住院患者约束保护知情同意书
知情同意书
广东省人民医院心理／精神科住院知情同意书姓名：性别：年龄：岁住院号：床号：患者因患心理／精神障碍需要入院治疗，医院就患者在住院治疗期间的有关问题与患者监护人（身份证号：）签定知情同意书。
内容如下：一、我科提供的住院设施、诊疗手段等符合国家卫生部门对综合医院开放式心理病房的标准；医护人员严格遵守各项规章制度和操作常规，使各项诊疗工作和服务质量达到规范化标准。
二、医院与患者的关系是治疗与委托治疗的关系而非监护与被监护的关系。
三、由于心理／精神障碍的特殊性，患者住院期间可能发生以下情况：（一）、如果患者不合作，入院初期或病情需要时要入住监护病房或家属全程陪同治疗过程；可能需要保护性约束或其他应急处理；家属须配合和理解。
（二）、由于部分患者不合作或缺乏对疾病的认识能力，在精神病态的支配下可能发生难以预防和制止的自伤、自杀、伤人损物和走失行为。
（三）、患者可能会受到其他患者在病态支配下的攻击而受到伤害。
（四）、患者擅自离开医院和在院外期间可能发生危及自身或他人的行为，陪护家属应负责接回患者或按照规定办理出院手续。
（五）、由于部分检查和治疗需要离开病房到相关科室进行，在此期间患者可能发生上述的意外事件或其他问题，家属应全程陪同预防前述问题发生。
（六）、治疗心理／精神障碍的药物可能会出现下列严重副作用：如药物过敏；恶性综合征；5-轻色胺综合征；迟发性运动障碍等。
（七）、如患者有严重抑郁、自杀、拒食、兴奋冲动或其他难以控制的症状时，可能需要进行无抽搐电休克治疗，家属须支持治疗。
（八）、一般情况下，重大诊治方案与家属协商后进行；因病情急需做CT, fMRI、PET,腰穿等紧急检查又未能及时通知监护人时，主管医师请示上级医生同意后有权作出决定。
（九）、患者住院期间，如要求请假外出，须监护人同意，并由监护人办理请假外出手续。
外出期间监护人应将患者的病情变化及时向主管医生反映，并负责一切安全和其他责任问题。
四、家属探视患者请按照我科规定执行。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
保护性约束带使用知情同意书(2)
医护人员告知我约束带使用的目的和可能发生的风险，有些不常见的风险可能在此没有列出，根据不同的病人会有不同的状况发生。我理解可能发生的风险和护士的对策。
使用约束带的目的：
1.预防患者自行拔出与治疗相关管道；
2.预防患者因烦躁坠床；
3.预防患者自伤；
4.其他严重的不可预计的意外损伤
医护人员告知我约束带使用的目的和可能发生的风险有些不常见的风险可能在此没有列出根据不同的病人会有不同的状况发生
郑州市中心情同意书
姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：
神志：清楚□ 意识模糊□
留置的管道： 尿管□ 气管插管□ 深静脉置管□
其他＿＿＿＿＿＿
疾病介绍和约束带使用建议：
使用约束带可能引起的意外和并发症：
1.局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染；
2.关节脱位、骨折；
3.其他不可预知的意外情况
一旦发生上述的风险和意外，医生护士会采取积极的应对措施。
患者知情选择：
我的医护人员告知我保护性约束措施为保护患者、支持治疗的连续性而设，不经医护人员允许不可私自取下，在使用过程中有发生与目的相关事件的可能性，医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知。
我同意医护人员根据病情使用保护性约束带。
患者签名： 签名日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属再次签名。
患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日
告知人陈述
我已经告知患者使用保护性约束带的目的和可能发生的风险及并发症，并且解答了相关问题。
告知人签名： 签名日期： 年 月 日
住院患者约束保护知情同意书
住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。
2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。
3．患者有严重自杀，自伤偏向者。
4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。
6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。
2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。
3．特别治疗相应的风险。
患者监护人署名：
年月日。
约束知情同意书
约束知情同意书
姓名性别年龄病区床号住院号
神志：清楚 意识模糊
疾病：老年痴呆症 癔症 其他
管道：胃管 导尿管 气管插管 深静脉置管 其他：
尊敬的患者／亲属：
您好！
根据您／患者现在的情况，需要使用约束性保护，特向您详细介绍和说明以下内容：约束的目的、约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。
约束的目的：
1.保护患者安全，防止因躁动发生坠床、跌倒。
2.限制不合作患者的身体或肢体运动，预防发生自伤或伤人、走失。
3.预防非计划性拔管，延误治疗甚至危及生命。
4.其他不可预计的意外损伤。
作为一项护理技术操作，由于患者的个体差异，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况：
1.局部皮肤红肿。
2.局部皮肤瘀青。
3.局部疼痛。
4.皮肤勒伤。
5.影响肢体血液循环，出现肿胀，甚至坏死。
6.其他不可预知的意外情况。
我（我们）已经清楚地了解该项护理技术操作的必要性和重要性，以及可能发生的后果，本人/家属自愿接受同意对进行该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示知情、理解、接受并确认签字。
患者本人：
患者亲属：关系：电话：
告知人：日期：。
住院患者知情同意书
姓名：诊断：住院号：电话：住院患者知情同意书一、住院须知为了让住院患者居住在整洁、安静、温馨的环境里，使大家能正常休息、生活、治疗，早日康复，我院特制定如下规定，请住院患者按照如下规定执行。
1、作息时间：8:40查房；午餐11:30—12：00，晚餐5:00—6:00，午休1:30—2:30，晚上21：00 就寝，值班人员21:10开始查房，锁大门，夏季22：00熄灯，冬季20：00熄灯，要保持安静，勿喧哗。
2、起床后叠好被子，床头柜用品摆放整齐，床头柜允许放置物品包括：暖瓶、水杯，其它物品请患者妥当保存。
3、请勿在楼道内或病房内喧哗、打闹等，以免影响他人休息、治疗。
4、请将垃圾丢入垃圾篓内，勿到处乱扔，禁止吸烟、随地吐痰。
5、妥善保管自己的物品，如有贵重物品和现金，请提前存入药房和银行，一旦丢失本院概不负责。
6、住院患者如有事须外出，必须到护理部认真填写外出请假单，批准后方能外出。
7、每餐剩饭及饭渣等应倒入垃圾篓或厕所里并冲洗，请勿倒入洗脸池，以免堵塞，影响大家的正常使用。
8、保持被罩、床单清洁，避免将不易清洁物品如蜂胶、血液等弄在床单、被罩上，以免影响再次使用，如发生此类情况，根据情况在病人出院时扣除相应费用作为赔偿。
9、每位患者都应爱护和妥善保管公用物品，如有损坏照价赔偿。
10、不随便进入诊疗场所，不随便翻看病历及其它医疗记录。
11、为了您早日康复，请在住院期间服从医务人员的安排，配合医护人员的治疗及护理。
12、为了避免交叉感染，保证患者的治疗效果以及人身和财产安全，凡在我院住院的患者，均不得在外租房、过夜。
13、陪床人员如占床位，按住院费标准收床位费。
14、请勿在输液杆上悬挂物品，以免损坏后影响正常使用。
15、住院患者禁止携带老人与小孩，如携带老人与小孩在医院跌倒、摔伤、丢失等，均由此患者或其监护人自己负责，与医院无关。
16、除手机充电外，院内所有电器插座插口禁止使用，以免发生火灾等。
17、严禁携带有碍卫生、易引起火灾的物品和用具，如电褥子、电磁炉、电饭煲等；严禁在病房内做饭。
住院病人知情同意书
住院病人知情同意书尊敬的患者及家属，十分感谢您对我们的信任，我们将竭诚为您服务。
为了有利于您的诊疗和康复，现将相关注意事项告知如下：请您配合做好以下工作。
一、您的主管医生是XX, 科主任是XX ,主管护士是XX, 病区护士长是XX。
您住院期间如需要帮助、可找您的主管医生或主管护士。
床头备有呼叫器，需要帮助时请您按呼叫器，医护人员会及时来到您的床边，平常也会经常来看您。
二、作息时间1、起床06：00早餐07：00午餐11：30午休12：00晚餐17：30熄灯22：00请您配合以上作息时间，以便各项诊疗工作的顺利进行。
2、住院当晚零点(12点)之后不要进食、饮水，次日早晨护士为您抽空腹血，抽完血、留取尿标本后再饮水、进餐。
留取晨起的第一次小便，盛满尿杯，并送至标本存放处。
如有其它特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前告知您。
三、陪护制度：1、为保证患者的休息及安全，每位患者只有一名陪护人员。
陪护人员请不要和病人同睡一床，以免影响病人休息或发生坠床、碰伤等情况。
2、住院患者和陪护人未经允许不得进入治疗场所，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，禁止谈论有碍患者健康和治疗的言语。
3、保持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、饮酒、高声谈笑、家属不得坐卧病床。
4、陪护人员在医师查房、患者治疗时，应主动离开房间。
如欲了解治疗情况，须待以上工作结束后，再向医护人员询问。
5、陪护人员需24小时陪护，谨防患者摔伤、碰伤、烫伤、坠床等意外情况的发生。
四、探视制度：1、探视时间：周一至周五：下午15：00-18：00，周六、周日及节假日：上午9：30-11：30，下午15：00-18：00，其他时间请不要安排探视。
2、学龄前儿童及患有传染性疾病、精神病患者请不要进入病房探视。
3、疫情期间，谢绝探视。
五、病房管理制度：1、办理住院时应使用真实姓名，一旦治疗开始，姓名不可更改，如不使用真实姓名，您就放弃了真实姓名的权益。
向医护人员及时提交您的有效身份证件等相关手续，以便我们及时核对。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
保护性约束用具体使用知情同意书
约束护理单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：使用约束类型：□肢体约束（上肢）□肢体约束（下肢）□安全背心
保护性约束用具体使用知情同意书
患者姓名：
病者因病情治疗需要使用保护性约束，使用前患者家属需了解可能发生的并发症，签字后方可执行。
一、目的
防止坠床，撞伤，抓伤和自拔管道等意外，以确保治疗护理顺利进行。
二、可能出现并发症
1、如约束时间过长会出现关节僵硬。
2、如约束过紧引起勒伤，血液循环不良甚至坏死等。
三、使用过程中请家属注意：
1、使用保护性约束用具，护士已调整松紧度，请不要随意调节，防止并发症。
2、使用过程中，请配合护士工作，始终使肢体处于功能位，如发现不适请及时报告医护人员。
3、使用过程中，护士会经常巡视。
如果您同意使用约束用具，请签名：与患者关系：年月日时。
住院患者知情同意书
西乡县卫生院住院患者知情同意书患者姓名：姓别：年龄：联系电话：科室：床号：住院号：
你因病在我院治疗，我院医务人员将严格遵守医疗规范和国家规定的药品、器械、设备使用原则为你诊治，尽职尽责，争取达到最佳效果。
为了保证你的知情权，现给你告知以下事项：
一、你的病情初步诊断为：
1、 2、 3、 4、
二、采取的治疗措施：
1、 2、 3、 4、
三、拟实施的检查项目：
四、住院期间的医疗风险和预后：
五、住院期间注意事项：遵守医院住院制度，按时服药，真实的陈述病史，及时的反映病情变化，积极配合治疗。
经过医务人员的告知，我听明白的上述情况，已经知情。
我承诺，在住院期间遵守医院的住院制度，按时服药，真实的陈述病史，及时的向医护人员反映病情变化，积极配合诊治，对发生的医疗风险予以理解，绝不追究医院和经治医生的责任。
患者（签名）家属代表：
与患者关系：
告知医生：
年月日。
住院患者约束管理
对自伤、可能伤及他人的病人限 制其身体或肢体活动，确保患者 安全，保证治疗、护理顺利进行
防止患者过度活 动，以利于诊疗 操作顺利进行或 者防止损伤肢体
保护性约束 使用流程
人文关怀
第1步.评估
第2步.医护沟通
第3步.告知并签字 第4步.选择使用合适
的约束工具
保护性约束的使用流程
《保性约束知情同意书》
做个案分析
发给不良事件负责人，共同修改 科室讨论，提出整改措施
住院患者约束管理质量评价标准
三台县人民医院住院患者约束管理质量评价标准
检查部门：
受检科室：
检查日期：
检查人：
检查项目
科室结果
1. 护士知晓并落实住院患者身体约束管理制度流程、标准 2. 遵医嘱对患者实施保护性约束 3. 告知患者/家属约束的目的、使用期间注意事项，并签订约束同意书 4. 约束指征合理 5. 约束工具选择合理 6. 约束部位选择合理 7. 约束方式正确 7.1 使用衬垫，保护约束部位，皮肤完整无损伤 7.2 体位舒适，约束肢体活动度适宜 8. 遵医嘱适当镇痛、镇静 9. 有镇痛、镇静效果评价 10. 每2小时评估一次（局部皮肤、肢体血循环等） 11. 注重对患者的人文关怀 12. 约束记录完整 13. 病案首页有登记 14. 对护理人员进行保护性约束相关管理制度、标准进行培训，有记录 15. 对患者身体约束率有统计分析与改进 落实率 接受检查者签名 一、检查说明1. 符号意义:“√”表示正确(或完整)，各项完全相符;“×”表示不正确（或不完整)，有一项不符均属之。 二、计算公式1.身份识别与沟通管理落实率（%）=检查科室的项数+（检查个人的项数*检查人数）-不正确项数/检查科室的项数+（检查个人的项数*检查人数）×100%
应用保护性约束知情同意书
应用保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号入院/转入时间诊断
尊敬的患者/家属：
约束是指使用恰当的约束工具限制患者身体或肢体的活动，为防止自伤、伤人以及保证各项治疗效果而采取的措施。
为确保患者安全，临床上需对不合作（□烦躁不安、□躁动、□暴力倾向等）以及特殊（____________________________________________）检查、治疗后需制动者等实施保护性约束，约束过程中可能出现约束部位皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫绀、破损、麻木、刺痛等情况一旦出现，护士（和医生）会根据患者情况采取相应措施以保证患者安全。
经解释和详细阅读，本人/家属已完全明白以上告知内容，悉知约束的目的以及存在的风险，经慎重考虑，同意接受该项护理措施，并愿意承担由此带来的风险。
患者/家属签名：__________________与患者关系：__________________告知人：__________________告知时间：年月日。
精神疾病患者住院（封闭式）知情同意书-2
武威市第二人民医院精神疾病患者住院（封闭式）知情同意书-2病员经门诊检查初步诊断（见住院证）及监护人（或本人）提出申请后，需要住院治疗。
为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解，相互信任的医患关系。
我院特此告知病员及近亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：1.根据我国现行法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，精神疾病患者住院期间，其法定监护人的法定监护责任并未发生转移，患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。
2.因为精神病人多不承认有病，出于治疗或安全角度有必要强制治疗或采取保护约束措施，这是正常的专科治疗过程。
3.医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案，医护人员将尽力为患者服务，努力达到最佳效果。
由于医学发展的局限性，精神药物治疗在产生作用的同时，也可能会出现一些药物副反应，由于已知或无法预见的原因无法保证结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性和敏感性不一，个体差异很大，在正常治疗期间，抗精神病药物及其他药物均有可能发生不良反应，有些甚至是不可预料或无法避免的严重副反应。
如：药物过敏、肌张力增高、震颤、静坐不能、粒细胞减少、体位性低血压、迟发性运动障碍或心血管、消化、泌尿、内分泌系统等不良反应，有些严重的不良反应可危及生命，在医疗常规治疗下可能出现此类问题，医院和医护人员无法完全预测，不承担由此引起的后果，监护人或有自制力的患者可向主管医生询问具体治疗方案和可能产生的不良反应。
4.患精神病的同时，病人可能同时还患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病有可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。
5.在医护人员已尽到工作职责和合理的安全注意义务的情况下，病员仍有可能在精神症状的支配下，出现不可预料难以预防的突发性冲动、伤人、自伤、自杀、外跑、或被伤等意外事件。
6.医师根据病情需要提出陪护或转院时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。
7.探视者不得将伤害性物品如利器、绳带、火种、塑料袋等带入病室，擅自带入而导致意外情况的发生要承担相应责任。
病人保护约束知情同意书
2、视病人情况，必要时保护性约束。
肇庆市鼎湖区人民医院
病人保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：临床诊断：
约束原因和约束目的
约束原因：
□意识障碍 □烦燥 □其他：
约束目的：
□预防坠床 □预防撞伤 □保护管道 □治疗需要 □手术后制动
□其他：
护理技术操作
约束种类：□约束带 □约束背心 □其他：
约束部位：□上肢 □下肢 □躯体：□其他：
可能发生的意外
作为一项有效的护理措施，由于医学的特殊性和病人的个体差异，在操作过程中或操作后有可能出现如下情况。
1.被约束部位皮肤摩擦伤
2.被约束肢体局部循环不良：淤血、红肿
3.局部发生压疮
4.其他：
患者本人或亲属及关系人意见
经护士告，我（我们）已经清楚了解该项技术操作的必在性和可能发生的后果。
家属或关系人接受该项护理技术操作。
中华护理学会团体标准《住院患者身体约束评估表》解读
分值
5 3 2 1 0 6 3 0 3 2 1
三、肌 力 等 级
等级 正常
异常
评估内容 肌力5级（一侧或双侧肢体） 5级＜肌力＞2级（一侧或双侧肢体）
肌力≤2级
分值 3 2 0
肌力分级
0级 肌肉无任何收缩，完全瘫痪
1级 肌肉轻微收缩，但不能产生动作
2级
肢体收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不 能抬起
应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。
签署保护性约束知情同意书
点开“同意书”
签署保护性约束知情同意书
“未签署”同意书状态
签署保护性约束知情同意书
“已签署”同意书状态
02 约 束 评 估
应从患者意识、肌力、行为、治疗/设备情况评估患者是否 需要约束。
应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容,共同决策并 签署知情同意书，紧急情况下, 可先实施约束,再行告知。
“约束”护理记录单
开始约束记录 观察约束记录 解除约束记录
签署保护性约束知情同意书
“停止约束”同意书状态
系统后台可进行约束查阅
住院患者约束护理有哪些感控要求？
约束用具应专人专用，一次性 约束用具使用后应按医疗废物 处理，重复使用的约束用具使 用后应按产品说明书处理，并 符合WS/T 367要求。
应根据评估结果和医嘱，选择约束方式和用具。
约束方式和用具的选择
患者情况
患者有抓伤、 自行拔管等行为
患者躁动、 有攻击性行为
患者使用支持生命 的治疗/设备、且有 躁动和攻击性行为
约束方式 上肢约束 四肢约束
同时行四肢和躯体约束 禁止约束头、颈部
约束用具
约束带 约束手套
约束带
住院患者基本知情同意书
住院患者基本知情同意书医师告知尊敬的患者法定监护人（或委托代理人）：感谢您自愿选择到我院就医，为了能让您尽快得到有效治疗和护理，尽快熟悉医院病房环境、制度及相关规定，了解患者及家属的权利与义务，维护和保障患儿的安全，使患儿得到优良的医疗服务。
请您仔细阅读以下内容：1.所有患者不论种族、宗教、国籍、性别、年龄或疾病类别，根据管理规定可得到治疗或住院。
2.感谢您自愿选择我院就诊，并接受医师提供医学专业上认为需要的护理、治疗。
3.我科临床路径管理小组将判断患儿所患疾病是否纳入临床路径管理。
4.医护人员在您就诊过程中经过充分评估会为您制定一套诊疗方案，其中一般性的治疗处理包括：（1）体格检查（2）X光、B超、心电图、肺功能、非增强CT、MRI等（3）大、小便及各种血液、体液标本检验（4）血液采集（5）肌肉注射、静脉注射、皮下注射、皮内注射（6）针对病情开具的一般性治疗药物（7）监测生命体征等上述一般性处理医生会给予详细解释告知，不会另行书面签字，当您需要进行特殊检查、特殊治疗，有创操作、麻醉、手术等时，在医生充分告知的前提下，请您配合签署知情同意书。
文书一经自愿签署，即具有相应法律效力，对您正确行使自己的合法权益具有重要意义。
您可以随时询问医疗团队成员关于您所受的护理、治疗或是药物的任何问题。
5.我院是教学医院，诊疗过程中可能会有实习生或进修生参与，请配合相关的教学工作。
6.我院是研究型医院，诊疗过程中涉及的病历治疗、病变器官、组织标本及影像资料等有可能用于科学研究。
7.住院期间，患者的医疗护理团队，主管医生：__________；责任护士：___________。
如有相关问题可及时向他们提出。
患方确认我已仔细阅读了上述内容，我知晓了我住院期间的医疗团队、医院相关制度及规范、患者及家属的权利与义务等。
患者监护人签名：____________ 与患者关系：____________签名时间：__________________ 联系电话：_______________签字地点：□病房；□医生办公室医护人员陈述我已经向患者法定监护人（或委托代理人）解释过此知情同意书的全部条款，并解答了患者法定监护人（或委托代理人）的疑问，我认为患者法定监护人（或委托代理人）已充分知晓并了解上述信息。
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HSY-YWK-A-105
住院患者约束保护知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：
监护人：
您好！
由于大部分精神疾病病因不清，可能与多方面因素有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间将根据精神科病情特点创立并实施的必要保护措施，如果患者发生如下情况之一即可能采取保护性约束护理措施，特告知：
1．患者兴奋，情绪不稳定，易激怒，有发生冲动，伤人，毁物等可能情况下。
2．特殊治疗或在必要的治疗护理措施不予合作，需要强行治疗及护理情况下。
3．患者有严重自杀，自伤倾向者。
4．患者躯体情况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护理不合作者。
5．食异物，进餐【或进食】仓促，争抢他人食品，护理无能力情况下。
6．其他：
备注：
实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格照章操作，但仍有如下风险：1．强制保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等意外情况。
2．强制治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特殊情况。
3．特殊治疗相应的风险。
患者监护人签字：
年月日。