影像学在胸部外伤诊断的作用

四、膈肌损伤
X线：1、胸腔下部拱形软组织不透明影“假性膈肌”影 2、膈肌穹隆影消失或抬 高影。3、原膈肌位置出现外来密度影或气泡影。4、盘状肺不张。5、纵膈向健 侧移位/肋骨骨折 CT表现膈肌缺损征、项圈征、内脏依靠征、胸内疝入脏器征、膈肌节段性增厚征
Isarael等报道矢状位、冠状位重建、轴位对膈肌损伤灵敏度为87%、77%、50%。
侧膈肌损伤较为常见（68.5~87%），且易形成膈疝。破裂直径通常超过10cm，
位置在膈肌的后外侧
• Karnak等右侧膈疝较左侧对预后影响大，右侧肝脏进行性向胸腔疝出会形成下
腔静脉逐渐扭曲、成角，引起下腔静脉回流障碍，最终造成有效循环血量下降
Meyers BF,Mc Cabe CJ.Traumatic diaphagmatic hernia[J].Am Surg,1993,218:783.
影像学在胸部损伤的作用
背景
近年来，创伤发生率日益增高，现代创伤的特点是容易出现大
量严重合并伤、往往导致危急状态，胸部创伤占有特殊的重要地位。
其比较发生率虽然仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位，但在创伤致
死原因中却居第一位
Ibrabim AI-Koudmani,Bassam Daewish,Kamal AI-Kateb and Yahai Taifour.Chest trauma experience over eleven-year period at al-mouassat university teaching hospital-Damacus:a retrospective review of 888 case[J]:Al-Koudmani et al.Journal of Cardiothoracic Surgery 2012,7:35.

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胸部创伤的影像学技术选择 胸部创伤的分类 胸部创伤的影像学表现
一、胸廓骨折
二、肺挫裂伤 三、气管与主支气管损伤 四、膈肌损伤 五、胸膜损伤
一、胸廓骨折
1、肋骨 2、锁骨 3、胸骨 4、胸椎 5、肩胛骨
1、肋骨骨折
肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90% 第1~2肋骨 不易骨折，骨折说明暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈 部腋部血管神经损伤 第3~7肋骨 最易骨折 不易骨折，骨折要警惕腹内脏器和膈肌损伤 第8~10肋骨、第11~12肋骨 连枷胸：多根多处肋骨骨折 闭合性肋骨骨折
四、膈肌损伤
原因： 1、腹部或腰部的一次冲击能量经腹腔脏器传导作用于膈肌，由于右侧肝脏体积较 大和膈肌接触面广泛充当缓冲能量的角色，从而保护右侧膈肌，所以膈肌左侧损伤 大于右侧 2、组织胚胎学角度，左侧膈肌较右侧薄弱
闭合性损伤：车祸、高处坠落、压砸伤
胃、大网膜、脾脏和结肠、小肠及肝脏
开放性损伤：刀刺、枪弹伤
对外伤性膈疝的97%、93%、97%
Isereal RS,McDaniel PA,Primack SL,et al.Diagnosis of diaphragmatic trauma with helical CT in a swine mode[J],AJR,1996:167:637-641.
男，50岁，204517，高空坠落半个小时2011-9-7
“磨玻璃气-液平囊腔征”和磨玻璃结节征 • 肺脏层胸膜下的肺组织撕裂和同时有相应的肺实质形成大片状实变的胸膜下血肿， 表现为沿胸壁弧形或宽大而扁的高密度血肿，与沿胸壁形状塑形有关，多伴有不 同程度的胸腔积液
3、复合性挫裂伤 肺创伤中最严重的类型，其病情复杂，死亡率高，此型多需急 诊处理货闭式引流。有肺撕裂、有合并胸腔积液、气胸、血气胸、 纵隔其中或皮下其中。及相邻肋骨及胸骨或其他胸背部骨折的多 发性损伤表现
肺挫裂伤
• 病变：肺气囊腔、肺液气囊腔、肺血肿、病灶周围磨玻璃样影 • CT：急性期肺气囊腔的周围常伴有大片状肺挫伤的磨玻璃影，在大片磨玻璃影内 呈圆形或椭圆形透亮气囊腔，即磨玻璃气囊征。当血性液完全充填气囊时表现为 结节状或类椭圆形高密度实性肿块的肺血肿，周围常伴右肺挫伤边缘模糊的磨玻
璃影，表现为磨玻璃影内类圆形气-液平囊腔结节状或类椭圆形实性肿块影，即
男，20,53148，车祸全身疼痛1天2017-7-24(6天后)
肺挫伤影像学表现
肺挫伤的CT表现与胸部创伤时间及肺损伤程度直接相关，创伤后病理变化过程中的不同表现 肺挫伤：肺间质和肺实质内的液体渗出 创伤后1~24h出现局限性或弥漫性渗出性肺泡性和间质肺水肿，以及大片状血性渗出性实变 早期CT为局部肺纹理增浓、云絮状及弥漫性磨玻璃状密度影，肺内或胸膜下区的无实性成份的或
纵隔气肿，常伴有胸骨骨折。穿透性气管损伤可发现颈胸部的伤道和弹道，伤口处常可
有气体随呼吸逸出，常有咯血、颈部皮下和纵隔气肿
男，27,417241 高处坠落4小时
男，22,60511，车祸致伤，胸痛半个小时
男，22,60511，车祸致伤，胸痛半个小时
女，17岁，车祸致呼吸困难1小时2015-11-15
男，27,417241 高处坠落4小时 C7左侧横突、T1-7后肋骨折
男，44岁，404084，车祸致伤全身多处疼痛
3、锁骨骨折
男，23岁，89945，车祸致全身疼痛
男，17岁，撞伤1天余，17504
4、肩胛骨骨折
男，51,74414，高处坠落伤全身疼痛3天
二、肺挫裂伤
由于胸部闭合性损伤的生物力学特点所决定，当胸部突然受到暴力冲击
女，26岁。p009409，车祸全身损伤2017-5-12
女，26岁。p009409，车祸全身损伤2017-5-12
女，26岁。p009409，车祸全身损伤2017-5-12
女，26岁。p009409，车祸全身损伤2017-5-12
2017-8-24
五、胸膜损伤
气胸 1、闭合性气胸 2、开放性气胸 3、张力性气胸 4、血胸
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胸部创伤的影像学技术选择 胸部创伤的分类 胸部创伤的影像学表现
胸部解剖
胸部的范围 上界：胸廓入口，胸骨柄上缘、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰与第7颈椎棘突连线 下界：横膈 呼吸系统 循环系统 消化系统
1、胸廓 2、肺部 3、纵隔 4、胸膜腔 5、横膈
影像学技术的选择： 轻微外伤 ---- X线照片 软组织、骨骼（锁骨、胸骨、肋骨、胸椎、肩胛骨） 明显外伤 ---- CT/重建 肺叶、支气管 气管、主支气管 、心脏大血管、食管 胸膜
胸部解剖
多方位/多方式重建

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胸部创伤的影像学技术选择 胸部创伤的分类 胸部创伤的影像学表现
胸部损伤的分类
1、根据暴力性质不同和是否造成胸膜腔与外界沟通 钝性伤 穿透伤
减速性、挤压性、冲击性暴力所致 火器或锐器暴力致伤
2、危及生命的严重程度 快速致命性胸伤 潜在致命性胸伤
心包压塞、气道梗阻、进行性或大量血胸、张力性气胸、 开放性气胸和连枷胸 食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤
36203,男，35岁，高处坠落伤2小时2017-5-17
36203,男，35岁，高处坠落伤2小时 2017-5-18
36203,男，35岁，高处坠落伤2小时 2017-5-21
36203,男，35岁，高处坠落伤2小时2017-6-12
三、气管与主支气管损伤
①胸部受压时骤然用力屏气，气管和主支气管内压力骤增引发破裂 ②胸部前后方向挤压使两肺移向侧方，气管分叉处强力牵拉导致主支气管起始部破裂 ③减速和旋转产生的剪切力作用于肺门附近主支气管，产生破裂，以左主支气管为常见 ④头颈部猛力后仰，气管过伸使胸廓入口处气管断裂 临床表现 钝性气管损伤常有咳嗽、喘鸣、呼吸困难、发音改变、咯血、颈部皮下或
边界模糊的半透明磨玻璃状密度影为其特征性表现。随局部肺组织内出血渗出的增多，可演变为磨玻
璃影内有斑片状状影，或大片状密度增高影，内可有充气支气管影，或形成局部实变的肺血肿 创伤后3~5天内复查肺挫伤云絮状磨玻璃影可吸收或演变为渗出性实变
2、肺挫裂伤
暴力或撞击，胸壁传导至肺，肺内及支气管腔内压力骤升。过度充气 的肺组织受到不可控的强烈挤压，暴力作用及剪切力性损伤，导致局部肺 泡壁或间隔组织的剪力性撕裂，肺组织撕裂后可致肺泡壁、肺间质、小支
或撞击的闭合性损伤的瞬间引起肺的急性损伤
1、肺挫伤型
2、肺撕裂伤型 肺组织的破裂，肺内小支气管小血管损伤，或者肺泡内压力
升高引起肺泡壁损伤破裂，从而引起肺漏气和肺出血
3、复合性挫裂伤型
1、肺挫伤型
肺间质和肺实质内的液体渗出
毛细血管通透性增高 血
肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受损
管内皮细胞肿胀变形与基膜分离、肺泡壁毛细血管破裂
男，34岁，6385，高处坠伤全身多处疼痛6小时2017-1-10
男，34岁，6385，高处坠伤全身多处疼痛6小时2017-1-10
男，34岁，6385，高处坠伤全身多处疼痛6小时2017-1-18
肺挫裂伤的归转
CT复查过程中创伤后3~5天内肺挫伤云絮状磨玻璃影可吸收或演 变为渗出性实变。范围也可增大，胸腔积液可增多，肺错裂伤的 肺气肿演变为液气囊或形成血肿。2~3周左右随时间推移肺气囊、 肺血肿和大片渗出性实变影、胸腔积液、气胸、血气胸可逐渐吸 收缩小
肺泡或肺间质弥
漫性渗出或血液外渗，但无肺组织的破裂和肺表面脏层胸膜的撕裂 ，渗出性
水肿也可发生体腔内形成胸膜腔积液
男，50岁，摔伤胸痛8小时。86309
男，17岁，撞伤1天余，17504
男，20,53148，车祸全身疼痛1天2017-7-11
男ห้องสมุดไป่ตู้20,53148，车祸全身疼痛1天2017-7-18
气管破裂，被撕裂的肺泡呈现小囊腔样改变，加上边缘肺组织弹性回缩形
成破裂腔隙，随后漏出气体积聚在撕裂腔隙内形成肺含气囊腔，囊腔壁主 要由肺间质及萎陷出血的肺泡组成，囊腔没有上皮。常见车祸或高处坠落
伤
肺含气囊腔 肺液~平囊腔 肺血肿
男，7岁，车祸7小时61288
2017-8-25
男，7岁，车祸7小时612882017-9-5
开放性肋骨骨折
男，27,417241 高处坠落4小时 C7左侧横突、T1-7后 肋骨折
臂丛神经损伤
男，27,417241 高处坠 落4小时 C7左侧横突、 T1-7后肋骨折，左上肢 疼痛、麻木、活动时 疼痛加重
男，23岁，89945，车祸致全身疼痛
男，23岁，89945，车祸致全身疼痛
2、胸骨骨折
血胸量≤0.5L 血胸量0.5L~1.0L 血胸量>1.0L
少量 中量 大量
小 结
1、胸廓骨折
2、肺挫裂伤 3、气管及支气管损伤 4、横膈损伤 5、胸膜损伤
肋骨骨折
肺挫伤 肺挫裂伤 复合性挫裂伤 支气管壁连续性中断 左横膈疝
男，50岁，204517，高空坠落半个小时2011-9-7
男，50岁，204517，高空坠落半个小时2011-9-7
男，50岁，204517，高空坠落半个小时 2011-9-9术后
2008-1-8 男，37岁，车祸致伤、胸、腹、四肢等全身伤13小时
2008-1-8 男，37岁，车祸致伤、胸、腹、四肢等全身伤13小时
膈肌左侧损伤大于右侧
大网膜、胃
、脾脏及肝脏
闭合性损伤膈肌的损伤直径大于开放性损伤组
四、膈肌损伤
• Meyers报道严重闭合性损伤是骨盆骨折常合并膈肌损伤，造成骨盆骨折常需的 外力聚集的能量较高，能量常经腹腔脏器直接传导至膈肌，易引起膈肌损伤。 左侧膈肌较为薄弱且能量是借助于腹部脏器或组织传导的，所以闭合性损伤左
女，17岁，车祸致呼吸困难1小时2015-11-15
女，17，车祸呼吸困难，2017-11-17
四、膈肌损伤
三大裂孔 腔静脉裂孔 食管裂孔
主动脉裂孔
四个膈孔 两个前下肋胸骨间隙 （Morgagni氏孔） 两个后外腰肋间隙
（Bochdalek氏孔）
四、膈肌损伤
1、穿透性膈肌伤 2、钝性膈肌伤 （膈肌损伤、外伤性膈疝）