病案室病历管理制度

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病案室病历安全管理制度

一、总则为了加强病案室病历管理，确保病历资料的安全、完整、准确和及时，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国病历管理办法》及相关法律法规，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构所有病案室病历的管理工作。

三、病历安全管理制度1. 病历收集与归档（1）病历收集：病案室工作人员应严格按照病历收集流程，及时收集住院病历、门诊病历、手术记录等。

（2）病历归档：病历收集完毕后，应及时进行整理、编号、登记，并按照规定进行归档。

2. 病历保管（1）病案室应配备专门的病历柜，确保病历存放有序、安全。

（2）病历柜应配备密码锁，由专人负责保管，定期更换密码。

（3）病案室应保持室内整洁、干燥、通风，防止病历霉变、虫蛀。

3. 病历查阅与借阅（1）查阅病历：查阅病历应经患者或其代理人同意，并填写查阅申请表。

（2）借阅病历：借阅病历需填写借阅申请表，经病案室负责人批准后方可借阅。

（3）借阅期限：借阅病历的期限一般不超过3天，特殊情况需延长借阅期限的，应重新办理借阅手续。

4. 病历复印与复制（1）复印病历：患者或其代理人有权复印病历，病案室应提供复印服务。

（2）复印内容：复印病历应包括病历首页、住院志、手术记录、护理记录、医嘱单、检查检验报告等。

（3）复印费用：复印病历按国家规定收取费用。

5. 病历销毁（1）病历销毁：病历达到法定保存期限后，应按规定进行销毁。

（2）销毁程序：销毁病历前，应经病案室负责人审核批准，并填写销毁清单。

（3）销毁方式：病历销毁应采用焚烧、粉碎等方式，确保病历内容不被泄露。

四、病历信息安全1. 病历信息保密：病案室工作人员应严格遵守病历信息保密制度，不得泄露患者隐私。

2. 病历信息管理：病案室应建立健全病历信息安全管理制度，确保病历信息的安全、完整和准确。

3. 病历信息安全培训：病案室工作人员应定期参加病历信息安全培训，提高信息安全意识。

五、监督检查1. 病案室负责人应定期对病历安全管理制度执行情况进行监督检查。

病案管理制度(7篇)

病案管理制度一、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。

有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

三、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

四、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

五、病人出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后____至____小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，七、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

八、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗纠纷等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

九、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存____年，住院病历至少保存____年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

病案室病历管理制度

病案室病历管理制度一、引言：病历是医疗工作中至关重要的记录和信息来源，对于临床分析、医疗质量评估以及医疗纠纷处理等具有重要意义。

为保证病历的规范、准确和安全管理，本文制定了病案室病历管理制度，以确保医疗服务的合法性、全面性和高效性。

二、病历的编写：1. 病历必须按照病历书写规范进行编写，包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容；2. 病历书写应使用书写规范统一的纸张和笔迹，避免涂改；3. 不同部门的病历必须确保信息连续性，避免信息重复或遗漏。

三、病历的归档：1. 病案室按照病历类别、病案号码和医生姓名进行病历归档，确保病历档案的高效整理和查找；2. 病案室设立秘密分类文件柜，并设置访问权限和保密措施，严格保护患者隐私信息的安全；3. 归档后的病历应进行备份存储，保证病历信息的长期保存。

四、病历的查阅：1. 病案室制定明确的查阅制度，确保只有经授权的医疗人员才能查阅病历；2. 查阅病历前必须向病案室提出书面申请，并注明查阅的目的和必要性；3. 病案室应在规定的时间内提供给申请者需求的病历，并记录查阅的人员、时间和目的。

五、病历的转交：1. 病历转科或转院时，必须填写转科（院）病历移交单，并由医生和护士共同签字确认；2. 移交病历时，病案室应及时更新病历信息，确保转科（院）医生能够及时获取最新病历信息；3. 接收科室（院）应及时汇总已接收病例并向病案室进行确认，以确保病历信息的准确性和连续性。

六、病历的借阅和使用：1. 病历室设定借阅病历的规定时间和地点，确保医疗工作的连续性和效率；2. 借阅者在借阅时应出示本人员工卡，并填写借阅登记表，确认借阅目的和时间；3. 病历借阅期限不超过24小时，逾期需向病案室重新申请借阅。

七、病历的销毁：1. 病例结束五年后（如法律和法规没有另有规定）可以申请销毁；2. 销毁时，病历室应记录销毁的内容、时间和责任人，并进行备份存档。

病历管理制度(15篇)

病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。

医疗机构病历管理规定(2024修订)

医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。

对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。

3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。

4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。

病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。

销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。

7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。

8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。

三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。

（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。

（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。

2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。

（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。

（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。

四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。

病案管理制度（2篇）

病案管理制度一、病案室负责全院病案(门诊、住院)收集，保管工作。

二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。

不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。

三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。

四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。

五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。

七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。

长安区细柳中心卫生院____年会诊委托协议书(表样)甲方：西安市长安区细柳中心卫生院乙方：为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。

甲方的权利和义务第一条。

甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。

第二条。

如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。

第三条。

会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。

乙方的权力和义务第四条。

乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。

第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。

第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。

补充说明第七条。

如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。

第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。

第九条：该协议一式两份，双方各执一份。

第十条：未尽事宜由双方协商解决。

甲方签字(印章)：时间：乙方签字(印章)：时间：病案管理制度（2）是医疗机构为了保证医疗质量、提高医疗效率而建立和实施的一种制度。

它主要包括以下几个方面的内容：1. 病案的建立和管理：医疗机构建立病案管理制度，规范病案的建立和管理流程。

病案室病历保管制度内容

病案室病历保管制度内容
病案室病历保管制度内容主要包括以下几点：
1. 病历的收集：所有病人的病历资料都应统一收集到病案室
进行集中管理。

这包括门诊病历、住院病历、各类检查报告、手术记录等所有与病人诊断和治疗相关的资料。

2. 病历的整理与分类：收集到的病历资料应按照一定的标准
进行分类和整理，例如按照病人姓名、病历类型、时间等进行分类，以便后续能快速、准确地找到需要的病历。

3. 病历的保存：整理好的病历应妥善保存在病案室内，确保
病历不丢失、不破损。

同时，病案室应做好防火、防潮、防虫等工作，确保病历的安全。

4. 病历的借阅与复印：除涉及对患者实施医疗活动的医务人
员及医疗服务质量监控人员外，其他机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

必要时，需凭有效证件并经过审批流程后才能在病案室进行查阅或复印。

5. 病历的保密：病案室工作人员应严格保守病案中的一切秘
密，不得随意泄露病人信息。

同时，病案室应做好病案资料的保密工作，防止信息外泄。

6. 病历的统计与研究：病案室应定期对收集到的病历资料进
行统计和分析，为医院的医疗、教学、科研等工作提供
数据支持。

7. 监督与检查：医院应设立监督机制，定期对病案室的工作
进行检查，确保病历保管制度的严格执行。

以上就是病案室病历保管制度的主要内容。

各医院可能会根据自身的实际情况进行一些个性化的调整，但总体上都应遵循上述原则，确保病历资料的安全、完整和保密。

病案室病历管理制度

病案室病历管理制度一、引言病案是医疗机构日常工作中不可或缺的重要文件，它包括了患者的基本信息、病史、诊断和治疗情况等内容。

病案室作为病历的管理单位，在保护患者隐私的同时，确保病历的完整性和准确性至关重要。

本文将介绍病案室病历管理制度的要点和流程，以保障医疗机构的工作效率和服务质量。

二、病案室病历管理要点1. 病例登记与归档（1）病案室应设立专门的病历登记员，负责登记和归档病历；（2）每份病历应按患者姓名和住院号进行归档，确保易于查找；（3）归档后的病历应妥善保管，避免丢失或损坏。

2. 病历的查阅和借阅（1）医务人员可以凭住院号和病历登记名册，向病案室申请查阅病历；（2）病历的查阅应由专人进行，并在查阅记录中注明查阅人员和时间；（3）需借阅病历的医务人员应填写借阅申请单，并承诺保证病历的安全和完整。

3. 病历的复印和打印（1）医务人员需要复印或打印病历时，应向病案室提出申请；（2）病历的复印和打印应由指定人员进行，并在复印记录中注明相关信息；（3）复印或打印的病历必须保证准确无误，并防止泄露患者个人隐私。

4. 病历的存储与保密（1）纸质病历应存放在防尘、湿度适宜的环境中，防止日晒和受潮；（2）电子病历应存放在安全的服务器中，设置严格的访问权限和密码保护；（3）病历的保密工作十分重要，病案室应制定涉密信息管理制度，并加强对人员的培训和监督。

5. 病历的销毁与保存（1）根据法律法规的规定，病历应按规定的时间进行销毁或保存；（2）已过期的病历应进行合法的销毁，包括纸质病历的火化和电子病历的彻底删除；（3）需要保存的病历应按规定的时间进行归档，以备后续的需要。

三、病案室病历管理流程1. 病历的收集与整理（1）患者住院后，相关医务人员应及时收集和整理患者的病历资料；（2）病历资料应包括病案首页、病程记录、检查报告和诊断证明等。

2. 病历的登记和归档（1）病案室的登记员按患者姓名和住院号进行病历的登记；（2）登记后的病历应按照一定的顺序进行归档，并进行标识和分类。

病案服务管理制度(6篇)

病案服务管理制度1、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。

3、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。

住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人(副主任以上医师)，最后把关。

4、患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处。

5、出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在____天内收回(科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论)，病案室对病历及时____并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于____年。

教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处理终结后病历单列保存。

6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。

由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。

7、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。

8、病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。

9、符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历和复制病历材料时，按照并按复印管理制度办理。

10、病案借阅按照病案借阅制度执行。

11、病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。

病案借阅制度1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。

2、病案一律在病案室内阅读、摘录、病案带出病案室需由医务部批准，病案室备案后方可带出病案室。

病历管理制度(精选21篇)

病历管理制度（精选21篇）篇1：病历管理制度（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

（二）患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

（三）住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

（四）病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者实施医疗活动的'医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。

（五）因医疗、科研、需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

（六）严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

（七）病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存（病案室留复印件）。

篇2：病历管理制度（一）、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

病案室病历管理制度内容范文

病案室病历管理制度内容范文病案室病历管理制度一、总则病案是医院医疗服务的重要组成部分，是医院医疗质量管理的重要依据。

为了规范病案室的病历管理工作，提高病案信息的质量和完整性，确保医疗信息的安全性，特制定本制度。

二、管理对象病案室是医院的一个专业部门，负责管理病案资料以及入院、出院病历的整理、归档和保管等工作。

三、管理制度1. 病案室的工作人员要严格遵守相关法律法规和医院制度，保守病人隐私，不得泄露病人的个人信息。

任何泄露病人隐私的行为，一经发现，将依法追究法律责任。

2. 病案室的工作人员要具备相关的专业知识、技能和责任心，通过培训和学习不断提高自身的素质和能力。

3. 病案室的工作人员要严格按照医院的规定和标准进行病案的整理和归档工作，确保病案信息的完整性和准确性。

4. 病案室的工作人员要保证病案的安全性，病案室应设有防火、防盗等安全设备，确保病案资料的安全保密。

5. 病案室的工作人员要积极配合医院其他部门的工作，及时提供病案相关资料提供给临床医生、科室、护士等医务人员使用。

6. 病案室的工作人员要按照医院规定的时间节点，及时提交病案统计数据，保证医院医疗质量的有效管理。

7. 病案室的工作人员要按照医院的规定，进行病案的借阅工作，确保病案的借阅工作的安全和规范。

8. 病案室的工作人员要定期对病案进行检查和盘点，发现问题及时纠正并汇总报告。

四、病案室的组织和管理1. 病案室设有主任一名，副主任一名，编制分配合理。

2. 病案室的工作人员要定期进行例会，交流工作经验和问题，做好工作计划和安排。

3. 病案室的工作人员要严格按照工作流程和标准进行工作，确保病案的质量和完整性。

4. 病案室的工作人员要建立健全内部管理制度，包括工作纪律、职责分工、工作流程和工作考核等。

5. 病案室的工作人员要保持良好的工作态度和职业操守，忠于工作、敬业奉献，为医院提供优质的病案服务。

五、病案室的设施和设备1. 病案室应布局合理、环境宽敞、通风良好、光线明亮。

病案室病历管理制度内容

病案室病历管理制度内容第一章总则第一条为了规范病案室的病历管理工作，提高病历管理质量，保障医疗服务质量，特制定本制度。

第二条病案室是医院的重要部门之一，负责收集、整理、归档和管理医院病历档案，是医院病历管理工作的中心。

病案室的病历管理工作对医院的医疗服务、教学科研和管理工作具有重要意义。

第三条病案室病历管理制度是本医院对病历管理工作的规范和指导，是病案室病历管理工作的基本依据。

第四条病案室病历管理制度适用于全院各科室和部门的病历管理工作。

第二章病历的管理第五条病案室对医院的病历档案实行定期收集、整理和归档。

第六条科室医生接诊患者时，必须及时书写病历，并在病历中注明患者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等基本信息。

第七条病历应真实、完整、规范、清楚，不得涂改，如需修改必须划线注明原因，并经主治医师和病案室的确认。

第八条病历应按照医疗程序和标准格式填写，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、病情变化、抢救记录等内容。

第九条病历应及时归档，按照科室、住院号、疾病类型等分类整理，并做好防火、防潮等保管工作。

第十条病历归档后，不得随意调换、遗失，必须做好档案号、索引号和检索记录。

第十一条病案室应定期对病历进行质量抽查，发现问题及时整改和报告。

第三章病历的保密第十二条病案室和医院工作人员必须严格遵守医疗秘密和病历的保密规定，不得擅自查阅、复制和泄露病历信息。

第十三条病案室对医院的病历档案实行严格的保密管理，保证患者的隐私不被泄露。

第十四条病案室工作人员应具有严格的责任心和职业道德，不得利用病历信息谋取不正当利益。

第十五条病案室应加强对病历信息的加密和存储，防止信息泄露的风险。

第四章病历的利用第十六条病历是医院医疗服务和教学科研的重要依据，医院内部各科室和部门要合理利用病历信息进行临床诊断和治疗。

第十七条医院在向外界提供病历信息时，必须经过患者本人或其近亲属的书面同意，并按照法律和相关规定办理。

第十八条病案室的病历信息可以用于医院的教学科研工作，但必须删除患者的个人信息，确保患者的隐私不被泄露。

病案管理制度(5篇)

病案管理制度一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院____小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。

逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。

特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

病案管理制度最新版

病案管理制度最新版一、前言为加强病案管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

本制度适用于我院所有医务人员及管理人员，旨在确保病历资料的真实性、完整性、及时性和安全性。

二、病历保存管理1. 病历资料的保存应遵循以下原则：（1）真实性：确保病历内容真实、客观、准确地反映患者的病情、诊疗经过及结果。

（2）完整性：病历资料应包括患者基本信息、就诊记录、检查检验结果、诊断和治疗过程、医嘱、护理记录等，不得随意删减、篡改。

（3）及时性：医务人员应按照规定及时完成病历书写，确保病历资料能真实反映患者的诊疗情况。

（4）安全性：加强病历资料的安全管理，防止丢失、损坏、泄露等情况发生。

2. 病历保存的具体要求：（1）纸质病历：按照国家相关规定，纸质病历应保存至少30年。

（2）电子病历：电子病历系统应具备数据备份、恢复、安全防护等功能，确保病历数据的安全。

电子病历的保存期限应与纸质病历相同。

（3）病历保存场所：应设置专门的病历保存区域，确保病历资料的安全、整洁、干燥、通风。

（4）病历归档：病历资料应按照规定进行分类、编号、归档，便于查阅和统计。

（5）病历销毁：达到保存期限的病历资料，经审批后方可销毁。

销毁过程应有相关人员监督，并做好记录。

3. 病历保存的监督管理：（1）医务部门应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改。

（2）对违反病历保存规定的行为，应按照我院相关制度进行处理。

（3）加强病历保存的培训，提高医务人员和管理人员对病历保存重要性的认识。

本制度作为我院病案管理的基本规范，全体医务人员及管理人员应严格遵守，共同维护病案管理的秩序，确保患者权益。

三、病历书写病历书写是医疗活动的重要组成部分，必须严格遵循以下规定：1. 书写规范（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改。

（2）病历内容应简明扼要，重点突出，表达准确。

医院病案室病历管理制度

一、总则为规范医院病案室病历管理工作，确保病历资料完整、准确、安全，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本制度。

二、病历收集与整理1. 门（急）诊病历：由门诊科室负责收集，按时间顺序整理，并标注连续页码。

急诊留观期间，由急诊科负责收集、整理，并标注连续页码。

2. 住院病历：由病区负责收集、整理，并在24小时内将检查报告等结果归入住院病历。

出院后，由病案室负责保管。

3. 病历编号：急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续页码。

三、病历保管与使用1. 严格保管：科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2. 流程管理：病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

3. 借阅管理：除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

借阅最长时限不超过5天。

4. 电子病历管理：实施电子病历的医疗机构，应建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

四、病历质量控制1. 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级“病历质量控制体系”并定期开展工作。

2. 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。

3. 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

4. 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

5. 四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

病历书写制度病历书写管理制度5篇

病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。

医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。

其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。

仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。

对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。

五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。

各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。

门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。

病案室病历安全管理制度

一、目的为确保病案室病历的安全，防止病历丢失、损坏和泄露，保障医患双方的合法权益，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院病案室所有病历资料的管理，包括纸质病历、电子病历、影像资料等。

三、职责1. 病案室主任负责病案室病历安全管理的全面工作，组织、协调、监督本制度的实施。

2. 病案管理员负责病历的收集、整理、归档、保管、借阅、销毁等工作。

3. 临床医务人员负责病历的填写、修改、保存，并确保病历的客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历安全管理措施1. 病历收集与归档（1）住院病历应在病人出院后24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

（2）门诊病历应在就诊结束后及时归档。

（3）病历归档时应逐份核对，确保病历完整、准确。

2. 病历保管（1）病案室应设立专用的病案柜，存放病历资料。

（2）病案柜应上锁，钥匙由病案管理员保管。

（3）病案室应保持通风、干燥，防止病历霉变、虫蛀。

（4）病案室应定期检查病历的保存情况，发现问题及时处理。

3. 病历借阅（1）借阅病历需填写借阅单，经病案室主任或其授权人员批准后方可借阅。

（2）借阅人需在规定时间内归还病历，不得擅自转借他人。

（3）借阅病历时，需保持病历的整洁，不得折叠、涂改、撕毁。

4. 病历销毁（1）病历销毁前，需经病案室主任或其授权人员审核，确认无保存价值。

（2）病历销毁时应采取焚毁、碎纸等方式，确保病历内容不被泄露。

（3）销毁病历后，需填写销毁清单，并由病案室主任签字确认。

5. 电子病历安全管理（1）电子病历系统应设置用户权限，确保只有授权人员才能访问、修改病历。

（2）定期备份电子病历，防止数据丢失。

（3）加强电子病历系统的安全防护，防止黑客攻击、病毒感染等安全风险。

五、监督与考核1. 病案室主任定期检查病历安全管理制度执行情况，发现问题及时整改。

2. 病案管理员对病历安全管理制度的执行情况进行监督，对违反制度的行为予以纠正。

3. 对病历安全管理工作中表现突出的个人给予表彰和奖励，对违反制度的行为予以通报批评。

病历病案统一管理制度范本

一、总则为加强病历病案管理，确保病历病案的真实性、完整性和安全性，提高医疗质量，保障患者权益，特制定本制度。

二、管理职责1. 医院成立病历病案管理领导小组，负责病历病案管理的全面工作。

2. 病案室负责全院病历病案的收集、整理、归档、保管、查询、借阅、销毁等工作。

3. 各临床科室负责病历病案的书写、保管、及时归档等工作。

三、病历病案书写规范1. 病历病案书写应当符合国家卫生行政部门的有关规定，使用规范的医疗术语。

2. 病历病案应当包括患者的姓名、性别、年龄、就诊日期、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院情况等内容。

3. 病历病案书写应当清晰、准确、完整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。

四、病历病案归档与保管1. 患者出院后，各临床科室应在24小时内将病历病案整理完毕，并交由病案室进行归档。

2. 病案室对归档的病历病案进行编号、登记、装订、分类、保存等工作。

3. 病历病案应当分类存放，确保安全、便于查阅。

4. 病历病案保管期限按照国家有关规定执行。

五、病历病案查询与借阅1. 病历病案查询与借阅需由医护人员或相关工作人员提出申请，经病案室审核同意后，方可查阅或借阅。

2. 查阅或借阅病历病案时，需填写借阅单，注明查阅或借阅目的、时间、归还期限等。

3. 查阅或借阅病历病案时，应妥善保管，不得擅自复制、拍照、借出。

4. 查阅或借阅病历病案后，应及时归还，并做好归还登记。

六、病历病案销毁1. 病历病案销毁需经医院病历病案管理领导小组批准。

2. 病历病案销毁时，应严格按照国家有关规定执行，确保患者隐私权。

3. 病历病案销毁后，应做好销毁记录，并妥善保管。

七、监督检查1. 医院定期对病历病案管理情况进行监督检查，确保制度落实。

2. 对违反本制度的行为，按照医院相关规定进行处理。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医院病历病案管理领导小组负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院病历病案管理领导小组另行规定。

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