疑难病例讨论

辅助检查
血常规：WBC 7.75*10~9/L，N% 75.9%，L% 17.5%， HGB122g/L。 生化示：钠109.0mmol/L↓,钾3.45mmol/L↓，氯75 .6mmol/L↓，总胆固醇7.4mmol/L↑。 凝血全套+D-二聚体未见异常。 尿常规：尿比重1.008，尿蛋白阴性。 尿微量白蛋白：25.5mg/L。 糖化血红蛋白：6.9%↑。 糖尿病自身抗体测定均阴性。 眼底检查无异常。 四肢多普勒血流：双侧动脉血流均正常。
鉴别诊断
二、腺垂体功能减退症鉴别： 多内分泌腺功能减退症：如Schmidt综合征。 神经性厌食：有神经症状和恶病质，闭经，但无阴毛、腋 毛脱落，可伴有神经性厌食交替出现。 失母爱综合征：与心理、社会因素有关，生长障碍与营养 不良、情绪紊乱有关，改变环境、得到关怀和改善营养后 可显著恢复生长。
辅助检查
腹部B超：左肾轻度积水。 胸部CT：1.两肺间质改变 2.左肺上叶纤维条索影。 颅脑CT：未见异常。 血沉：5mm/H。 TGTM：甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）23.93%，甲状腺 微粒体抗体（TM-Ab）23.03%. 心电图示：VI-V4 T波倒置，V5、V6 T波低平。 心脏彩超示：左室舒张功能减低，未见心包积液。 EF 66.39% 乙肝五项示：乙肝表面抗体（+），乙肝核心抗体（ +），乙肝e抗体（+）。
--王少杰,杨嘉颐，亚临床甲状腺功能减退症致低钠血症1例分析，中国误诊学杂志[J]2008,8(9):2246-2248
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疑难病例讨论
2011级肾脏内科研究生 李璐
病史
患者王 X X，女，64岁，主因“乏力、嗜睡3月 ，意识淡漠1天。”于2013年6月2日入院。 现病史：患者3月前自行双膝关节置换术后，开 始出现乏力、厌食、嗜睡，伴有颜面部、双手、 双下肢浮肿，并感四肢无力，间断有肩部、颈部 肌肉疼痛。就诊当地医院查生化示葡萄糖6.87mmo l/L，胆固醇7.26mmol/L，诊断及治疗不详。昨日 出现头晕、头痛、嗜睡。至我院急诊，测血压190 /120mmHg，查生化示钠109mmol/L，钾3.45mmol/L ，氯75.6mmol/L，总胆固醇7.4mmol/L。胸部CT示 ：1.两肺间质改变 2.左肺上叶纤维条索影。颅脑 CT未见异常。经补液、降压、补钠等治疗后症状 好转，以“低钠原因待查”收住。病程中，精神 、饮食差，体重明显增加（具体未测）。
乔高红，甲状腺功能减退致低钠血症临床分析，医学信息[J]，2010 23(8):268 1-2682.
文献复习

甲状腺功能低下时心排血量下降,抗利尿激素(AVP)分泌阈改 变,AVP分泌增多,引起水排泄减少及尿钠增高。此外，入夏后 排汗增加,Na流失增多,加重血Na降低,可能是患者出现严重低 钠血症的原因。
电解质水平
日期 电解 质
6-2
6-3
6-4
6-7
钠 钾 氯
109.0↓ 115.2↓ 117.9↓ 128.5↓ 3.45↓ 75.6↓ 3.02↓ 86.2↓ 3.52 89.1↓ 3.64 97.5
电 解 质 变 化
治疗方案
激素替代、抗应激、抗炎：6月2日开始氢化可的松琥 珀酸钠粉针剂 100mg QD，6月3日开始长期氢化可的 松琥珀酸钠粉针剂 100mg BID。 甲状腺激素替代治疗：6月4日开始左旋甲状腺素片T 25ug QD→6月7日 左旋甲状腺素片T 50ug QD。 抑酸保护胃黏膜：奥美拉唑粉针剂 40mg 静脉滴注 QD；磷酸铝凝胶 20g 口服 TID。 降压：硝苯地平控释片T 30mg QD，坎地沙坦酯片 4m g QD。 补钾：氯化钾注射液 20ml 6支/日 口服。 补钙：骨化三醇 0.5ug+维生素D钙咀嚼片 1.5g 口服 QD。
粘液性水肿
Байду номын сангаас
体格检查
T35.9℃，P68次/分，R20次/分，BP150/90mm Hg，血氧饱和度88%，BMI28.6kg/m2。嗜睡状态， 呼之能应，反应迟钝、言语不清。皮肤粗糙，甲 状腺可触及I度肿大，未闻及血管杂音，心音低钝 ，心率78次/分，未闻及杂音。双肺呼吸音清，未 闻及干湿性啰音，四肢肌张力减弱，腱反射减弱 ，右上肢远端肌力5-级，双下肢肌力远端肌力5级，病理征均阴性。
入院诊断
1.原发性甲状腺功能减退症 粘液性水肿危 象 2.低钠原因待查 腺垂体功能减退症？ 3.2型糖尿病 4.高血压病（3级 极高危） 5.病毒性肝炎（慢性 乙型）
鉴别诊断
一、原发性甲状腺功能减退症鉴别： 继发性甲减：如Sheehan's综合症、垂体瘤、下丘脑病变 等，除有甲减的表现外,可有性腺和肾上腺皮质功能低下, 血中TSH浓度降低,继发性甲减TSH浓度降低,而原发性甲减 则TSH浓度升高,故可区别。 慢性肾炎：肾炎慢性肾功能不全的病人，常常会表现甲状 腺激素测定异常，主要是血清T3下降，但TSH是正常的。 而甲减病人的血清TSH是明显升高的。 特发性浮肿：甲减病人的纤维母细胞分泌透明质酸和粘多 糖，具有亲水性，阻塞淋巴管，引起粘液性水肿，多数表 现为非可凹性浮肿，被误诊为特发性浮肿。 低T3综合征：严重的全身疾病、创伤、心理疾病，表现为 血TT3、FT3水平减低，血rT3升高，血T4、TSH水平正常。
问题
1.腺垂体功能减退症的诊断是否成立？可能的发病 原因？ 2.原发性甲状腺功能减退症患者是否可出现低钠血 症？ 3.甲减合并低钠血症患者是低血容量还是高血容量？
文献复习
临床上引起甲状腺功能减退症并低钠血症的原因：
低血容量：甲减引起的恶心呕吐腹泻及粘液水肿患者不适当利 尿引起低血容量，促使抗利尿激素(ADH)大量分泌，使尿液未 能充分稀释；容量过低又可刺激口渴中枢，导致饮水过多；此 外，血钾偏低，可引起 Na+向细胞内转移更促进了低钠血症的 形成。 抗利尿激素分泌失调综合症（SIAVP）：是由于ADH过量分泌导 致体内水分潴留、稀释性低钠血症、尿钠与尿渗透压升高。低 血浆渗透压及低血钠时持续尿钠排泄增多，引起水中毒，多无 低代谢症状，治疗时要限制水分的摄入，利尿剂，高渗盐，应 用盐皮质激素及病因治疗。
辅助检查
甲功：T3 100.92ng/dL，T4 0.01ug/dL↓，TSH 67. 523uIU/ml↑。 25羟维生素D 5.9ng/ml。 促肾上腺皮质激素（ACTH）：7.16pg/ml↓（7.20-6 3.3pg/ml）。 皮质醇：27.5ug/dl（8AM）用激素后 27.1ug/dl（4PM）用激素前 激素全套：促黄体生成素18.5mIU/ml，卵泡刺激素5 5.3mIU/ml，睾酮22.2ng/dl，孕酮0.06ng/ml，垂体 催乳素11.2ng/ml，雌二醇E24.0pg/ml。 24小时尿钠：117.7mmol,尿量4100ml，尿钠28.7mmo l/L。
病史
既往史：既往有2型糖尿病7年，平素口服“降糖 胶囊 2片 一日一次”，自诉血糖控制良好。3月 前发现高血压，血压最高达190/120mmHg，曾服用 “复方地巴唑氢氯噻嗪 1片 QD”降压。既往有慢 性病毒性乙型肝炎病史30余年。 手术史：2012年11月于北京武警医院行双膝关节 置换术，术中输血800ml。 月经生育史：生有3子，无产后大出血病史，43岁 绝经，平素月经无异常。 家族史：父亲因肝硬化去世，母亲因产后大出血 去世。