腹股沟疝大病历审批稿

腹股沟疝大病历

YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

姓名：出生地：

性别：婚姻状况：

年龄：入院时间：

民族：记录时间：

职业：病历陈述者：

主诉：右侧腹股沟区可复性肿物4年。

现病史：该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认结核病病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。。

个人史：生于原籍，本地成长，未到过疫地

婚育、月经史：（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况）。

家族史：否认家族传染病及遗传病史。

以上情况记录属实。签名：与患者关系：

体格检查

体温℃，脉搏 bpm，呼吸 bpm，血压 / mmHg，体重 Kg。

一般情况：

皮肤、粘膜：

全身浅表淋巴结：

头部五官：

颈部：

胸部：胸廓，压痛，胸式呼吸，胸壁静脉，乳房。

肺脏：视诊:

触诊：

叩诊：

听诊：

心脏：视诊：心前区。心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，搏动范围 cm，剑下见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位于左第肋间锁骨中线，抬举感，震颤，心包摩擦感。

叩诊：心浊音界扩大。

听诊：心率次/分，节律。杂音，心包摩擦音。

周围血管征：水冲脉，毛细血管搏动征，枪击音，杜氏双重杂音。脉搏短绌，交替脉。

腹部：视诊：腹，腹壁静脉，胃肠型及蠕动波，腹式呼吸，手术疤痕，其他。

触诊：腹，压痛，反跳痛，包块，肝脏剑下 cm，右肋下 cm，边缘，质地，表面，压痛，胆囊触及，莫菲氏征，脾脏触及，双肾触及，季肋点压痛，输尿管点压痛。

叩诊：肝浊音界 ,肝上界在右锁骨中线肋间，肝区叩痛，肾区叩痛，移动性浊音。

听诊：肠鸣音，血管杂音。

肛门直肠、外生殖器：。

脊柱、四肢：脊柱畸形，侧弯，压痛，叩痛，活动度。杵状指（趾），下肢静脉曲张，四肢关节。水肿。

神经系统：生理反射：，

病理反射：

脑膜刺激征：

专科情况：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约×大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。

辅助检查结果：（入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号）。

初步诊断：（指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为

多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断）。

上级医师：病史记录

者：

完成时间：年月日时分

补充诊断：

医师签名：补充诊断时间：年月日时分修正诊断：

医师签名：修正诊断时间：年月日时分