烧伤病人的护理

模块十一损伤、中毒病人的护理

任务二烧伤病人的护理

【复习提问】

1. 如何转运脊柱骨折病人？

答：三人平托或滚动法将病人平卧于硬板床上

2. 请说出伤口换药的顺序。

答：清洁伤口-污染伤口-感染伤口

【新课导入】

【案例】

患者，男，63岁，印染厂退休工人。因尿频尿急尿痛1个月，无痛性血尿3天入院。体格检查：体温38.5℃，肾区无叩击痛。B超检查示：膀胱腔内见新生肿物。”经术后病理诊断为：膀胱癌。

思考：

1．该患者患膀胱癌的主要病因是什么？

2．最主要的护理措施是什么？

【职业综合能力培养目标】

1．专业职业能力：具备对休克恢复患者进行简单清创的能力、对四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤患者用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的能力、对大面积烧伤患者使用翻身床的能力。

2．专业理论知识：掌握烧伤的临床表现、治疗原则及护理措施。

3．职业核心能力：具备对烧伤患者生命体征观察的能力，具备对愈后结痂患者引流液异常观察的能力、能够指导患者术后合理饮食；在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为术后患者制定健康指导方案的能力。

【新课讲解】

一、概念

烧伤是由热力（火焰、热水、蒸气及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害，其中以热力烧伤最为常见。

小先生：（图片）

二、病因

根据烧伤的全身反应及临床过程，临床上将烧伤分为三期：

1. 急性体液渗出期（休克期）休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。体液渗出多自烧伤后2-3小时开始，6-8小时最快，至36-48小时达高峰，随后逐渐吸收。

2. 感染期创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。加之烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。

3. 恢复期组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。包括创面修复期和功能修复期。浅度烧伤多能自行修复。深2度烧伤如无感染等并发症，约3-4周后自愈，留有瘢痕。3度烧伤或严重感染的深2度烧伤均需靠皮肤移植修复。

三、临床表现

视频：烧伤你知多少？

小组讨论：烧伤主要症状

烧伤面积

1.中国新九分法适用于较大面积烧伤的评估。该法将体表面积分为11个9%，；另加会阴区的1%，构成100%的体表面积。12岁以下小儿头部面积较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。

成人体表面积中国九分法

部位成人各部位面积小儿各部位面积

头颈9*1=9（头发3面部3颈部3）9+（12-年龄）

双上肢9*2=18（双手5双前臂6双上臂7 9*2

躯干9*3=27（腹侧13背侧13会阴1）9*3

双下肢9*5+1=46（双臂5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）

2.手掌法以病人本人拇指并拢的一个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

（二）烧伤深度

按组织损伤的层次，铵国际通用的三度四分法将烧伤分为一度、浅二度、深二度和三度烧伤。一度、浅二度属浅度烧伤；深二度和三度属深度烧伤。

一度烧伤又称红斑烧伤，仅伤及表皮浅层，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，三到七日脱屑痊愈，短期内有色素沉着。

浅二度烧伤：伤及表皮的生发层及真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水泡形成，内含淡黄色澄清液体，水泡皮如剥脱，创面红润潮湿，疼痛剧烈，两周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕形成。

深二度烧伤：伤及真皮层，可有效水泡，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、创面湿润，痛觉迟钝，三到四周愈合，常有瘢痕增生。

三度烧伤：伤及皮肤全层，甚至达到皮下、肌肉及骨骼。痛觉消失，创面五水泡，呈蜡白或焦黄色，甚至碳化成焦痂，痂下可见树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积三度烧伤，有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。

烧伤严重性程度

主要与烧伤深度和面积有关，临床上多采取综合性评估，以利病人分类治疗和效果评价。我国常用的分度法为：

轻度烧伤二度烧伤面积<9%。

中度烧伤二度烧伤面积10%-295,或三度烧伤面积<10%。

重度烧伤烧伤总面积30%-50%，或3度烧伤面积10%-20%，或二度、三度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。

特重烧伤总面积>50%或三度烧伤面积>20%，或已有严重并发症。

小儿由于生理上的特点，休克、全身性感染与病死率均明显高于成人，烧伤严重程度分类是：（1）轻度烧伤：烧伤总面积<10%，无三度烧伤。（2）中度烧伤：烧伤总面积10%-29%，三度烧伤<5%.(3)重度烧伤：烧伤总面积30%-49%，三度烧伤5%-14%。（4）特重烧伤：烧伤总面积>50%，三度烧伤>15%。

吸入性损伤

以往称为“呼吸道烧伤”，常与头面部烧伤同时发生，系收入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸

入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛，呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。

四、治疗原则

小面积浅表烧伤的治疗原则是及早清创、保护创面，防治感染，促进愈合。

大面积深度烧伤的全身性反应重，其原则是：（1）早期及时输液，维持呼吸道通畅，积极纠正低血容量休克。（2）深度烧伤组织应早期切除，自体、异体皮肤移植覆盖。（3）及时纠正休克，控制感染，同时维护重要器官功能，防治多系统器官功能障碍。（4）重视形态、功能的恢复。

五、护理问题

1.有窒息的危险与吸入性呼吸道烧伤有关

2.体液不足与创面大量渗出有关

3.皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤组织破坏有关

4.疼痛与组织破坏、烧伤后炎症反应有关

5.焦虑和恐惧与病情严重、担心预后有关

六、护理措施

（一）现场救护

现场救护原则是在于使病人尽快消除致伤原因，脱离现场和进行必要的急救；对于轻症进行妥善的创面处理，对于重症做好转运前的准备并及时转送。

1.迅速脱离热源如火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透。互救者可就近用棉被或毛毯覆盖，隔绝灭火。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。小面积烧伤立即用清水连续冲洗或浸泡，既可止痛，又可带走余热。酸碱烧伤，即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。如系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，避免剩余磷继续燃烧，创面忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。电击伤时迅速使病人脱离电源，呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

2.抢救生命是急救的首要原则，要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。必要时协助医生作气管切开手术。维持生命体征监测。

3.预防休克稳定病人情绪、镇静和止痛。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽早实施补液方案，尽量避免饮白开水。若病情平稳，口渴者可口服淡盐水。中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液1000-1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液。

4.保护创面和保温暴露的体表和创面，应立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，协助病人调整体位，避免创面受压。

5.尽快转送大面积烧伤早期应避免长途转运，休克期最好就近抗休克或加作气管切开，待病情平稳后再运转。途中应持续静脉输液，保持呼吸道通畅。转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂。抬病人上下楼时，头朝下方，用汽车转运时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血；。详细记录处理内容，利于后续医生的诊治。

（二）静脉输液的护理

烧伤后2日内，因创面大量渗出而致体液不足。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。首先应建立通畅的静脉输液通道。