药学专业知识--第05章 循环系统疾病用药

第五章循环系统疾病用药第一节抗心力衰竭药概述心力衰竭：是一组心脏泵血功能不全的复杂综合征，主要出现典型临床症状：呼吸困难、运动耐力下降伴或不伴有肺、体循环淤血。

赶牛→强心卸货→利尿铺道路→扩血管心力衰竭常用药物：1.ACEI抑制药：卡托普利，扩张血管，降低心脏负荷，显著降低心衰病死率。

2.β受体阻断药：美托洛尔，抑制心肌重构，用于收缩性心衰。

3.醛固酮受体拮抗药：螺内酯4.血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦5.利尿药：氢氯噻嗪，充分控制心衰患者的液体潴留。

6.强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K、洋地黄毒苷可用于治疗心力衰竭的药有（多选）A.血管紧张素转换酶抑制剂B.β受体阻断剂C.醛固酮受体阻断剂D.利尿药E.强心苷『正确答案』ABCDE『答案解析』心力衰竭常用药物：ACEI抑制药；β受体阻断药；醛固酮受体拮抗药：螺内酯；血管紧张素Ⅱ受体阻断药；利尿药：氢氯噻嗪。

强心苷类：地高辛、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷K、洋地黄毒苷。

第一亚类强心苷类正性肌力药（一）作用特点☆1.对心脏作用：正性肌力，负性心率，负性传导（1）加强心肌收缩力：抑制心肌细胞膜上Na+－K+－ATP酶，使心肌细胞内Ca2+浓度增加→正性肌力，直接强心，增加心肌做功。

（2）减慢心率，减慢房室传导→敏化窦弓压力感受器，抑制传入冲动的数量增加→交感神经兴奋减弱→心率↓，房室传导↓。

2.利尿作用：肾脏Na+-K+－ATP酶受抑制，可减少肾小管对钠的重吸收。

（一）作用特点（二）典型不良反应毒性反应特点：安全范围小，易中毒，地高辛中毒剂量＞2ng/ml。

心脏反应是强心苷最严重、最危险的不良反应。

低鎂低钾甲减是诱因①心律失常：最多见是室性心动过速，用苯妥英钠、利多卡因解救；②房室传导阻滞：用阿托品解救。

一般应作为停药的指征之一。

中枢神经系统反应主要表现有意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋和罕见癫痫。

色觉异常红－绿、蓝－黄辨认异常治疗强心苷中毒所致的快速性心律失常宜用A.普萘洛尔B.维拉帕米C.苯妥英钠D.奎尼丁E.胺碘酮『正确答案』C『答案解析』强心苷引起的心律失常：最多见是室性心动过速，用苯妥英钠、利多卡因解救。

（三）药物相互作用1.胺碘酮、维拉帕米均能提高地高辛的血药浓度。

（置换组织中的地高辛）应用时剂量减半。

2.噻嗪类和袢利尿剂引起低钾和低鎂可诱发强心苷毒性。

3.普罗帕酮减少地高辛的肾脏排泄，合用时地高辛减量。

4.螺内酯与地高辛合用可使地高辛血药浓度增加。

二、用药监护（一）药物的选择和患者用药的依从性1.强心苷有心脏毒性，用药时应关注心电图、血压、心率、心功能变化。

2.临床证实停用地高辛可使症状恶化，因此病因不除，又无洋地黄中毒，应长期使用地高辛。

3.不同剂型和厂商的药物崩解时限、溶出度有差异，导致吸收后的血药浓度有很大差异，所以在更换药物时要仔细审查剂量防止过量中毒。

4.强心苷半衰期长，代谢慢，药效完全消失需要数天至数周，原则上2周内未用过洋地黄毒苷，才能常规给药。

5.毒毛K毒性剧烈，防止心律失常。

6.未成熟儿或早产儿对强心苷敏感。

（二）关注患者中毒的易感因素1.肾功能损害：地高辛60－80%在肾脏排泄，需调整剂量，洋地黄毒苷尿中代谢产物大多是无活性的并不影响半衰期。

2.肝功能不全：选用不经肝脏代谢的地高辛。

3.电解质紊乱：低钾低鎂高钙会导致地高辛中毒，发生心律失常。

4.老年人对地高辛敏感。

5.甲低洋地黄易体内蓄积。

（三）监护临床中毒的症状1.胃肠道症状是洋地黄中毒的先兆信号，精神－神经症状发生在胃肠道症状后。

2.非阵发性性结性心动过速，阵发性房性心动过速为洋地黄中毒的特征性表现。

3.药物过量可以引起心力衰竭，不要误认为药量不够。

地高辛中毒救治：轻度，停药利尿。

严重者静脉氯化钾。

（四）辩证对待治疗药物浓度监测三、主要药物主要药物适应证注意事项地高辛1.急慢性心力衰竭2.控制房颤房扑引起室性和室上性心动过速1.低钾高钙甲低慎用2.新生儿早产儿老年人慎用3.用药期间监护血药浓度，血压、心率、心功能、电解质、防止中毒去乙酰毛花苷1.急慢性心力衰竭2.控制房颤房扑引起的快心室率----第二亚类非强心苷类正性肌力药分类：1.β受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺作用机制：提高心肌细胞内环磷腺苷水平。

2.磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农等。

作用机制：提高心肌细胞内环磷腺苷水平，增强心肌收缩力，并扩张外周血管，短期改善血流动力学效应。

（一）作用特点1.多巴胺和多巴酚丁胺半衰期较短，需要静脉持续给药，易形成耐药性。

2.正在使用β受体阻断药的，不推荐使用β受体激动剂多巴胺、多巴酚丁胺。

（二）典型不良反应β受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺：胸痛、呼吸困难、心悸。

用于周围血管病可以出现周围血管的收缩。

磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农、氨力农血小板计数减少，晚期心衰可能出现低敏感性，所以不应用失代偿性心衰。

（三）禁忌证β受体激动剂：多巴胺1.快速型心律失常者2.环丙烷麻醉者3.嗜铬细胞瘤患者磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：米力农1.过敏者2.严重低血压3.严重失代偿性血容量减少4.严重肾功能不全、心肌梗死、阻塞性心瓣膜病二、用药监护（一）关注多巴胺的正确应用1.多巴胺静脉滴注必须稀释2.用于危重休克升压效果差时应改用去甲肾上腺素滴注治疗3.静脉滴注时，应依据血压、心率、尿量、外周血管灌注及异位搏动出现与否控制滴速和时间4.本品强烈收缩血管，如渗出血管可导致组织坏死。

（二）关注磷酸二脂酶抑制剂的正确使用1.因氨力农可增加房室传导，增快心室率，在治疗房扑房颤时应先用强心苷制剂控制心室率。

2.米力农在糖水中不稳定，宜放在盐水中使用。

3.米力农可引起血小板减少，用药期间注意监测血小板。

三、主要药品药物适应证注意事项多巴胺心肌梗死、创伤、内毒素败血症、心脏手术、肾衰竭、充血性心衰。

对拟交感胺类高度敏感的患者，可能对本品敏感。

妊娠哺乳权衡利弊。

血管病慎用。

静脉滴注本品监测血压、心电图。

突然停药可发生低血压。

多巴酚丁胺器质心脏病时心肌收缩力下降引起的心力衰竭同多巴胺米力农用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效的急慢性顽固性充血性心衰。

肝功能损害、低血压、心动过速、急性心梗，妊娠哺乳及儿童慎用。

仅限于短期，长期可增加死亡率。

监测血压、心电图。

合用利尿剂使左室充盈量过度下降。

第二节抗心律失常药概论I.抗缓慢型心律失常药：阿托品、异丙肾上腺素。

II.抗快速型心律失常药：异位起搏点自律性高，后去极及触发活动和折返激动造成。

通过影响心肌细胞Na+，K+，Ca2+的转运而纠正心肌电生理紊乱而发挥作用。

（一）I类钠通道阻滞药Ia类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。

Ib类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因、苯妥英钠、美西律Ic类：明显阻滞钠通道，如氟卡尼、普罗帕酮。

（二）Ⅱ类β受体阻断药如普萘洛尔、艾司洛尔。

（三）Ⅲ类选择性延长动作电位时程的药物，有胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）。

（四）Ⅳ类钙拮抗药维拉帕米和地尔硫。

【配伍选择题】A.利多卡因B.索他洛尔C.美托洛尔D.硝酸甘油E.维拉帕米1.属于钠通道阻滞剂的抗心律失常药是2.属于钙通道阻滞剂的抗心律失常药是3.属于延长动作电位时程的抗心律失常药是『正确答案』AEB『答案解析』I类钠通道阻滞药Ia类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。

Ib类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因、苯妥英钠、美西律Ic类：明显阻滞钠通道，如氟卡尼、普罗帕酮。

选择性延长动作电位时程的药物，有胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔（延长动作电位时程药）。

钙拮抗药维拉帕米和地尔硫。

一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.I类钠通道阻滞药Ia类：适度阻滞钠通道，如奎尼丁、普鲁卡因胺等。

临床特点：奎尼丁转复心房扑动和心房颤动，及危及生命的室性心律失常。

Ib类：轻度阻滞钠通道，如利多卡因、美西律。

利多卡因：对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。

美西律：由于该药渐增剂量至有效治疗量需要数天时间，因此仅用于慢性室性心律失常。

Ic类：明显阻滞钠通道，如普罗帕酮、氟卡尼。

临床用于室上性和室性心律失常，胃肠吸收好，肝肾双重消除。

2.β受体阻断药β受体阻断药：阻断β受体，抑制交感神经的活性，主要用于室上性和室性心律失常。

（1）根据选择的受体不同可以分为三种：①β1、β2－R阻断药（普萘洛尔）影响糖、脂肪和肺功能。

阻断β2－R兴奋α受体会收缩支气管平滑肌和血管平滑肌。

②β1阻断药（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）避免收缩支气管平滑肌和血管平滑肌适用于肺部疾病或哮喘病人。

③а、β－R阻断药（拉贝洛尔、卡维地洛）有周围血管舒张功能的β受体阻断剂，兼有阻断α1受体，产生周围血管舒张作用,卡维地洛（慢性心衰一线药）。

（2）临床特点：β–R阻断剂是唯一降低心脏猝死，而降低总死亡率的抗心律失常药。

☆1）心律失常：用于快速型心律失常。

如窦性心动过速，室上性心律失常，房扑房颤等。

2）改善心功能及治疗心绞痛：阻断β1–R，抑制心脏，使心力↓，心率↓，心肌耗氧量↓。

适用于稳定性心绞痛，但禁用于变异性心绞痛。

3）高血压：降低高血压机理：①阻断β1–R，降低心排血量；②阻断肾脏β－R，抑制肾素活性最强的药物，抑制RAAS形成。

4）其他：用于甲亢，偏头痛等的治疗。

噻吗洛尔降低眼内压，可用于青光眼。

3.延长动作电位时程药胺碘酮☆临床特点：用于室上性心动过速和频发性室性心动过速都有效。

为广谱抗心律失常药。

4.钙通道阻滞剂钙拮抗剂中，仅维拉帕米和地尔硫用于心律失常，其他的以扩张血管占优势。

作用特点：①抑制钙离子内流，减慢窦房结自律性，延长窦房结和房室结有效不应期和功能不应期。

②维拉帕米口服90%被吸收，经肝脏首关消除后，静脉用于阵发性室上性心动过速，口服用于房颤房扑和持续性房性心动过速的心室率。

小结☆1.室上性（窦性）：首选普萘洛尔（Ⅱ类）2.急性室性：首选利多卡因（Ib类）3.慢性室性：首选美西律（Ib类）4.广谱：胺碘酮（Ⅲ类）【配伍选择题】A.硝酸甘油B.利多卡因C.氨氯地平D.氯沙坦E.美托洛尔1.可阻断β受体，用于治疗房性及室性心律失常的药品是2.可阻滞钠通道，用于治疗室性心律失常的药品是『正确答案』EB『答案解析』β受体阻断药如普萘洛尔、艾司洛尔。

I类钠通道阻滞药:Ia类：如奎尼丁、普鲁卡因胺等。

Ib类：如利多卡因、苯妥英钠、美西律Ic类：如氟卡尼、普罗帕酮。

（二）典型不良反应1.共性不良反应：心律失常。

（1）缓慢性心律失常：洋地黄类药最为常见。

（2）折返性心律失常加重：IC类风险最高。

（3）尖端扭转型室性心动过速：IA类；Ⅲ类索他洛尔最为常见。

（4）血流动力学障碍。

2.常见药品的不良反应药物不良反应禁忌证美西律Ib类眩晕、震颤、运动失调、语音不清、视物模糊等，与食物同服可以减轻。