《死亡证》存根和死亡登记册的保存与

管理。

死亡病例网络报告制度

1、指定专人每日对医生填写的《死亡证》进行审核，对报告中存在

的问题（项目填写不清或不完整、死因填写不规范或存在逻辑错误等）应及时向诊治医生进行核对并予以纠正；

2、因编码人员遇到《死亡证》提供的信息不足以进行准确编码的，

应及时询问填报《死亡证》的临床医生，核实相关信息；对于编码中存在的疑难问题，死因编码人员应及时咨询区CDC，不得随意编码；

3、网路直报员应在7日内完成死亡病例网路上报工作；

4、做好死亡报告卡的保存与管理。

《死亡证》填写质量控制

1、有计划的对院内相关人员进行培训；

2、定期开展自查并将此项工作纳入医院综合考核内容；

3、网路直报数量应与开具的《死亡证》数量应相符，符合率应为100％。漏报率≤5％以下；

4、出具的《死亡证》，应按照规范要求填写，字迹应工整，易于辨认，

项目填写应正确和完整，死者的性别、出生日期和死亡日期、主要致死原因（不明原因死亡的应填写主要病史和症状体征）、诊断依据必须填写，卡片项目填写完整率应高于95％，项目填写错误率应小于5％。