市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明精编

北京市生育保险手工报销申报表及填表要求

报须知》； 5、门诊费用发生时间为最早就诊日期和最后就诊日期； 6、中药费包括：中成药、中草药； 7、检查费包括：常规检查、CT、核磁、B 超、放射； 8、治疗费包括：治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费； 9、其他费用包括：床位费、护理费、诊疗费和其他无法归类的费用； 10、如需申报生育津贴，请在报送医疗单据前备好《医学诊断证明书》
复印件。
西城区医疗保险事务管理中心
金额（元）
*拒付金额（元）
*拒付原因
治疗费化验费材料费其他费用
*备注
产前检查
*
付分娩费住院项目计划
生育
单位经办人员：
□ 1周至12周末
□ 1周至27周末
□ 13周27周末
□ 13周至分娩
□ 28周至分娩
□ 妊娠至分娩
□ 自然分娩
□ 人工干预分娩
□ 剖宫产
□ 项目付费：
□ 人工流产 □ 高危人工流产
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名
性别
社保登记证号：
年龄
参保时间
身份证号码
手册号
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表）
□门诊
年月日至年月日
报销单据数
□住院பைடு நூலகம்
年月日至年月日
报销单据数
年月日 S
难产
住院天数
总金额（元）项目类别西药费中药费检查费
生育保险手工报销申报表填表说明
1、申报 2012 年 1 月 1 日以后发生的生育及计划生育医疗费用，各类别参保人员均填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》；

生育保险医疗费手工报销申报表

报销单据数报销单据数住院天数拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
□高危人工流产 □中期引产
计划 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵生育 □输卵管药物粘堵 □输卵管结扎 □其他单位经办人员：电话：申报日期：年月日

表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日年月日至年月日期医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 产前 □1周至12周末检查 □13周至分娩付费项目 * 分娩 □自然分娩住院 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术年年月月日至年日至月年日月日孕周胎数难产性别女社保登记号：年龄参保时间手册号年月日

宁夏生育保险申报表填写范文

宁夏生育保险申报表填写范文一、基本信息部分。

1. 参保单位信息。

单位名称：就写咱单位的全称，要一个字都不能错哦。

比如说“[单位全称]”，可别写成简称或者自己乱编个名字，不然社保那边可就不认啦。

单位编号：这个编号在咱单位的社保登记信息里能找到，一般是一串数字，就像身份证号码一样是单位在社保系统里的独特标识呢。

2. 申请人信息（产妇或者符合条件的职工）姓名：这肯定得写自己的大名啦，要和身份证上一模一样。

可别写什么小名或者绰号，人家社保部门又不是你家亲戚，可不知道你的小名是啥。

身份证号：这个很重要，18位数字，一个都不能输错。

要是错了一位，可能就会影响你的生育保险报销。

这就好比你家门的钥匙，错一个齿就开不了门啦。

性别：这个就简单啦，男或者女，如实填写就好。

不过要是填错了，那可就闹大笑话了。

联系电话：一定要写自己常用的电话，要是有啥问题，社保部门能联系到你。

要是写个很久不用的号码，到时候人家通知你报销的事，你都不知道，那就亏大了。

出生日期：按照身份证上的日期填写，格式得正确，一般是XXXX年XX月XX日。

3. 婚姻状况。

如果已婚就写“已婚”，未婚就写“未婚”。

可别在这方面含糊，已婚未婚待遇可能不一样呢。

比如说，已婚的可能涉及到配偶的一些信息填写，未婚的就不用啦。

二、生育信息部分。

1. 生育类别。

如果是正常顺产，就写“顺产”；如果是剖宫产，就写“剖宫产”；要是流产或者引产的话，也得准确写明是“流产”或者“引产”，还有是自然流产还是人工流产也要区分清楚哦。

这就像点菜一样，你得告诉人家你到底吃的啥，社保部门才能按照相应的标准给你报销。

2. 生育日期。

这个日期要准确到日呢。

如果是顺产，就是宝宝出生的日期；如果是剖宫产，也是手术当天的日期；要是流产或者引产，就是实际发生的日期。

3. 医疗机构名称。

写生产或者进行相关生育手术的医院全称。

比如说“[医院全称]”，不能只写简称或者自己编个名字。

这个医院得是符合生育保险定点要求的医院哦，要是在非定点医院，可能报销就会有麻烦。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

□ 13周至27周末 □ 妊娠至分娩 □ 剖宫产不伴其他手术 □ 取环 □ 放环
□ 其他：___________________________________ □ 输精管结扎 □ 输精管药物粘堵 □ 其他：____________________ 年月日年月日
□ 输卵管药物粘堵单位经办人员：初审人：
表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。请勿改变表格形状及内容。审核日期：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：单位社保号/统一信用代码：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期门诊住院项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用医事服务费合计普通张专家急诊张元元张张日期：元元张张元元医事服务费明细* 三级医院二级医院张元一级医院张元金额（元）年年年月月月日至日至日至医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表）年年月月日报销单据数日报销单据数拒付原因* 住院天数年月性别年龄手册号北京航天总医院日孕周胎数难产参保时间年月日
拒付金额*（元）
不再提供票据、发票明细、药品底方，请确认签字：备注*
产前检查付费项ຫໍສະໝຸດ 目 * 分娩住院计划生育□ 1周至12周末 □ 13周至分娩 □ 自然分娩 □ 剖宫产伴其他手术 □ 人工流产 □ 药物流产电话：复审人：
□ 1周至27周末 □ 28周至分娩 □ 人工干预分娩 □ 高危人工流产 □ 高危药物流产 □ 输卵管结扎申报日期： □ 中期引产

上海市医疗生育保险报销申报表【模板】

上海市医疗生育保险报销申报表【模板】
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1.个人信息
姓名
性别
年龄
身份证号码
2.就医信息
就诊时间
就诊医院名称
就诊科室
医生姓名
3.医疗费用明细
费用项目
费用金额（元）
4.缴费情况
缴费开始日期
缴费结束日期
缴费月数
月缴费额
5.申请理由
（请在此处简要描述申报理由）
6.附件清单
（请列出有需要提交的附件）
7.申请人声明
本人声明以上填报内容属实，如有虚假，愿意承担相应法律责任。
申请人签字
日期
---
*提交方式：请将填写好的申报表和相关附件一并提交至上___。*
希望以上模板能满足您的需求。请根据实际情况填写相关信息，并将填写好的申报表和相关附件一并提交至上___。如果有任何问题或需要进一步的帮助，请随时告知。

市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明

市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明SANY GROUP system office room 【SANYUA16H-北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。

2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。

3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。

4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。

5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。

6、“手册号”：不填。

7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。

8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。

9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数。

10、“胎数”：不填。

11、“难产”：不填。

12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。

报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。

13、“报销单据数”：指本次申报的收据张数（含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数。

14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。

15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。

16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。

17、“付费项目”：不填。

18、“单位经办人员”：填写经办人姓名。

19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。

20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期。

21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。

★该表必须机打，不能手工填写。

生育保险待遇申请表填写范文

生育保险待遇申请表填写范文一、申请人基本信息。

姓名：[你的姓名]性别：[男/女]身份证号：[18位身份证号码]联系电话：[你的手机号码]户籍地址：[具体地址，精确到门牌号]现居住地址：[详细的居住地址]嗨，我就是那个即将享受生育保险待遇的幸运儿呀。

这地址可别填错咯，不然福利都找不到我家呢。

二、工作单位信息。

单位名称：[单位全称]单位社保编号：[由单位提供的编号]单位联系人：[联系人姓名]联系人电话：[单位联系人的电话]咱这单位可不错呢，一直都给交着生育保险，现在终于轮到我来申请待遇啦。

三、生育信息。

# （一）生育类型。

顺产/剖宫产/流产（注明孕周）/引产（注明孕周）等：[例如顺产]我这顺产可不容易啊，就像打了一场超级大战役，现在就等着生育保险来给我这个“战士”一些应有的奖励啦。

# （二）生育日期。

[具体年月日]：[20XX年X月X日]这可是个特别的日子，我家的小宝贝就像一个小天使一样降临在这个世界上啦。

# （三）生育医疗机构。

名称：[医院全称]医疗机构等级：[例如三级甲等/二级乙等]医疗机构地址：[医院的详细地址]这医院的医生和护士就像天使一样，在我生育的时候给了我好多帮助呢。

四、费用信息。

# （一）医疗费用。

总金额：[X]元。

其中个人支付金额：[X]元。

虽然生个娃花费不少，但是看到可爱的宝宝又觉得一切都值得。

这生育保险要是能多给报点，那就更完美啦。

# （二）津贴信息。

产假天数：[根据当地政策填写，例如顺产158天]津贴标准（元/天）：[X]元。

津贴总额：[产假天数×津贴标准]元。

这津贴就像产假期间的小确幸，能让我安心在家陪着宝宝成长呢。

五、银行账户信息。

开户银行：[银行名称，如工商银行]银行账号：[你的银行卡账号]账户名称：[你的姓名]这就是我的小金库账号啦，生育保险的钱就可以打到这里，我已经迫不及待地想让它到账啦。

生育保险医疗费用申报材料及填写说明一览表

生育保险医疗费用申报材料及填写说明一览表重要说明：※生育保险医疗费用报销对象仅限参加且正常缴纳生育保险的在职职工，费用报销仅限本人发生的生育保险相关费用。

（无生育保险人员不享受相关待遇且不能通过其配偶生育保险享受）※请于每月1-20日申报生育费用，当月发生费用请隔月申报（例：1月发生费用请3月以后再申报）※单位需领取并填写①《北京市生育保险手工报销费用审批表》（两联式）盖公章参保时间和手册号不用写咨询电话69747838(在社保中心领取，不可复印，纸质版的,以及填写样式在社保黑色文件夹里)②《汇总单》填写后在每联表上加盖公章（在社保中心领取，可在公司复印，纸质版的再社保黑色文件夹里）※凡涉及“流产，产前检查及未在医院记账的住院分娩”费用时，请先到社保中心申领生育津贴后，在申请报销费用注：（申领生育津贴成功后会发一张北京市申领生育津贴待遇核准表，我们要保存好，如到了规定时间内款项没有下发到公司的对公账户可以凭此表去社保局咨询）。

※单位在减员前请及时申报减少人员的生育保险相关费用。

报送医疗费用报销单据15个工作日后，请凭单位《社保登记证》到被岗位领取分割单（社保表和支付明细表）。

1 产前检查（1）医疗费原始收据、医疗费用明细（2）诊断证明原件（3）北京市《生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》复印件→在北京居住地所在地街道办理(4) 《出生医学证明》复印件2 未在医院记账的住院分娩费用（1）诊断证明原件（2）住院费用原始收据、结算单、住院费用汇总明细（3）北京市《生育服务证》复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》复印件（4）《出生医学证明》复印件（5）单位出具“未在医院记账情况说明”并加盖单位公章3 人流或药流（1）医疗费用原始收据、医疗费用明细、处方（有药费项目需要相应处方）（2）诊断证明原件（3）《结婚证》复印件4上环或取环（1）医疗费用原始收据、医疗费用明细、处方（有药费项目需要相应处方）（2）诊断证明原件···································································································注：为了方便您在申报异地发生生育、计划生育费用，您在此基础上提供以下资料（1）本人异地发生生育费用情况说明（需本人和经办人签字、单位盖章）（2）当地医院资质说明（说明需包含医院当地的级别、医院是否属于当地医保定点机构，该说明由就诊医院出具并加盖公章）（3）提供的医院诊断证明上需写清末次月经日期、分娩日期和分娩方式···································································································《北京市生育保险手工报销费用申报表表》（两联式）、《汇总表》填表说明及注意事项1 表格中* 项有医保经办审核人员填写，其他栏目均由用人单位填写，填写务必准确。

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2:北京市生育保险医疗费用手工报销申报表初审人: 复审人: 审批日期:填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CK核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手
□其他： □中期引产
□取环
□放环
目计划 * 生育
□药物流产
□高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期：年
月
日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：年月
日
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
身份证号码
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
日孕周
参保时间手册号
胎数
年月日 S
难产
□门诊
□住院总金项目类别
年月日至年月年月日至年月
日报销单据数日报销单据数
金额（元）拒付金额*（元）
住院天数
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
付产前检查
费分娩住院
项
□1周至12周末
□13周至分娩 □自然
□1周至27周末
□28周至分娩 □人工干预分娩
□13周至27周末

生育保险医疗费用手工报销申请表--

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期年月日至年月日孕周胎数难产性别年龄社保登记号：参保时间手册号年月日
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表） □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注* 产前付检查费分娩住院项目计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵单位经办人员： □1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期流产 □输精管结扎 □取环 □放环 □13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术金额（元）拒付金额*（元）拒付原因* Байду номын сангаас 年月月日至日至年年月月日报销单据数日报销单据数住院天数
□高危人工流产 □高危药物流产 □输卵管结扎电话：
□输精管药物粘堵 □其他：
申报日期：
年
月
日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日

生育保险医疗费用手工报销申报表

目
计划
□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵
*
生育
□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：
单位经办人员：电话：申报日期：年月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末
付
产前
检查
□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩
费
□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术
分娩
住院
□剖宫产伴其他手术□其他：
项
□人工流产□高危人工流产□中期引产□取环□放环
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院妊娠起止日期 □门诊 □住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计医院等级备注 * 普通号专家号急诊付产前检查费分娩住院项目计划 * 生育 □1周至12周末 □13周至分娩 □自然分娩 □剖宫产伴其他手术 □人工流产 □药物流产 □输卵管药物粘堵 □高危人工流产 □高危药物流产三级医院
张张张元元元
社保登记号：性别年龄参保时间手册号年月日 S 胎数难产
年年年
月月月
日至日至日至
年年年
月月月
日孕周日报销单据数日报销单据数
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）住院天数拒付原因*
金额（元）
拒付金额*（元）
二级医院
张张张元元元
年
月
日
一级医院
张张张元元元
□1周至27周末 □28周至分娩 □人工干预分娩 □其他： □中期引产 □输精管结扎 □取环
□13周至27周末 □妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
□放环□输精管药物粘堵 □其源自：年月日□输卵管结扎
单位经办人员：电话：申报日期：表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：

重庆市医疗生育保险报销申报表【模板】

重庆市医疗生育保险报销申报表【模板】
一、个人信息
- 姓名：
- 身份证号：
- 出生日期：
- 手机号码：
- 家庭地址：
- 工作单位：
二、就医信息
- 就医日期：
- 就医医院名称：
- 就医科室：
- 就诊疾病/手术名称：
- 就医诊断：
- 就医费用：
三、保险信息
- 医疗保险参保单位：
- 社会保障卡号：
- 医疗保险基本账户余额：
- 医疗保险报销比例：
四、申报材料清单
请在下方列出您准备提交的申报材料清单：
1.
2.
3.
...
五、申报说明
请在下方简要说明您的报销申请情况，包括申报的费用明细以及其他需要说明的事项：
{请在这里填写申报说明}
六、申请人声明
本人郑重声明所提供的信息和材料真实有效，如有虚假不实的情况，愿意承担由此而产生的一切法律责任。

申请人签名：_______________________
申请日期：_________________________
请务必提醒申请人在填写完以上内容后进行签名并写明申请日期。

谢谢！
以上为重庆市医疗生育保险报销申报表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。

请确保提供真实有效的信息和材料，遵守相关法律法规。

北京市生育保险医疗费用手工报销申请表

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：
社保登记号：
姓名
性别

年龄
参保时间
年
月
日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期年月日至年月日孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年月日至年月日报销单据数
□住院
年月日至年月日报销单据数
住院天数
□剖宫产伴其他手术
□其他：
□人工流产
□高危人工流产
□中期流产
□取环
□放环
□药物流产
□高危药物流产
□输精管结扎
□输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：
电话：
申报日期：年月日
表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
日
总金额（元）
项目类别
金额（元）拒付金额*（元）
拒付原因*
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
备注*
产前付检查
□1周至12周末 □13周至分娩
□1周至27周末 □28周至分娩
□13周至27周末 □妊娠至分娩
费分娩住院
项
目计划 * 生育
□自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产不伴其他手术

生育保险医疗费用手工报销申报表

拒付原因
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
备注
产前检查
付分娩费住院项目
计划生育
□ □ □ □ □ □ □
1 周 13 周自然剖宫人工输卵放环
□
□
取环
高危
□
输卵
□
住院
□ □ □
1 周28 周人工
□
药物
□
输精
□
高危
□ □ □
13 周妊娠剖宫
□ 其他
□
其他
□
输精
□
中期
单位经办人员：
电话：
申报日期：
年
月
日
生育保险医疗费用手工报销申报表
企业名称：姓名
年龄
社保
性别
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写申报表）
□门诊
年月日至年月日
报销单据数
□住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别金额（元） Nhomakorabea拒付金额（元）

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(样表)

北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：北京上好佳食品有限责任公司
社保登记证号：110221000001
姓名
郝佳
女性别
年龄 25 参保时间
2007 年 7 月 1 日
请填写参加生育保险时间
身份证号码 1 1 0 2 2 1 1 9 8 7 0 1 0 1 1 1 1 1 社保卡号 1 0 5 0 0 0 0 0 0 0 1 X
□人工干预分娩 □其他：
□妊娠至分娩 □剖宫产不伴其他手术
填
计划 □人工流产 □高危人工流产 □中期引产 □取环
□放环
写
生育 □药物流产 □高危药物流产 □输精管结扎 □输精管药物粘堵
□输卵管药物粘堵 □输卵管结扎
□其他：
单位经办人员：尚好
电话：01069701234 申报日期：2012 年 10 月 15 日
就诊医院
昌平区妇幼保健院（如多家医院请全部填写）
妊娠起止日期 2011 年 7 月 26 日至 2012 年 4 月 25 日孕周 38+ 胎数 1 难产是
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）末次月经日期分娩或流产日期（可在诊断证明上查找相关数据）
□门诊
入院日期
出院日期
报销单据数
Байду номын сангаас
住院 2012 年 4 月 24 日至 2012 年 4 月 28 日报销单据数 1 张住院天数 5 天
总金额项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费
700
金额（元）拒付金额*（元）
拒付原因*
100
（西药费包括西药费）
100
（中药费包括中成药、中草药）

北京生育保险医疗费用手工报销申报表

附件2:北京市生育保险医疗费用手工报销申报表初审人: 复审人: 审批日期:填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CK核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。

8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。