心理健康档案表
中学生心理健康档案表格
起止时间
在何校
学习
担任职务
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
4．自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
获奖情况
影响学生个人生活的重大事件（有/无）
家庭成员死亡
父母离异
与教师、同学关系紧张
生活条件改变
影响生活的重大挫折
**
1．基本情况
姓名
班级
性别
出生年月日
民族
籍贯
血型
健康状况
家庭住址
寄住地址
生理缺陷
兴趣与特长
个人病史
2．家庭情况
称谓
姓名
年龄
学历
职业
爱好与特长
个性
特点
你对他（她）的喜爱程度
喜爱
较ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ爱
无所谓
不喜爱
父亲
母亲
继父
继母
养父
养母
是否是独生子女
（填“是”或“否”）
居住环境
很好（）较好（）一般（）差（）
家庭氛围
很好（）较好（）一般（）差（）
其它
5．困惑与烦恼
备注：“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；2“父母限制和伙伴交往游玩”；3“人际关系紧张”；4“没有知心朋友”；5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；7“无缘无故被被人取笑欺负”；8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
1心理档案表
四、心理关注建议
是否需要心理干预
A.需要B.不需要
关注程度评估
A.一般关注B.重点关注C.跟踪关注
填表说明：
1.请学生如实完整填写个人资料。
2.有选项的可直接在相应选项上划勾。
3.心理关注建议由班主任填写。
4.心理健康档案须严格保密，不得带出咨询室，不得复印，非专职人员不得查看，不得作为学生品行鉴定依据，不放入学生人事档案，学生离校后由学校封存。
家庭居住环境
A.较差B.一般C.良好D.很好
家长教育方式
A.民主B.宽严有度C.严厉D.放任
独生子女
A.是B.否
三、学习生活情况自评
很好
较好
一般
较差
很差
学习成绩
学习状态
精神状态
睡眠状况
业余社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等)
A.有B.无如果有请写出来:
榆林市苏州中学学生心理健康档案表
年级班班主任
一、学生基本信息
姓名
性别
出生年月
性格
A．内向B．外向
血型
民族
爱好特长
联系电话
户籍所在地
现居住地址
身体健康状况
A.良好；B.有既往病史（为）
担任班干情况
二、学生家庭情况
监护人姓名
与本人关系
学历
职务
工作单位
联系电话
喜爱程度
家庭组织结构
A.大家庭B.小家庭C.单亲家庭D.再婚家庭
学生心理健康一生一策档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面税
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
身体
状况
血型
生理缺隔
消极心理
既往病史
身发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
关注。)
学年度
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态(心理倾向)
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
情况等进行了解。)
关注程度评估(以心理干预的程度取： 一般关注，重点关注，跟踪
心理健康成长档案表范文
心理健康成长档案表范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
学校/年级：[具体学校名称] / [X]年级。
二、家庭环境。
1. 家庭结构。
我家是个挺普通又超有爱的小家庭。
老爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别靠谱，每次我遇到啥难事，只要看到他稳稳的样子，心里就踏实不少。
老妈呢，那可是家里的温暖小太阳，整天唠唠叨叨的，不过这唠叨里全是对我的爱呀。
就像每天早上她会唠叨着让我吃早餐，“不吃早餐哪有力气学习，身体搞坏了可咋整”，虽然听着烦，但要是哪天没听到这唠叨，还觉得少了点啥呢。
我还有个调皮的弟弟，他呀，总是跟我抢东西，不过偶尔也会偷偷把他最爱的小零食分给我，我们俩打打闹闹的，感情可好啦。
2. 家庭氛围。
我们家的氛围就像一锅热汤，咕噜咕噜冒着幸福的泡泡。
大家都很尊重彼此的想法，有什么事都是商量着来。
比如选电视节目，我们就会投票决定，每个人都有发言权。
当然啦，偶尔也会有点小争吵，就像我想熬夜看小说，老妈不同意，就会吵几句嘴。
但是吵完后很快就会和好，老爸还会在中间当和事佬，说点小笑话把大家逗乐。
这种氛围让我觉得很放松，在家里我可以做最真实的自己，想笑就笑，想哭就哭，不用担心被批评或者不被接受。
三、学校生活。
1. 人际关系。
在学校里，我就像一只快乐的小蜜蜂，在同学和老师之间“飞来飞去”。
我有一群超棒的小伙伴，我们一起上课、一起做课间操、一起在操场上疯跑。
我的同桌是个特别搞笑的家伙，他总能在我不开心的时候讲个冷笑话把我逗笑。
比如说有一次我考试没考好，正垂头丧气呢，他就凑过来说：“你知道为什么蚕宝宝很有钱吗？因为蚕会结茧（节俭）啊！”我当时就被他逗得哭笑不得，心情一下子就好了很多。
老师呢，就像一盏明灯，照亮我们前行的路。
我最喜欢我的语文老师，她讲课特别生动，就像在讲故事一样。
而且她还很关心我们的生活，要是谁在学校里受委屈了，她就会像妈妈一样安慰我们。
2. 学习情况。
学习对我来说就像一场冒险之旅。
心理卫生健康档案模板
心理卫生健康档案心理健康服务中心个人心理健康档案（站）一般心理健康测评说明：1.请您根据自己过去2周的相关状况，在每个问项中选择一个最符合您的选项；2.为了保证测验的准确性，促进您的自我觉察，请您认真作答。
评分：评分参考：12 27 48良好欠佳评定时间：年月日填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SDS标准分的分界值为53分，其中53-62分为轻度抑郁，63-72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁）填表注意事项：下面有20条题目，请仔细阅读每一条，每一条文字后有四个格，分别表示：A：偶尔即没有或很少时间（过去一周内，出现这类情况的日子不超过一天）；B：有时即小部分时间（过去一周内，有1-2天有过这类情况）C：经常即相当多时间（过去一周内，3-4天有过这类情况）D：持续即绝大部分或全部时间（过去一周内，有5-7天有过这类情况）总粗分（X）：标准分（Y）：（总粗分×1.25取得整数部分）评分参考：（SAS标准分的分界值为50分，其中50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，69分以上为重度焦虑）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择填写最符合您近1个月实际情况的答案。
评定时间：年月日（PSQI ）计分方法：备注：睡眠效率=（上床时间）条目（起床时间）条目（睡眠时间）条目134×100%PSQI 总分 = A+B+C+D+E+F+G 评分： 评分参考：（PSQI 总分，0-5分睡眠质量很好，6-10分睡眠质量还行，11-15睡眠质量一般，16-21睡眠质量很差）评定时间： 年 月 日简易智力状态检查量表（MMSE）评分：评分参考：评分参考：认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数<27为认知功能障碍；痴呆划分标准：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学程度（包括中专）≤22分，大学程度（包括大专）≤23分；痴呆严重程度分级：轻度MMSE≥21分;中度,MMSE 10-20分;重度,MMSE≤9分。
2021中小学生心理健康档案(表格)
不确定〔 〕
气质
胆汁质〔 〕
多血质〔 〕
粘液质〔 〕
抑郁质〔 〕
混合〔 〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔 〕
明确但不强烈〔 〕
强烈但不明确〔 〕
不明确也不强烈〔 〕
无法判断〔 〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔 〕
较为宽松〔 〕
一般〔 〕
较为紧张〔 〕
紧张〔 〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔 〕
朋友相待〔 〕
儿女最大〔 〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔 〕
比拟随意〔 〕
任其开展〔 〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔 〕
一般〔 〕
较低〔 〕
低〔 〕
喜欢科目
习惯养成
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
差〔 〕
思想品德
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
人际关系
好〔 〕
较好〔 〕
一般〔 〕
较差〔 〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔 〕
以内为主〔 〕
以外为主〔 〕
咨询感悟：
小学生心理健康基本档案表
庭 情况
母亲姓名： 工作：
特殊情况：
年龄： 文化程度： 年龄： 文化程度：
目前居住： □家里 □祖父母家 □外祖父母家
家 □住校
生 其它:
□其它亲友
活 环境: □独用房间
□共用房间
□宽敞
□拥挤
□
安静 □嘈杂
与 其它:
学 每天睡眠 小时； 主要休闲活动:
课外学习(补
习 习):
学习成绩:
其他
姓名: 民族:
班级:
小学生心理健康基本档案表
性别: 籍贯:
出生: 年 月 日
电话:
班主任：
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小
儿麻痹症 其它:
是否独生子女:是 否
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
同胞人数：
其中：兄 弟 姐 妹
父亲姓名：
家 工作：
小学生心理健康基本档案表
生活
与
学习
目前居住： □家里□祖父母家□外祖父母家 □其它亲友家
其它:
环境: □独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静
其它:
每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时；
主要休闲活动: 课外学习二小学心理健康基本档案
姓名:性别:出生: 年月 日民族: 籍贯:
班级:班主任: 电话:
目前健康状况:□很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □无□脑炎□癲痫□心脏病□过敏症
□小儿麻痹症□肺结核其它:
是否独生子女: □是 □否
家庭
情况
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作单位：
母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作单位：
学生心理健康档案-表格
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是 否
你对父亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱 较喜爱 无所谓 不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
幼儿园学生心理健康档案表格
幼儿园学生心理健康档案表格学生信息
学生姓名：[输入学生姓名]
性别：[选择性别：男 / 女]
出生日期：[输入出生日期]
家庭住址：[输入家庭住址]
联系[输入联系电话]
心理健康评估
1. 家庭环境：
- 家庭成员关系：
- 家庭氛围：
- 家中是否存在冲突：
2. 学校适应能力：
- 是否与同学和谐相处：
- 是否喜欢学校：
- 是否愿意参与课堂活动：
3. 情绪表达：
- 是否能够表达自己的情绪：
- 是否容易发脾气：
- 是否悲伤的时候愿意与他人分享：4. 社交技能：
- 是否能与他人友好相处：
- 是否会主动与他人交流：
- 是否有团队合作精神：
5. 喜好与兴趣：
- 是否有特别的兴趣爱好：
- 喜欢参加哪些活动：
心理健康记录
- [日期]：[描述具体事件]
- [日期]：[描述具体事件]
- [日期]：[描述具体事件]
家长意见
请家长填写家长意见部分，描述孩子在家庭环境中的表现和需要关注的事项。
教师评语
请教师填写教师评语部分，评价学生在学校表现的优点、进步和需要关注的问题。
注意事项
- 本档案仅供幼儿园心理健康评估使用。
- 档案内容保密，仅限学校教师和专业心理咨询人员查阅。
- 如有需要，可根据实际情况添加评估项目。
---
*注意：本表格由幼儿园提供，旨在了解学生的心理健康状况，鼓励家长、教师和专业人员共同关注和支持学生的发展。
请如实填写，保持真实客观。
*。
学生心理健康档案表
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与教师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
中学生心理健康档案表格
中学生心理健康档案表格中学学生心理健康档案1.基本情况姓名：性别：籍贯：民族：出生年月日：家庭住址：寄住地址：是否是独生子女：兴趣与特长：2.家庭情况父亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱母亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱家庭氛围：生活的重大事件（有/无）：父母离异：家庭成员死亡：3.研究经历在何校研究：起止时间：研究成绩：很好（）/较好（）/一般（）/差（）对当时所处集体的喜爱程度：担任职务：研究态度：研究惯：4.自我评价人际关系：思想品德：行为惯：身体状况：自控能力：体育运动：获奖情况：5.困惑与烦恼困惑于烦恼”包括如下几点：1.“研究很努力，成绩不理想”；2.“父母限制和伙伴交往游玩”；3.“人际关系紧张”；4.“没有知心朋友”；5.“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6.“无缘无故被人取笑欺负”；7.“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；8.“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂”；9.“同学不尊重自己，给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。
心理健康档案表
家庭联系 职业 职业 亲子关系 ) 第二学年( )
是否独生子女 文化程度 文化程度
第三学年(
)
学 习 生 活 状 况
学习态度 学习兴趣 学习动机 学习意志力 考试心理 担任班干部
学 习 生 活 状 况 人际 关系 状况
业余活动 睡眠状况 职业倾向 精神状态 与父母关系 与老师关系理干预 备注：1、学生要客观如实填写个人资料。2、“心理干预”由心理辅导老师填写。3、学生心理健康档案要 严格保密。档案资料不得带出心理辅导中心办公室，不得复印。非心理辅导中心专职工作人员不得查看档案内 容，学生心理档案不同于一般的人事，不能作为学生品德评定的依据，更不能作为学生的终生档案放进人事档案 材料。学生心理健康档案一般在学生离校后封存。
中学学生心理健康档案表
编号（
个 人 简 历 身 体 状 况 家 庭 状 况 姓名
）
班级
籍贯 EMAIL（QQ） 血型 既往病史 家庭详细住址 家庭人口 父亲 母亲 家庭其他成员情况 家长的教育方式 是否是单亲或离异家庭 第一学年( 学年度 年级名次
性别 民族 性格 生理缺陷
出生年月 政治面貌 爱好特长 联系电话 消极心理
心理健康档案记录表范文
心理健康档案记录表范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。
电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。
# （一）近期情绪状态。
总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。
有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。
但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。
情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。
可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。
还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。
# （二）压力应对方式。
应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。
压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。
压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。
不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。
压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。
但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。
# （三）人际关系。
与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。
平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。
但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。
每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。
心理健康成长档案表范文
心理健康成长档案表范文一、基本信息。
姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
年级：[X]年级。
二、家庭环境。
我家就像一个小小的动物园，爸爸是一头勤劳的老黄牛，每天早出晚归努力工作，赚钱养家。
妈妈呢，就像一只温柔的小绵羊，总是轻声细语地跟我说话，照顾我的生活起居。
我呢，有时候像调皮的小猴子，上蹿下跳，把家里弄得鸡飞狗跳；有时候又像安静的小兔子，窝在沙发上看书。
家庭氛围很和谐，我们经常会在晚饭后一起聊天，分享一天的趣事。
不过呢，偶尔也会有一些小争吵，就像暴风雨一样，来得快去得也快。
每次争吵完，我们都会互相道歉，然后关系变得更好啦。
三、性格特点。
我觉得自己是个性格超级复杂的家伙，就像一个多面体。
有时候我特别外向，是那种在人群中能成为焦点的人。
比如说在学校的联欢会上，我就像一颗闪闪发光的星星，又唱又跳，一点也不怯场。
我还特别喜欢交朋友，感觉和不同的人聊天就像打开一扇扇通往不同世界的门，特别有趣。
但有时候我又很内向，尤其是在面对陌生人或者在新环境里的时候。
我就像一只缩进壳里的小蜗牛，话都不敢多说。
记得刚转到新学校的时候，我好几天都没怎么和同学说话，就自己默默地坐在座位上，心里紧张得像揣了只小兔子。
我的脾气有时候也很急躁，就像鞭炮一点就着。
要是有人不小心惹到我了，我可能会立刻跳起来，像只炸毛的小狮子。
不过事后我又会很后悔，觉得自己不应该这么冲动。
不过呢，我也有很善良的一面。
看到路边的流浪猫流浪狗，我都会忍不住想去喂它们，要是看到有人欺负小动物，我肯定会冲上去制止，像个保护弱小的小英雄。
四、兴趣爱好。
我的兴趣爱好那可就多了去了，就像天上的星星一样数也数不清。
首当其冲的就是阅读啦，我对书简直就是痴迷。
我觉得书就像一个个神奇的魔法盒，每打开一本，就会进入一个全新的世界。
有时候我会沉浸在科幻小说里，跟着主人公在宇宙中冒险；有时候又会在历史故事中流连忘返，感觉自己就像穿越到了古代，和古人一起生活。
我还特别喜欢画画，我觉得画画就像用魔法棒在纸上创造世界。
学生心理健康档案表
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案表
本人情况
姓名
性别
民族
出生年月
班级
政治面貌
籍贯
班主任
家庭成
员情况
姓名Leabharlann 年龄与本人关系工作或学习单位
心理健
康状况
1、人格完整
6、自我评价正确
综合评价
1、健康状态
2、智力正常
7、人际关系和谐
2、不良状态
3、情绪健康
8、心理行为符合
小学生的年龄特征
3、心理障碍
4、意志健全
4、心理疾病
5、适应能力强
4、考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
心理辅
导建议
及做法
中小学生心理健康档案表
学习动机 学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
人际 关பைடு நூலகம் 状况
睡眠情况 精神状态(心
理) 与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
出生年月 政治面貌 联系电话
宗教信仰 是否独生子女
文化程度 文化程度
家庭氛围 亲子关系
较差
很差 说不清
中小学生心理健康档案表
姓名
性别
个人档案
籍贯 年级
民族 性格
爱好特长
血型
生理缺陷
身体状况
既往病史
身体健康况
家庭住址
家庭人口
父亲
职业
母亲
职业
家庭状况
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭其他成员情况
家庭的教育方式
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
很好
较好 一般
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习 生活 状况
学生心理健康档案样表
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
监控过程
时间
心理状态
时间
心理状态
时间
心理状态
导致心理
问题的主
要原因
(在前面的空格中打√)
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
学生心理健康档案
本人情况
姓名
性别
出生年月
班级
民族
籍贯
家庭联系电话
家庭地址及邮编
家庭成
员情况
Hale Waihona Puke 姓名年龄与本人关系
工作或学习单位
身体状况
既往病史
生理缺陷
心理健
康状况
（填“是”“否”）
人格完整
心理行为符合学生的年龄特征
智力正常
人际关系和谐
情绪健康
自我评价正确
意志健全
适应能力强
综合评价（在□里打√）：
1、健康状态□2、不良状态□3、心理障碍□4、心理疾病□
学生心理健康档案表
学 生 心 理 健 康 档 案
姓名 个人简介 籍贯 身体健康状况 身体状况 既往病史 生理缺陷 家庭住址 父亲 家庭状况 母亲
其他成员情 况
性别 民族
出生年月 班级
宗教信仰 职业 职业 文化程度 文化程度
是否独生 子女
是否单亲家 庭 年度 成绩等级 学习动机 学习兴趣 学习态度 学习生活 学习意志力 状况 考试心理 担任班干部 睡眠状况 业余活动 精神状态 与父母关系 人际关系 与老师关系 状况 与同学关系 心理干预 一年级
是否离异 家庭 二年级 三年级
其他特殊 情况 四年级 五年级 六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅 导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理 档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
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XX学校（院）学生心理健康档案
5、适应能力预警状态：1、绿灯2、黄灯3、红灯
强
1、激烈的学习竞争、就业竞争，精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾
病出现。
2、因恋爱造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，我至可能酿
成悲剧。
3、本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交际、缺乏集体合导致心理
作精神（其至造成紧张的人际关系）等不良习性，英至有强迫、敌对、暴力倾向和行问题的主
为。
要原因
4、中（高）考失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失
落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、经济压力、家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原
因或备注：
组织单位测评时间测评方案测评结果及建议
心理健康
测评结果
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试,
对策及做法
心理辅导、
咨询记录
注意:此表填写一定要如实。