狂苗接种知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白

使用知情同意书

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露

程度

医师建议

（在相应栏目划勾）

患者/监护人员签名

I级符合以下情况之一者：

1.接触或喂养动物

2.完好的皮肤被舔

无

确认接触方式可靠则不需

处置

同意（）不同意（）

II级符合以下情况之一者：

1.裸露的皮肤被轻咬

2.无出血的轻微抓伤或擦伤

轻度

1.处理伤口

2.接种狂犬病疫苗同意（）不同意（）

III级符合以下情况之一者：

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤

或抓伤

2.破损皮肤被舔

3.开放性伤口或粘膜被污染

严重

1.处理伤口

2.注射狂犬病被动免疫制

剂（抗狂犬病血清/狂犬

病人免疫球蛋白）

3.注射狂犬病疫苗

同意（）不同意（）

同意（）不同意（）

1、【接种不良反应】

狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

1、局部反应：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；

2、全身反应皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

2、【注意事项】接种禁忌：狂犬病是致命性疾病，为了挽救生命任何禁忌症都是次要的，故接种狂犬疫苗吴禁忌症。预约接种时间详见接种卡，请您按照卡上规定的时间按时接种疫苗。

3、注射疫苗期间切记饮酒，浓茶等刺激性食物及剧烈运动。

4、注意事项：

A、狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费，自愿接种疫苗。

B、一般中和抗体在接种狂犬病疫苗后7-14天出现，接种全程免疫后10-15天才能达到安全的抗体水平，但不能保证100%不发生狂犬病，因此，狂犬病疫苗注射单位不负法律责任。

C、目前尚无确凿证据表明接种狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白会影响胎儿发育，但孕妇尤其孕期头3个月慎用，可能会对胎儿有影响，应由受伤者自主选择。

患者姓名：性别年龄

地址：镇村片

暴露时间：年月日

就诊时间：年月日就诊是暴露分级诊断为级（备注：）伤口处理情况：

1、伤口描述：（）

2、彻底冲洗：用肥皂水或清水彻底冲洗20分钟以上：是□否□

3、消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口：是□否□

4、冲洗和消毒后处理，包扎、缝合：是□否□

5、伤口周围侵润注射狂犬病人免疫球蛋白：是□否□

6、抗破伤风处理：是□否□

建议接种方案：

1、接种狂犬疫苗支，生产厂家批号

2、注射狂犬病人免疫球蛋白支（伤口周围侵润注射，余量肌内注射）

生产厂家批号

狂犬病疫苗接种卡*

针次第1针

(0天)

第2针

(3天)

第3针

(4天)

第4针

(7天)

第5针

(14)

狂犬病人免疫

球蛋白用量

备注

接种日期

剂量

医生签名日期：年月日

以上告知内容本人（或监护人）已经详细阅读和理解本知情同意书的全部内容，充分理解可能出现的相关风险，同意并授权接种单位依据病情和医学原则进行预防接种，并自愿承担相关的接种风险。

受种者（或监护人）签字：联系电话：

单位单位（盖章）：日期：年月日本知情同意书一式两份(受种者和接种单位各持1份)，请妥善保管2年