xxx市工伤职工一次性医疗补助金申请表
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xxx市工伤职工一次性医疗补助金申请表
说明：1、申请一次性工伤医疗补助金前，单位与职工必须已结算好一次性就业补助金。
2、此表一式三份，工伤经办机构、单位和工伤职工各一份。
3、该职工的社保关系终止后，再进行一次性工伤医疗补助金的结算。
4、工伤职工领取一次性医疗补助金后，本次工伤保险关系终止；工伤保险关系终止后发生的与本次工伤有关的医疗待遇不再支付。
领取工伤“一次性医疗补助金”待遇须知
申请一次性医疗补助金需提供的材料：
（1）填写《日照市工伤职工一次性医疗补助金申请表》一式三份并单位盖章；
（2）解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；（3）用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
（4）提供工伤职工开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
（5）属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
工伤职工办理领取一次性工伤医疗补助金后，将自动放弃享受一切后续工伤待遇。
领款人签字：