新住院病案首页填写说明

2020/11/3
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修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”， 并提前至第一页。
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页 ，并对填写内容进行修改。
十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任 （副主任）医师”，删除了“研究生实习医师 ”签名项
十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任 制护理服务示范工程的需要。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手 写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填 写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的， 填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写 “-”。
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部分项目填写说明
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编 码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
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修订说明
二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为 本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“ 示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等 项目。
二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统 一标准，便于统计分析。
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部分项目填写说明
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页 相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍 按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 》（卫医发〔2001〕286号）执行。
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卫生部2011版住院病案首页中：
1. 新修订了9项 2. 增加了20项 3. 删除了15项 4. 调整了5项。
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修订说明（共23类）
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称， 并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式 ”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重 ”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址” 及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统 计患者来源等信息。
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修订说明
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。
七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、 “入院后确诊日期”。
八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了 表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情 ”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码” 。
源自文库
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部分项目填写说明
健康卡号： 在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”
的地区填写健康卡号码， 尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”
等患者识别码或暂不填写。
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部分项目填写说明
年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写 ，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足 月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月 的天数，如“2 15 月”代表患儿实足年龄为2
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部分项目填写说明
医疗付费方式分为： 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；（生育保险、工伤保险、农民工保险等） 9.其他。
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2. 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
3. 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师 主观判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院
时情况）。
4. 减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病 历系统采集除基本要求以外的项目，或通过 其他医务人员填写、录入完成采集。
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个月又15天。
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部分项目填写说明
从出生到28天为新生儿期。 出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿
出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“ 新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。 新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一 次称得的重量，要求精确到10克； 新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要 求精确到10克。
新住院病案首页填写说明
病案首页的作用
1. 为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息； 2. 为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供
重要数据来源； 3. 牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； 4. 为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情
况而提供说明和证明。
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病案首页项目设计原则
1. 可及性：每一项应考虑是否易于采集。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫 生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
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部分项目填写说明
“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构 名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机 构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（ 组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体 代码、连字符和1位检验码组成。 (XXXXXXXX - X )
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修订说明
十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺 序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手 术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切 口愈合等级”进行了调整。
十九、增加了“离院方式”有关项目。
二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划” 。
二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计 项目。
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修订说明
九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十、删除了“医院感染名称”。
十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加 了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构 可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码 ”等项目。
十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIVAb”。
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部分项目填写说明
身份证号： 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外
，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。
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部分项目填写说明
婚姻： 指患者在住院时的婚姻状态。可分为： 1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。
应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿 拉伯数字。