急性颅脑损伤患者外科手术策略 ppt课件

尤其重要的是伤后早期（<72小时）动态意识变化。
对于进行性意识障碍、局灶性脑挫裂伤或蛛血、有明显占位 效应，尽管无明显颅内血肿的病人也应该行去骨瓣减压手术；
对于意识清醒、无进行性意识改变，尽管存在一定容积颅内
血肿、但无明显占位效应的病人（特别是老年脑萎缩患者）
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②动态准确观察瞳孔变化十分重要
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吸引器的应用(2)
根据手术需要选择口径的大小
吸引力的损伤十分常见
小吸引力：
大吸引力： 切开头皮时
清除硬脑膜外血肿时
在脑组织上直 接Leabharlann Baidu作时
只能吸去水和 血液而不能吸 动脑组织
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双极电凝应用
颅脑损伤手术很少采用尖端很细的镊子－物理上尖端放电的原理
推荐采用镊尖宽度大于1mm的镊子
值得指出的是临床医师应该根据病人动态意识变化、瞳孔变化、CT 扫描的结果，加以综合判断分析决定手术指征和手术时机。
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二、急性颅脑损伤手术中微创原则
颅脑创伤病人的外科手术治疗是急性颅脑创伤早期治疗过程中 的重要环节，正确的手术方案和操作能为后续治疗创造基本条件， 甚至对病人预后具有决定性意义。
电凝的功率大小要调节适中，功率应以被凝组织不被焦化为宜
及时冲洗降温
血管电凝：间断电凝法；长度大于其直径的2--3倍
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失活脑组织的清除
特征： 颜色呈暗灰色或紫红色 吸除时无出血 质地松脆，易于吸除
重要功能区须十分谨慎
少量碎化脑组织可不必处理
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脑压板的应用
微侵袭治疗原则应该贯穿于颅脑创伤的诊治过程中。
颅脑创伤手术处理仍需要进一步规范，正确处理微创技术与传
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一、 急性颅脑损伤病人手术指征
准确掌握颅脑创伤病人手术指征。
颅脑创伤发生颅内血肿或开放性损伤、颅骨凹陷性骨折等引 起急性脑受压或脑疝均需紧急手术。
无手术指征的病人不应该采取手术治疗。
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关于颅脑损伤的手术操作技巧
吸引器的负压损伤 双极电凝的热损伤 脑压板的压力损伤 大骨瓣减压应用范围
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吸引器的应用(1)
功能：
保持手术野的清洁 寻找出血点，把持破裂
血管的断端，以利夹 闭或电凝 切开脑组织
清除血肿和失活碎化的 脑组织
协助探查颅底脑表面
吸干明胶海绵上的棉片
手术方法：
（1）开颅血肿清除，减压效果好，骨瓣原位复位固定。
（2）巨大血肿导致脑疝，先钻孔吸除部分血肿后、再行开颅血 肿清除术。
（3）钻孔引流或小骨窗不能完全清除血肿，也不能彻底止血， 因此不宜提倡。
（4）中线移位明显、瞳孔散大pp，t课术件 后脑压高的病人，可采用去 22
脑膜中动脉损伤
骨折板障出血
接触面应与脑组织形态相吻合
切忌将用力点集中在脑压板的尖端
手扶持脑压板时用力要均匀
切忌用脑压板强行推压脑组ppt课织件
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大骨瓣减压术
避免小骨瓣造成术后窗口疝 外侧裂静脉处理后的脑肿胀 颞底骨窗减压常被忽视 推荐Kelly等采用的大额颞顶瓣 有适应征
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（1）急性硬膜外血肿
手术指征：（指南） ①急性硬膜外血肿>30毫升，颞部>20ml --开颅手术清除血肿； ②急性硬膜外血肿<30毫升，颞部<20ml, 最大厚度<15毫米，中线移位<5毫米，GCS评分>8分， 没有脑局灶损害症状和体征的 --可保守治疗。 住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临 床意识改变、颅高压症状、甚pp至t课件瞳孔变化或CT血肿增大，都应 21
尽管颅脑创伤手术的技术技巧并无突破性进展，但在开颅骨窗 部位和大小、颅内血肿清除、脑挫裂伤失活组织切除、脑内出血 电凝止血、吸引器的吸力大小等都应该严格按照微侵袭原则。
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微侵袭原则
手术操作要轻柔 最大程度减少对脑组织的侵扰、最大程度保护重要的脑区和
脑功能、 最大程度保护主要的脑血管、 最大程度清除颅内血肿和廓清蛛网膜下腔出血、 最大程度降低颅内高压、 最大程度改善脑灌注和脑血流， 减少副损伤，达到最佳手术效果。 不是片面理解为微创技术等于小骨窗。
急性颅脑损伤患者 外科手术的微创策略
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前言
颅脑创伤已成为当今威胁人类生命的主要疾患之一，尤其是 重型颅脑创伤病人死残率仍较高。由于交通事故伤和坠落伤发 生率逐年增加，颅脑创伤给人类健康所造成的危害将有增无减。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
参照2006年美国《颅脑创伤外科治疗指南》 （Guidelines for the management of traumatic brain injury ）
北京天坛医院刘佰运教授2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》
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对于急性颅脑损伤病人的手术指征 必须掌握以下几个原则
①准确评估伤情和意识变化
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
微侵袭神经外科概念：采用微小的损伤来治疗神经外科疾病, 具体指对脑组织、神经、血管的损伤。
范围：不仅局限于内窥镜手术、血管内介入治疗、立体定向技 术、放疗、导航技术等，而是辐射到神经外科各个领域。
凡是急性颅脑损伤、颅内高压病人，发生脑疝之前，一定有瞳孔改 变。
颅脑伤手术应该在脑疝发生前进行。
排除原发性动眼神经损伤和癫痫发作，结合意识和CT判断。
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③动态CT扫描是判断伤情最有说服力的客观依据
动态CT扫描能及时发现迟发性颅内血肿、中线移位和脑基底池改变 等，为临床医师决定是否手术提供重要依据。
因诊治延误或手术方法不当，造成病人死残，都应该引起高度 重视。如去大骨瓣减压。
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2009年中国颅脑创伤外科手术指南
中华神经外科杂志，2009，25（2）
急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。 鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今 尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。