河南省农村订单定向免费医学生

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履约服务地点变更申请表

姓名 性别

（一寸免冠照）

毕业院校

专业

身份证号 联系方式

家庭地址 原定向地 申请改派服务地

变更理由：

本人签字： 年 月 日

原签约定向县（市、区）卫生计生委意见:

（盖章）

年 月 日

原签约地省辖市卫生计生委意见:

（盖章）

年 月 日

拟改派接收县（市、区）卫生计生委意见: （盖章） 年 月 日 拟改派接收地省辖市卫生计生委意见:：

（盖章）

年 月 日 省级卫生计生部门意见：

（盖章）

年 月 日

备注：1.原签约协议地及拟改派接收地卫生计生行政部门需经同级编办、财政、人社等部门同意后方可

办理变更手续。2.此申请表及就业协议书复印件一式四份，原签约协议地卫生计生部门、拟改派协议地卫生计生部门、省级卫生计生部门及本人各执一份.3.定向生人事档案由原定向单位和拟接收单位之间凭省卫生计生部门备案意见交接人事档案，不得将订单生档案交给本人。