住院患者约束保护知情同意书

HSY-YWK-A-105

住院患者约束保护知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科室：住院号：

监护人：

您好！

由于大部分精神疾病病因不清，可能与多方面因素有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力，可出现冲动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行为而不能自控，以至于影响，甚至危害自己或他人，为了有效保证患者安全，住院期间将根据精神科病情特点创立并实施的必要保护措施，如果患者发生如下情况之一即可能采取保护性约束护理措施，特告知：

1．患者兴奋，情绪不稳定，易激怒，有发生冲动，伤人，毁物等可能情况下。

2．特殊治疗或在必要的治疗护理措施不予合作，需要强行治疗及护理情况下。

3．患者有严重自杀，自伤倾向者。

4．患者躯体情况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护理不合作者。

5．食异物，进餐【或进食】仓促，争抢他人食品，护理无能力情况下。

6．其他：

备注：

实施约束性保护措施过程中，尽管我们严格照章操作，但仍有如下风险：1．强制保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等意外情况。

2．强制治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特殊情况。

3．特殊治疗相应的风险。

患者监护人签字：

年月日

美白患者知情同意书

XX医院牙齿美白患者知情同意书日期：病历号：姓名：性别：出生日期：地址：联系电话：紧急事故联系人：联系电话：请回答下列问题：您的眼睛对各种光源敏感吗？您的皮肤很容易被晒伤吗？您现在怀孕吗？□是□否□是□否□是□否请仔细阅读一下内容 1.专业冷光牙齿美白合适人选想改变牙齿颜色的人均可接受冷光牙齿美白治疗，但16岁以下儿童及孕妇不能接受治疗。根据牙齿改变颜色的原因不同，医生都将为您单独制定适合的美白牙齿方案。 2.美白效果牙齿美白的效果十分显著，但是牙齿染色的原因有很多种，很难十分确定地预测您的牙齿能够美白到何种程度。黄色或黄棕色牙的美白效果一般来说会比灰色和灰棕色的美白效果好。因服用抗生素、根管治疗、或外伤性引起的变色牙以及牙面上的白色斑点，美白可能需要一次以上的疗程。如果您有任何疑问，请在签名或接受美白治疗前，和您的牙医讨论确认，从而确定最终的治疗方案。 3.保养维护在治疗后应注意：24小时内，牙齿容易着色，应避免饮用茶、咖啡、可乐、红酒、莓果类饮料、有色漱口水、食用深色食物及尽量避免吸烟。在牙齿美白后的24-48小时之间，牙齿的美白效果会变得更加均匀和富有光泽，这是因为牙齿表面会重新形成保护膜。此外，美白的保持时间长短会因饮食习惯和牙齿结构不同。 4.潜在的问题与风险任何形式的保健美容治疗在操作过程中都存在着程度不一的风险和限制，虽然专业的牙齿美白极少发生问题与危险（即使有程度也非常小），但是我们希望您能事先了解可能潜在的问题与风险，请详细阅读以下信息，如果有任何疑问，请在签名之前和您的牙医确认。 a).牙齿敏感：在齿科美白疗程中，部分人士由于牙齿存在隐裂、磨耗、缺损等

住院病人出院知情同意书

精品文档 . 久合垸卫生院精神科住院病人出院知情同意书患者于年月日入住久合垸卫生院精神科病房。年月日，其监护人提出要求为其办理出院手续，主管医生为其办理出院手续，并向其监护人告知患者出院后应注意的各项事项及可能发生的事项。一、患者院外期间应注意事项 1、监护人必须妥善保管出院时所带的各种药品，严格按医嘱给患者服药。通常情况下，首发患者遵医嘱服药时间不少于2年，复发患者3～5年，部分患者需终身服药。 2、监护人必须熟读患者服用的各种药品说明书，特别是其不良反应及注意事项。 3、请不要到药店购买患者所服用的抗精神病、抗抑郁、抗焦虑及抗躁狂药物。 4、定期到我院门诊复查（建议：复查时间在出院后半月一次，而后每月一次。复查内容包括患者病情、药物不良反应、药量调整及各项相关实验室检查或特殊检查。如血常规、尿常规、肝功能、心电图、脑电图及B超等）。如患者出院后出现任何不适，请随时到医院就诊。 5、避免不良的精神刺激及繁重体力劳动、剧烈运动、高空作业、驾驶车辆及日光暴晒。患者应绝对禁酒、尽可能不抽烟、不饮浓茶、咖啡、可乐等。 6、患者如出现病情反复或各种药品不良反应，请及时到我院门诊就诊。二、患者院外期间可能发生的事项 1、患者如果精神症状反复或病情复发，可能出现冲动伤人、自伤、自杀或外跑等危险行为，少数患者甚至在病情稳定的情况下也可出现自伤、自杀等危险行为。 2、患者在院外服务抗精神病药期间仍可能出现不同程度的不良反应，且存在很大的个体差异。个别患者可出现血液系统反应（如粒细胞缺乏、再生障碍性贫血等），心血管系统反应（如心律失常、心力衰竭、体位性低血压等），消化系统反应（如麻痹性肠梗阻、严重肝功能损害等），神经系统反应（如迟发运动障碍、癫痫、肌无力等）、肾功能损害、代谢与内分泌系统反应，恶性症状群，剥脱性皮炎、皮肤色素沉着，药源性猝死等等，还有一些极其罕见的不良反应。严重不良反应可导致患者死亡。我是患者的监护人，与患者的关系。今日特向贵院申请为患者办理出院手续，主管医生已经向我详细讲述患者出院后注意事项及可能发生的事项，我已全部理解上述内容并愿遵守，同意履行上述义务。我同意患者院外的一切后果由监护人负责。监护人地址：电话：年月日

(完整版)临床医疗患者知情同意书

盐城新东仁医院参与实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者：您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：一、开展临床试验的介绍临床试验。二、研究性质和目的本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。三、可能存在的风险本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。

五、自愿参加与退出试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。六、保密责任本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。郴州第四人民医院主要研究者：联系电话：项目负责人：联系电话：如果您已充分理解并同意上述内容，请在本知情同意书右下方签字确认。作为本次临床验证的研究者，我已经详细向您告知了上述内容。

患者知情同意书-中国临床试验注册中心

研究标题：单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期临床试验研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响了患者的生活质量。因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射

住院患者知情同意书范例

住院患者知情同意书范例 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1

住院患者知情同意书范例尊敬的XX患者欢迎您来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关的法律，法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一患者权利您想有患病后得到及时诊断和治疗的权利。您的姓名权和肖像权会得到尊重，您有对医生服务和不同治疗方案有选择权，有权利从医生处获知有关自己的病情，医生的诊断，病情的发展，为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您的隐私将得到保护，您对我们的工作有监督权和出院后需要是复印您的客观病例的权利。二患者义务遵守国家法律法规，医院制度和规定；尊重医务人员的劳动：缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；影响医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情，病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊误治或病情恶化等损害时，将由患者承担责任。三医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，向您及家属如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，精心积极治疗和抢救；不出具虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要施行手术，特殊检查或特殊治疗以及施行实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四风险共担疾病风险：疾病是千变万化的，病情恶化，治疗不效，合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能预见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。医疗风险:由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系您，并立即通知您的家属，如果联系不上我们将立即报警，后果按自动出院办理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六您的委员托书我的委托如下：本人住院期间，因为疾病原因不能表达意愿，不能有效配合医务人员时，委托XXXX为我的代理人，代理权限如下：委托人住院期间与医院就知情告知，诊断，治疗，医疗风险和费用承担等问题，发表选择和决定性意见，签署各种法律文件和办理各种医院相关手续。七生活护理责任您属于一二三级护理级别的疾病，请您留下家属XX名，负责您住院期间的护理，24小时陪伴负责您的起居，她要密切监护您防止滑倒，跌倒，噎食，外伤，坠床，外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是有家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院负责的是医疗照护，生活照护和人身监护有您的家人负责。

住院患者知情同意书

遵化市第二医院住院患者知情同意书尊敬的科床患者：欢迎你来我院住院治疗，为了医患更好的合作，按照有关法律、法规和医疗规范，特将住院有关事项告诉您，请认真阅读和理解。一、患者权利您享有患病后得到及时诊断和治疗的权利，您对医生的不同治疗方案有选择权，有权力从医生处获知有关自己的病情、医生的诊断、病情的发展、为您制定的治疗计划以及预后情形，包括治疗中的常见问题及其他可行的治疗方法的权利。您对我们的工作有监督权。您出院后需要时有复印您的客观病历的权利（需携带复印人身份证、患者身份证和患者授予复印人的授权委托书）。二、患者义务遵守国家法律、法规、医院规定和制度；尊重医务人员的劳动；缴纳医疗费用；配合医务人员进行必要的检查和治疗；应当向医务人员如实告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，患者未尽到该项义务，造成误诊、误治或病情变化等损害时，将由患者承担责任。三、医疗服务我们将遵守医疗卫生法律法规，履行医师职责，如实报告病情，按照医疗操作规范和常规，进行积极治疗和抢救；不出虚假医疗证明；发现传染疫情和涉嫌刑事伤害或非正常死亡，依法向有关部门报告；因病情需要实施手术、特殊检查或特殊治疗以及实施实验性临床检查和治疗时，会征得患者本人同意，必要时需要家属签字。四、风险共担 ■疾病风险；疾病是千变万化的，病情恶化、治疗无效、合并症加重，并发症出现，医疗意外等风险可随时发生，有的是可以预见的，有的是不能遇见，有的是难以预见也难以预防，这是患有疾病本身可产生的风险。

■医疗风险：由于医务人员没有按照医疗规范和常规操作，发生过错导致疾病的不良后果或者损害，医院要承担风险。五、短暂离院住院期间请您不要离开医院，以免发生意外和不安全事件。您需要外出离院，应征得医务人员同意，并签署《短暂离院声明书》。如擅自外出，我们将第一时间联系你，并立即通知你的家属，如果都联系不上我们将立即报警，后果按自动出院处理。外出期间发生的一切事情将由患者及家属承担。六、生活护理责任您属于一、二、三级护理级别的疾病，请您留下家属姓名，负责您住院期间的生活护理，24小时陪伴负责您的起居，他（她）要密切监护您防止滑倒、跌倒、噎食、外伤、坠床、外出等，并注意心理变化，防止意外事件的发生，这些责任是由家属承担。按照现有法律和医疗规范，医院责任负责的是医疗照护，生活照护和人身监护由您的家人负责。七、请您监督我们的医疗服务工作接受您的监督，发现医务人员有违反法律法规和规范制度的事情，请您向医院举报。电话：6623957 6612165 八、关于医疗异议的解决限于目前医疗技术的发展现状，虽然医生尽了最大努力，还有许多疾病不能治愈，许多医疗问题不能解决。因此，不论治疗结果如何，请相信和理解医院的善意治疗，如有异议应按正常途径协商解决或者通过法律手段解决，不得聚众闹事、围攻医务人员或妨碍医院的正常秩序，否则，将承担法律后果。本知情同意书（协议）一式两份，双方签字后具有法律效力。患方：对上述协议内容，我已详细阅读，对该告知同意并遵守，如果违背，自己愿意承担由此带来的不利后果。患者及家属签字：年月日医方：责任医师签字：年月日

ICU进修个人总结

I C U进修个人总结 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020

进修个人总结我于三月份在沧州中心医院进行了为期半年的进修学习，非常感谢院领导和护理部给了我这次学习的机会。对于我来说刚刚工作三年，技术理论都尚浅，这次能在ICU学习，得到全面的锻炼，无疑机会很珍贵，收获也很丰富。现将学习中所见所得总结如下：一、环境，大厅环境整齐，各床单位空间大，仪器设备（监护、呼吸机）干塔固定不可移动，呼吸机位置优点可减少管路的牵拉以及便于观察及时倾倒集水瓶。患者用品必须注明床号、姓名，以减少不必要纠纷（可借鉴）。气垫床和气泵固定于床上，显整齐。二、管理，同我科一样分床管理，床头交接包括物品、药品、护理重点。治疗班清点药品，仪器设备，科室禁止预留自备药（除抢救及必备药品），每天酒精擦拭听诊器（可借鉴）。三、专业,才是此次进修重点。第一、重点学习CRRT技术，包括原理、管路连接和操作流程、护理要点等。第二、皮肤护理强于我科，首先，工具软枕4个，棉垫一个。因为此科卧位一般都是左右卧位，即侧身一个手掌垫棉垫，对侧手臂一个，双下肢两个，每两小时更换一次体位，特殊病人才采取平卧位。这种卧位我认为可以极大减少皮肤与床的直接接触受压，软枕可有缓冲性，从而减少压疮的发生。其次如出现压疮，解决办法大致相同，不同之处是敷料和透明膜材质强，对皮肤亲和度高。其次夏天温度高患者易出汗，腋窝、脖颈、会阴、肛周易出现淹红，此科处理办法可借鉴，一般肥胖病人及时给在这些部位加纱布，并每班更换，出现淹红先用温水纱布擦拭再

住院患者及知情同意书

沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者，实施开放式管理。尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下：您的亲属现在我院科住院治疗。目前诊断为：。目前患者年龄偏大病情可能随时危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症： 1、任何治疗都存在风险。任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 1）突发心梗，心跳骤停； 2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。 3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。 4）呼吸功能衰竭 5）其他不可预见的意外

2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下： 1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。 2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命。 3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。 4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。 5）其它不可预见的意外。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡，我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。医护人员陈述：我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名签名日期：年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。我巳了解患者病情危重，若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化

住院患者知情同意书范例

患者知情同意管理制度

漳州市第三医院患者知情同意管理制度根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》的规定，患者就医时享有知情权和同意权。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中指出：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”为了做好医疗行为的告知义务，维护医院的合法权益，结合我院实际，特制定本制度。 1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 4、告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。 5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务部，院总值班批准。 6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。 8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。 10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。 11、施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。 12、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。漳州市第三医院二〇一三年四月二十二日

约束带

1 目的:约束因心理或生理因素而具有自伤或伤人风险的患者行为，以确保患者及其他人员的安全，为患者提供安全、有序、周到的医疗服务，同时，充分地尊重患者及其家属的权利，尊重患者的人格和尊严。 2 约束具定义：本制度所涉及的约束具指约束患者躯干及四肢的约束带。 3 本制度不适用于：治疗、操作、检查所要求的临时制动，如牙科操作、诊断检查、外科手术操作期间和操作后、深静脉置管、放疗操作、介入治疗、骨科固定等的体位要求。 4 使用约束具的指征： 4.1 保证必要的治疗通路的通畅； 4.2因生理、心理等原因导致患者不能自主控制行为，有自伤或伤害他人的风险而需要采取保护性约束。 5 对患者实施约束具必须严格掌握指征，并在使用以下帮助性措施无效的情况下才能使用： 5.1 病因对症治疗 5.2止痛和安慰； 5.3减少噪音； 5.4经常帮助患者变换体位； 5.5安排家属陪伴患者； 5.6为患者提供教育。 6 医生或护士评估发现有需要采取措施约束患者行为的情况时，要及时相互沟通，由医生评估后下达约束具使用医嘱。 7 使用约束具前由医生告知患者/家属，取得的知情同意书在本次住院期间均有效。 8 约束具医嘱: 8.1 医生下达的医嘱中必须包括：使用的约束具的部位； 8.2 停止使用约束具需开具医嘱； 8.3 不允许以“PRN”形式开具约束具医嘱； 8.4 使用约束具时间超过24小时，医生需评估后重新开具医嘱。（请医务部定夺） 9有关使用约束具期间评估和记录： 9.1 医生的评估和记录： a) 约束具使用开始时：使用前的评估包括使用理由、部位、开始时间； b) 患者使用约束具连续或间断连续24小时，期间医生至少要评估一次约束具使用的指征；约束时间超过24小时若病情仍需约束，则重新开具医嘱、记录，若无需继续约束，则及时开出停止约束具使用医嘱； c)记录在约束具使用记录单。类别临床管理编号 A—33 题目约束具使用制度页数 2/2

(完整版)实验性临床医疗患者知情同意书

实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者：您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：一、开展临床试验的介绍临床试验，二、研究性质和目的本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。三、可能存在的风险本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。五、自愿参加与退出试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。六、保密责任本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵

犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。医院主要研究者：联系电话：项目负责人：联系电话：如果您已充分理解并同意上述内容，请在本知情同意书右下方签字确认。作为本次临床验证的研究者，我已经详细向您告知了上述内容。研究者签名：日期：年月日医生已充分向本人介绍了本验证的目的、方法等内容，也充分告知了本人享有的权利和应该履行的义务，并对本人询问的所有问题也给予了圆满的答复。本人自愿参加本次实验性临床医疗，并积极配合医生完成本项验证工作。受试者（或其法定代理人）签名：（关系）日期：年月日联系电话：科别：住院号：注：各科室根据具体开展实验性临床医疗做详细补充。

患者知情同意书

患者知情同意书尊敬的您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。②了解患

者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。虽然我们对此种治疗方法的操作非常熟练，且创伤也比较小，但由于病人的解剖变异、配合不好及体质不同等其他因素也可能会出现治疗部位的血管、神经损伤或疼痛不适等。四、如您因不听从我们的建议作相关检查，造成的误诊、漏诊、疗效不佳或其他无法预料的情况，后果将由您自负。五、60岁以上的患者，原则上要有其他亲人陪同，否则，病情严重者或伴有严重合并症的患者，将拒绝给予诊疗，请谅解为盼。六、特殊患者（如已经诊断明确为恶性肿瘤、其他非适应症、或有待于确诊的）的疼痛疾病，在可能不是我们绝对适应症的情况下，而家

医院常用表格知情同意书大全

病程记录姓名：王明科别：内科床号： 1 住院号：A00000 2014-05-17 13:47:23 首次病程记录（诊断分析记录）姓名：王明性别：男年龄：费别：住院号：A00000 入院日期：2014-05-17 13:47 病例特点：初步诊断：诊断依据：诊断分析：诊疗计划：经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 首次上级医师查房记录（用药分析记录）范宗义科主任查房记录上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 上级医师查房记录李咸固副主任医师查房记录上级医师：/// 2013-00-00 00:00:00 手签：经治医生：/// 手签： 2013-00-00 00:00:00 病程记录经治医生：/// 手签：第1页

医患沟通知情同意书患者姓名：王明年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 尊敬的患者家属：欢迎您将患者送我院住院治疗，我们将尽心尽力地帮助患者早日恢复健康，为了使您的亲人得到更好的治疗和护理，为了保证病区的正常医疗次序，患者及其家属应当自觉遵守医院和病区的陪护或探视等相关制度，特向您做出以下说明，希望得到您的支持、合作和谅解。患者目前的病情：初步诊断：治疗措施：经过住院治疗，多数患者病情能够好转，然而，也有部分患者由于自身因素、疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、虽然积极治疗，疗效仍可能不理想。 2、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 3、 4、 5、医护人员已反复向我（或亲属）交待病情，并告知我确认本次住院属于：□1.城镇职工基本医疗保险；□2.城镇居民基本医疗保险；□3.新农合；□4.异地医保，需2天内到院医保办或合管科办理有关手续并享受有关政策待遇，若超过2天，依照有关政策无法再办理。以上情况我已知情，并在2天内办理手续，超时自负。以上内容，本人作为承担医疗看护职责的监护人已了解清楚，同意医院按此进行各项诊疗工作，并愿履行各项要求。 1、患者本人签名： 2、代理人签名 3、与患者关系 3、单位负责人签名：职务工作单位医师签名：/ 日期：2014-05-17

(完整版)参与临床试验病人知情同意书

乌审旗人民医院参与实验性临床医疗患者知情同意书尊敬的患者：您好！您将作为临床试验的一名受试者，本项临床试验将有**人次参加。为了确保本次试验顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，您需要清楚知道以下相关信息：一、开展临床试验的介绍临床试验，二、研究性质和目的本研究的主要目的是通过与传统治疗效果进行对比，评价实验性临床医疗的疗效及和安全性。三、可能存在的风险本临床试验由于同时使用传统治疗，医生的任何判断可以依据对照治疗进行。本临床试验如发生与试验相关的损害，医院将根据损害程度，依据国家相关法律、法规进行赔偿。四、受益凡参加验证的患者由临床经验丰富的医生为您检查、治疗，对您的疑问进行解答，为您提供及时、周到的医疗服务。为了充分保障您的权益，我们制定了详细的临床试验方案，并已通过医院伦理委员会审议批准，我们将严格按照方案实施临床试验。五、自愿参加与退出试验前请您对本次临床试验做详细的了解，医院和医生有义务向您提供与该临床试验有关的信息资料，为您解释您所关心的问题，然后由您自愿决定是否参与临床试验治疗，您有权在验证的任何阶段退出，中途退出、随访不会影响对您的常规治疗。六、保密责任本次试验所取得的结果与资料归临床验证项目的实施者及医疗机构所有并无偿使用，但您的合法权益不会因为本项研究而受到侵犯，您的个人资料由我院保密。我院伦理委员会、食品药品监督管理部门、实施者可以查阅您的资料，但是都不得对外披露其内容。除非法律需要，您的身份不会被泄露。研究结果将在不泄露您的身份的前提下因科学目的而发表。本知情同意书一式两份，医生和受试者各一份。乌审旗人民医院主要研究者：联系电话：

重症医学科患者使用约束带的护理

重症医学科患者使用约束带的护理发表时间：2013-11-12T11:35:52.810Z 来源：《医药前沿》2013年第29期供稿作者：吴志群谢晓君保燕[导读] 使用前应向患者及家属耐心解释使用约束带的目的及重要性，告知对于配合治疗的患者会及时解除约束。吴志群谢晓君保燕（云南省第二人民医院护理部云南昆明 650021）【摘要】在重症医学科患者救治中常实施肢体保护性约束，降低意外拔管、自伤等不良事件的发生，保证患者安全及治疗的连续性。通过加强对约束带使用期间各环节的护理，减少医患纠纷及医疗不良事件的发生。【关键词】重症医学科约束带护理【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）29-0245-01 重症医学科患者病情重，常伴有意识模糊、躁动不安，不配合治疗护理，很容易发生意外拔管、坠床、自伤等严重后果而影响治疗、预后甚至威胁生命[1]。因此，为保证患者安全和治疗护理的顺利进行，避免因使用约束带而带来的不良后果，常对危重患者实施肢体保护性约束。2012年1月至2013年6月，对应用约束带的452例患者实施正确有效的护理，均无不良后果发生，现报道如下。 1 临床资料 2012年1月至2013年6月入住重症医学科应用约束带患者452例，其中男286例，女166例；年龄15～82岁，平均56岁。意识障碍258例，手术后125例，烦躁47例，清醒22例。 2 护理 2.1 护理人员需加强法律、法规学习，规范护理行为，强化法律意识，同时应加强专业理论及操作技能学习，不断提高护理人员的综合素质。重视对低年资护士的安全教育及医患纠纷的防范意识，避免因患者使用约束带导致的医患纠纷及医疗不良事件的发生。 2.2 护理人员需熟练掌握使用约束带的相关知识及规定、护理的相关注意事项，规范护理操作行为，避免约束带使用的随意性和盲目性。如约束时打结的松紧度及肢体的活动度[2]，根据患者情况正确选择合适的约束带进行约束，并遵照医嘱实施或解除身体约束。 2.3 使用前应向患者及家属耐心解释使用约束带的目的及重要性，告知对于配合治疗的患者会及时解除约束，对意识清醒患者及家属应充分听取他们对使用约束带的想法，消除心理顾虑，取得理解和配合，并在保护性约束带使用知情同意书上签字，避免因约束产生的护患纠纷。并对患者进行评估，评估是否存在自伤或意外拔管的可能，评估肢体活动情况及局部皮肤情况。 2.4 正确使用约束带：（1）约束带衬垫适当，松紧适宜，以能容入两指为宜。（2）保持约束肢体处于功能位，长时间约束的患者，需注意肢体位置的变换，保持卧位舒适、安全，以减少患者因卧位不适而躁动不安。（3）加强巡视，经常检查约束部位皮肤的血液循环情况，并根据情况及时进行调整。（4）约束带固定于床栏下方的结头应隐蔽，以患者不能看到、摸到、不触及各种管路和自伤为宜。（5）严格交接班，记录约束原因、约束带数目、约束部位、约束时间。（6）加强巡视，严密观察并记录患者意识状态、约束部位皮肤情况。 2.5 约束过程中需重视患者的心理反应，耐心倾听患者诉说，对不能进行语言交流的患者，可采用图片、写字板等形式让患者充分表达，及时满足患者需求，消除患者对约束产生的不良情绪。尊重患者的隐私和权利，减少身体暴露部位。 2.6 动态评估患者病情，患者瘫痪侧肢体不可使用约束带，病情允许时尽早解除约束带。加强基础护理，保持床铺清洁、干燥，尽可能让患者感觉舒适、安全。 2.7 加强约束带使用的管理：护士长需加强监督检查，要求护士严格执行操作规范，严禁把使用约束带作为惩罚患者的手段，对护士在使用约束带中出现的问题及时予以纠正，督促护士养成良好的工作习惯。 3 讨论随着社会的发展，患者及家属对医疗质量的要求越来越高，约束带使用不当将导致医患纠纷及医疗不良事件的发生，而应用保护性约束是预防意外脱管等意外事件的有效措施。因此，在临床工作中护理人员应加强对使用约束带患者各环节质量，管理者加强督促检查，发现问题及时处理，以减少医患纠纷及医疗不良事件的发生，保证医疗护理质量与安全。参考文献 [1]伍林飞，廖燕，虞献敏.个性化约束在危重患者护理中的应用.护理学杂志，2011,26（5）：36-37. [2]万梅，关纯，张泰来.从保护性约束到人性化约束[J].临床护理杂志,2006,5(1):321.

诊所必备【口腔知情同意书】大全

诊所必备【口腔知情同意书】大全 01 拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。 1、药物及麻醉过敏史、手术史 2、血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4、口腔恶性肿瘤及放疗史 5、处于月经期或妊娠期哺乳期 6、在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。拔牙注意事项： 1、紧咬棉球1小时后,轻轻吐出 2、24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3、24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊

4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊 5、一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日 02 根管治疗同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断： 1 、牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3 、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有

住院知情同意书

住院知情同意书家属：欢迎入住松江区精神卫生中心，现将有关情况进行告知：一、患者患病期间症状丰富，存在大量幻觉、妄想、思维障碍等，因此易发生以下情况如：兴奋、冲动、伤人、毁物、自伤、自杀、外跑、抑郁、焦虑、恐惧、痴呆、缄默、拒食、木僵等，此时病人一般均不能对自己目前状态有正确认识和约束自己。根据有关法律法规，对精神病患者住院期间的管理、冲动行为的干预、病情、医疗护理措施以及相应的风险，医院有义务向患者的法定监护人（或法定代理人）告知，并要求患者的法定监护人（或法定代理人）签署知情同意书，以便能顺利为病人开展各项诊治工作，为维护病人及医院的合法权益。烦请你提供患者真实病史资料，并详细审阅此知情同意书。二、住院病人疾病诊断、诊疗措施及医疗风险：患者于年月日入院，初步诊断为为了积极诊治病人，医师将采取如下主要治疗措施：精神科护理及精神科监护；冲动行为干预等约束措施；使用各种精神药物：如抗精神病药物、抗抑郁药、抗躁狂药、抗焦虑药，以及其它相应药物等；各项检查如生化检查、心电图等；心理测定包括量表测定等；康复治疗如作业治疗、音乐治疗等；及一些辅助治疗和其它措施。、三、应遵守的各项医院规章制度：

1、住院患者禁止携带危险及贵重物品进入病区，配合工作人员做好安全检查工作。 2、陪护人应遵守医院探视陪伴制度。 3、在病人病情变化的情况下，病区将根据病人的具体情况适当调整床位，以便更好的治疗和护理，望家属予以积极的配合。 4、病人病情突变的情况下，医务人员以抢救病人为先，通知家属为后。 5、精神疾病的治疗目标是让患者回归社会。按照《上海市精神卫生条例》的规定，经医师评估可以出院时，监护人应在接到医院通知后的十四天内来院办理出院手续，否则将被按“遗弃精神疾病患者”承担相应的法律责任。四、风险告知：医院将尽力为病人服务，努力达到最佳疗效，但仍存在如下风险： 1、住院治疗可能获得近期满意疗效，但亦可能只达到好转疗效，甚至无效。 2、住院期间可能会合并其它各系统疾病。 3、因精神症状严重，病人在精神症状的支配下，出现突然的冲动、自伤、自杀、外跑或跌伤等难以预料及防范的风险。 4、因需按精神科护理及精神科监护、强制治疗、使用各种抗精神药物以及其它特殊治疗，故可能出现相应的风险。 5、患精神疾病的同时，病人可能还同时患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。五、住院病人管理方式及强制性医疗行为：因病人患病期间往往丧失自知力，可能会拒绝治疗，住院期间医院将根据病情对患者采取一些必要的措施，如：医疗保护、鼻饲、肌肉或静脉注射及口服各种抗