医院围手术期管理制度

医院围手术期管理制度

为了加强围手术期管理，保证医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

一、术前管理

（一）凡需手术治疗的患者，各级医师应严格掌握手术适应症，及时完善术前必需的检查，完成相关医疗文书书写。准备输血的患者必须做好血型鉴定、交叉配血试验及感染性疾病筛查（肝功、乙肝五项、抗-HCV、H1V、梅毒等）。

（二）术前手术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权的代理人履行告知义务，包括患者病情、手术风险、可能发生的并发症、替代治疗方案、麻醉方法、麻醉风险、注意事项、自付费项目等内容，取得患方同意，并与患方共同完成《手术同意书》、《麻醉同意书》等签字。当患者病情危重，意识丧失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系时，临床科主任报告医务科或行政总值班，经分管院长同意后方可手术，必要时经集体讨论后决定，并在病历中详细记录，知情同意

书由医务科、临床科室主任共同签字；当患者病情危重，意识清醒，但不能履行签字手续时，应口头征得患者同意，同时与其代理人或近亲属、关系人联系，如不能及时赶到医院签字，应由医务科、临床科室主任共同签字后手术。

（三）经治医师应做好术前小结记录。甲级手术均需行术前讨论。重大手术术前讨论须由科主任主持讨论，制订手术方案，并按要求书写术前讨论记录，填写《手术审批表》，逐级审批后再施行手术。急症手术如时间不允许进行术前讨论，丙级手术由主治医师以上（含主治医师）专业技术人员确定手术方案，乙级及甲级手术由副主任医师以上（含副主任医师）专业技术人员确定手术方案。

（四）手术时间安排于手术前1天通知手术室，急症手术需提前电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。特殊感染患者发送手术通知单时应特别注明，以便手术室采取相应的防护措施。如发现择期手术按照急症手术通知手术室，手术室护士长有权拒绝手术安排并上报医务科。

（五）查看各项术前检查结果、检查术前护理工作实

施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

（六）手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

二、手术当日管理

（一）手术室护士接患者时与病区责任护士一起根据手术通知单确认患者身份、用药、物品、病历等，核对无误后，分别在手术交接单上签字。巡回护士将患者送入指定手术间。医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对患者姓名、性别、住院号、床号、诊断、手术部位等。患者进手术室前须摘除假牙，不得将患者衣物等污染物带入手术间。贵重物品由家属保管。

（二）当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应按时进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能发生意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查的要求执行。

（三）手术过程中术者对患者负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。术中若遇到疑难或意外情况时，术者无法解决，应及时请示上级医师，必要时进行术中会

诊，并向医务科报告。手术中若需变更手术方案或临时决定使用高值医用耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

（四）手术过程中麻醉医师应始终监护患者，不得擅自离岗。由手术医师自行实施的局麻手术，术者应掌握所用麻药的药理特性、使用剂量、浓度及可能出现的不良反应，并注意患者反应，发现问题及时处理。

（五）巡回护士和器械护士应在手术开始前、手术结束缝合前、手术结束缝合后共同清点核对手术所用的无菌包及各种器械、敷料的名称、数量，确认数量无误后如实记录。对术中追加的器械、敷料应即时记录。如部分手术无需安排器械护士，应由巡回护士配合术者清点手术器械和敷料，保证数量准确无误。

（六）核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在手术护理记录单的背面。

（七）所有手术切除的组织脏器标本均须适时进行病理检查，由手术医师填写病理检查申请单。原则上，手术切除标本由手术者或第一助手向患者授权人展示、讲解，

由手术室安排专人送至病理科，做好交接登记，防止标本污损、差错或遗失。

（八）凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中如需输血时，由巡回护士负责督促各环节在最短时间内将血送到手术间，输血科必须以最快的速度合血。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理

（一）手术结束后，麻醉医师和手术医师决定患者的去向。参加手术的医师即时完成术后首次病程记录，术者对患者术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

（二）麻醉医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉术后访视，尤其对全麻术后等重点患者实行术后24小时随访且有记录。患者送至病房后，接送双方必须有书面交接并签字。

（三）凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在患者术后24小时内查看患者，如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次手术者查房记录。

四、围手术期医嘱管理

（一）手术前后医嘱必须由手术医师开具。

（二）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按我院有关规定执行。