肺癌的分类分型及治疗

肺癌的诊断及多学科治疗

肺癌是严重危害人民生命和健康的常见病，目前国内外肺癌的发病率和死亡率还在不断上升。肺癌在城市占男性恶性肿瘤死亡的38.08%,女性的16％，均居首位。肺癌的临床表现复杂，一般可归纳为原发肿块、胸内蔓延、远处播散及肺癌的肺外表现等症状。

中心型和周围型肺癌的首发症状和X线征可不同，其诊断应主要争取组织病理学或细胞学证实，这涉及到最有效治疗的选择。从治疗角度出发，目前世界上均倾向于将两类生物学行为不同的肺癌分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞性肺癌（NSCLC）。但影像学及临床表现亦十分重要。

肺癌的治疗效果多年来一直没有显著提高，总的治愈率仅为10％左右，其原因一方面由于其生物学特性十分复杂、恶性程度高且多药耐药。另一方面关键还在80％以上的肺癌在确诊时已属晚期，而早期诊断是提高治愈率的有效途径。

国内外有关研究人员对肺癌的早期诊断、多学科治疗及预后等进行了深入研究，取得了不菲的成绩。下面就将最近的部分成果汇报如下：

肺癌的早期诊断：

定期查体：胸透、胸片仍是目前肺癌早期诊断的最有效的方法。现在尚无准确、敏感的肿瘤标志物。

基础医学的研究成果让肿瘤的早期诊断出现了新的转机，利用检测外周血及痰中癌基因、抑癌基因及微卫星不稳定性的改变来达到真正意义上的早期诊断。ras基因家族、erb-B族癌基因；p53抑癌基因；第3、6、9条染色体上的微卫星位点。英国的Ahrendt应用支气管肺泡灌洗液（BAL）检测K-ras基因、突变的p53基因以及15个敏感的微卫星位点，结果明显提高了肺癌的早期诊断率。

美国的Sozzi等则报道了血浆中检测微卫星不稳定性，结果43％的临床Ⅰ期及45％的肿瘤最大直径小于2cm的患者血浆微卫星不稳定性阳性，从而极大地提高了NSCLC早期诊断的检出率。总之，目前的检测方法操作繁琐、技术含量高、费用昂贵，难以普及。

肺癌的多学科治疗原则：

肿瘤多学科治疗的定义是：根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病理）和发展趋向，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。肺癌的综合治疗优于单一治疗已为学术界公认。

(一).小细胞肺癌的综合治疗

化疗和放疗目前仍是治疗小细胞肺癌的最主要方法，放化疗近期疗效都较好，有效率在80％以上。60％左右治疗后可达完全缓解，但远期结果较差，Seifter和Ihde 分析了过去二十年文献报告中5年生存率，局限期为7％(58/862)，广泛期为1%(14/1144)。最近的几组报告有了一定的提高，但差异很大。近年来一个重大的发展是加入外科治疗。

小细胞肺癌（SCLC）的治疗特点：占肺癌10－25％，平均自然生存期仅3－6个月。

SCLC的临床生物学特点：

1.恶性度高－治疗要及时＋强有力，

2.临床分期极为重要－常规检查＋骨髓穿刺or活检，orECT，

3.倍增时间短（TD）75.9天，>90%已有外侵＋远道转移，

4.对化疗高敏感：CR30－40％，RR60－90％，以全身化疗为主，剂量足＋强，高剂量化疗＋干细胞移植。

5.是一种典型的全身性疾病－是以多学科治疗的典型，但25－50％的SCLC化疗有效后，仍有局部复发。

6.SCLC亚型和预后有关：

纯SCLC－化疗敏感

SCLC＋大细胞or鳞癌－化疗不敏感

SCLC＋腺癌－化疗不敏感

7.存在异质性－对复发者更重要：

纯SCLC其中35％治疗有效后复发，变为NSCLC或混合型，有耐药性。

8.SCLC以化疗为主多学科治疗，化疗：剂量足＋强＋及时。

化疗

SCLC目前化疗特点

1.2－3个药物联合化疗，

2.化疗药物同时应用，优于序贯应用，

3.剂量足，

4.强化剂量优于标准剂量，

5.周期性交替方案优于单一方案（可使耐药性减低）

6.短间歇，序贯性强。

化疗适应征：各期SCLC

1.Ⅰ期－可先手术再化疗，

2.Ⅱ、Ⅲa期－化疗＋手术＋化疗及放疗，

3.手术或放疗后必须加用化疗，包括Ⅰ期

4. Ⅲb、Ⅳ期－原则上化疗为主，

5.治疗后复发或转移－再化疗。

有效化疗药物

烷化剂，阿霉素类，鬼臼类等

新药：紫杉醇，喜树碱类，键择，异长春花碱。

有效的联合方案

CAO，IAO，IVP，IAC，ICE，CE，TP，TEP，NIP，VP16（p.o)，CMC ＋VP16。

外周血干细胞支持下高剂量化疗。

放疗

1.胸部放疗

先化后放。时序安排――序贯，交替和同步

2.脑预防性照射（PCI）

SCLC伴脑M占25－37％，存活2年以上SCLC脑M达80％,Bunn报道583例SCLC无PCI，脑M占22％；355例SCLC有PCI，脑M占8％，但两组生存率相仿。

目前倾向：原发灶CR＋完成多学科治疗后给予PCI。

手术治疗

60－70年代－认为是不适合手术治疗的肿瘤。

70年代后－多学科治疗

总5年生存率24－52％

Ⅰ期五年生存率53.4%

Ⅱ期五年生存率31.4%

Ⅲ期五年生存率28.4%

手术治疗切除了原发灶残存的耐药细胞及存在的NSCLC成分，是根治的必要途径。

生物治疗（BRM）

无病期可行BRM，干扰素

生存率以干扰素组优于对照组

干扰素还可以对化放疗起增敏作用，发现CR者以干扰素组为多。剂量100万u－300万u/次，T.I.w or B.I.w 肌注

一般在肿瘤早期，小肿瘤，CR后使用干扰素，可延长无病生存期。

多学科治疗

以TNM分期－制定化疗方案－辅以手术、放疗，化疗次数>4个周期为佳。Ⅰ－手－化＋IFNα

Ⅱ－手－化（国际）；

化－手－化（国内）

Ⅲa－化－手＋放－化

Ⅲb－化－放＋化

Ⅳ－化－姑息性放疗＋对症、支持

治疗结束无复发给予IFNα半年－一年。

加拿大Shepherd 等报告了63例SCLC术后加化疗、原发部位及纵隔照射、预防性颅照射，5年生存率达到31％。我国北京孙燕教授、上海廖美琳教授在SCLC的综合治疗方面也取得了相当的成功。

另外，较好的支持治疗如静脉高营养、CSF、隔离环境和造血干细胞移植，目前已可给予高剂量的化疗和放疗。明显提高了化疗敏感患者的有效率。

中国医学科学院肿瘤医院在造血干细胞移植＋大剂量化疗治疗SCLC 的过程中总结如下：（1）、病人选择：一般状况良好，卡氏评分在80以上；年龄<50岁；诱导化疗敏感。（2）、局限期患者。对广泛期及耐药患者无改善。（3）、良好的硬件设备。