基本公卫卫生培训

新增服务内容
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填写要点★★★
抽烟的必须干预戒烟 喝酒的必须干预健康饮酒 饮食结构不合理，如以素食为主、荤食 为主、高盐、高糖、嗜油饮食的，必须 干预饮食 不锻炼的人群，必须干预锻炼，肥胖的 在原来锻炼的基础上可再次干预锻炼 超重或肥胖的，必须干预减体重并明确 目标体重
答疑解惑

电子档案建档率达到多少？
电子档案建档率必须≥75%，在保证建 档率的基础上，继续深入核实居民信息， 对于已经死亡的、迁出的、外出务工及 求学的不能做到健康信息动态跟踪的人 群，档案予以删除，不再纳入管理。公 共卫生拨款以服务人口计算，不再以建 档数计算。
谢谢大家！
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
建档流程
服务要求

健康档案的建立要遵循自愿与引导相结 合的原则 保护服务对象的个人隐私 保证管理对象身体状况的动态跟踪和连 续性管理

居民健康档案填写规范
居民健康档案填写规范
填写要点

要根据当年度老年人中医体质辨识结果 进行填写

中医体质辨识表中询问的问题为近一段 时间以来的身体状况 中医体质辨识表填写要根据老年人的回 答情况如实填写

居民健康档案填写规范
填写要点

现存主要健康问题：指曾经出现或一直 存在，并影响目前身体健康状况的疾病。 可以多选。（本栏内容老年人健康管理 年度体检时不需填写） 高血压患者归到血管疾病 4其他高血压 糖尿病患者归到其他系统疾病 2有糖尿 病 其他疾病根据实际患病情况进行填写
居民健康档案填写规范
填写要点

非免疫规划疫苗

填写最近1年内接种的疫苗的名称、接 种日期和接种机构。疫苗名称填写应完 整准确。
居民健康档案填写规范★★★
填写要点

健康评价为对本次体检情况的评价 评价为异常要注明异常项目及具体的异 常指标
常见异常指标
血压 收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg
兰山区基本公共卫生培训
兰山区卫计局 宋杰 2015.4.29
一、居民健康档案填写规范
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
85岁老年人视力
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
居民健康档案存在的主要问题
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 核查及一票否决内容
主要健康问题和居民反映不一致的，
按照假档案对待，一票否决
居民健康档案填写规范
住院治疗情况：指最近1年内的住院治 疗情况。 日期填写年月，年份必须写4位，月份 填两位，如2013.04 注明住院原因，填写具体的诊断名称 医疗机构名称要写全称，不可简写，如 “临沂市人民医院”，不可简写“市人 民医院”
居民健康档案填写规范
家族史填写时注意家庭中有慢性病人，尤其是高血 压、糖尿病的，一定要将相关人员患病情况注明
居民健康档案填写规范
居民健康档案填写规范
★一票否决内容
身高和实际不符的，按照假
档案处理，一票否决。
注意问题

建档体检表体检日期和建档日期一致

症状为体检时表现出来的症状，患有慢 性疾病或其他疾病的人群，根据病情表 现出的症状填写，不可一律为“无”
填写要点★★★

如果是未成年人（﹤18岁），且全部检 查结果正常的，只能选择“低盐饮食”
如果检查结果全部正常的成年人群 （≥18岁），只能选择“减盐饮食防控 高血压” 如果体检时发现患者病情严重或慢病控 制不好、并发症加重，，在基层已无法 诊治时，必须填写“建议转诊”

居民健康档案填写规范★★★
1、老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者 “我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、 书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重 复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完 整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行 “简易智力状态检查量表”检查。 2、老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者 “你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎 么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”， 为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检 查。
居民健康档案填写规范★★★
填写要点★★★


属于高血压、糖尿病的必须选择“纳入慢 性病患者健康管理”；如果只患有糖尿病， 在纳入慢病管理的基础上，还需选择“减 盐饮食防控高血压” 如果体格检查、辅助检查项目或血压、血 糖等检查结果出现异常的，必须选择“建 议复查”（体重超重及肥胖的不用建议复 查），如果同时伴有慢性病的，同时选取 “纳入慢性病健康管理”
常见异常指标
体质指数≥24，提示超重、肥胖的
常见异常指标
常规体格检查：巩膜是否有黄染、充血；淋巴结是否有肿大；呼吸音是 否伴有干、湿罗音；心脏听诊是否有杂音、心律是否不齐；腹部触诊是 否有包块、肝大、脾大；下肢是否水肿等
常见异常指标
辅助项目异常：主要是检查结果异常，如血红蛋白偏低、血小板增高、 有尿蛋白或尿糖、空腹血糖偏高等
正常情况下脉率和心率是一致的。当房 颤或频发期前收缩时脉率较心率少。正 常成人脉率为60 —100 次／分，平均约 72 次／分，女性稍快

注意问题



呼吸频率为每分钟的呼吸次数，正常的呼 吸频率为16—20次/分，一般女性比男性 快1-2次 血压（blood pressure）是指血管内的血液 对于单位面积血管壁的侧压力。正常的血 压一般是高压在90-140之内，低压在60-90 之内。 右侧上肢血压都是比左侧要高一些的，因 为右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支 无名动脉，左侧肱动脉来自主动脉弓的第 三大分支，左锁骨下动脉，右侧比左侧做 功少，消耗的能量少，右侧血压比左侧血 压要高。

举例
居民健康档案填写规范
注意要点

主要用药情况：对长期服药的慢性病患 者了解其最近1年内的主要用药情况， 西药填写化学名（通用名）而非商品名， 中药填写药品名称或中药汤剂，用法、 用量按医生医嘱填写。 用药时间指在此时间段内一共服用此药 的时间，单位为年、月或天。对于长期 服用某一种药物，已经持续几年的，可 填写具体几年。
填写要点
辅助检查内容主要针对重点人群，要注 意对辅助检查结果的分析，做好健康指 导工作，检查项目异常的，要注意及时 建议复查。 血红蛋白正常值 男性：120-160g/L； 女性：110-150g/L； 新生儿：170-200g/L； 儿童：110-160g/L。

填写要点

白细胞正常范围 正常成人血液中的白细胞数目为 4.0×10的九次方到10×10的九次方每 升。婴幼儿稍高于成人。

填写要点★★★

目标体重计算公式（亚洲） 男性目标体重（kg）=身高-105 女性目标体重（kg）=身高-100
老年人、儿童等传染病易感人群要建议 接种疫苗并明确具体建议接种疫苗的名 称。 在上述干预的基础上需额外干预的填在 其他并明确具体的干预内容。
答疑解惑

档案核实后建档日期是否更改为当前日 期？ 不需更改，只需要将核实的信息更新 到建档体检表即可，一旦更改为当前日 期，在统计以前年度信息时将统计不到 更改人群信息。

注意要点

服药依从性：指对此药的依从情况， “规律”为按医嘱服药，“间断”为未 按医嘱服药，频次或数量不足，“不服 药”即为医生开了处方，但患者未使用 此药。

用法：一日一次、两次、三次不可用qd、 bid、tid代替，必须填写一日几次，用 汉字表示。
举例
患有高血压、糖尿病、高胆固醇患者的主要用药情况，卡托普利连续使 用3年，近期发现患有糖尿病、高胆固醇，由于血糖控制不理想，最近 联合二甲双胍和格列美脲用药，高胆固醇服用阿伐他汀治疗。


★一票否决内容
查体建档时，如未检查视力，一票
否决，按照假档案对待
居民健康档案填写规范
填写要点

心率要和一般状况中的脉率保持一致， 如伴有心率不齐或伴有期前收缩的，心 率大于脉率。 填写足背动脉搏动，要注意糖尿病患者 不背动脉搏动情况，正常情况下，足背 动脉搏动为触及双侧对称。

居民健康档案填写规范
答疑解惑

建档时居民未发现患有慢病，但是后来 才发现患有慢病，档案如何填写？
既往史时间按照纳入管理的日期填写， 从当季度开始进行随访，在当年度对该 患者进行年度体检
答疑解惑

是否继续完善一般人群纸质档案或更换 一般人群纸质档案？
以后，一般人群以电子档案为主，工 作重点放在完善电子档案上，必须做到 电子档案登记信息和居民健康信息一致， 电话登记准确，电话回访必须满意。

★一票否决内容
抽烟、喝酒情况和实际不符的，按
照假档案处理，一票否决
居民健康档案填写规范
注意问题

牙齿：尤其注意65岁以上老年人是否有 缺齿、义齿；儿童患龋齿情况。 视力：注意老年人视力和视力低下人群 的视力，视力低下需佩戴眼镜的，要填 写矫正视力。 运动功能：填写时注意残疾人或患有中 风后遗症患者等人群，要根据实际情况 填写。
血小板正常范围： （100~300）×10^9个/L
填写要点

空腹血糖正常值 正常人的空腹血糖值为3.89～6.1mmol/L
尿常规： 尿蛋白 ：阴性 尿糖 ：阴性 尿酮体 ：阴性 尿潜血：阴性
填写要点

甘油三酯： 正常应低于应低于1.70mmol/L 高于2.26mmol则表示甘油三酯偏高， 已经进入心血管事件发生的高危状态
★核查要点及一票否决内容

电话核查是否建档，回答否，一票否决， 按照假档案对待。 建档时是否查体，回答否，一票否决， 按照假档案对待。

居民健康档案填写规范
居民健康档案填写规范
居民健康档案填写规范
既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些 反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如 有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的 正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经 过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发 生时间。 （4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
注意问题

身高：各体检表之间，身高要保持一致， 不可变动。

体重和腰围：根据实际体检测量值填写
体质指数(BMI)=体重（kg）/身高的平方 （m2），正常指标是：18-24，偏重体 质指数范围是：大于24小于28；肥胖体 质指数：大于28
居民健康档案填写规范
老年人自理能力评估得分要和评估表得分 一致

老年人自理能力评估表得分要根究老年 人实际情况进行评估，由老年人自己进 行评估，由工作人员汇总评估情况。

0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度 依赖；9～18分者为中度依赖； 19分 者为不能自理。
居民健康档案填写规范
填写要点
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为 强体健身而进行的活动。不包括因工作 或其他需要而必须进行的活动，如为上 班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方 式填写最常采用的具体锻炼方式。 只要选不抽烟、不喝酒的，不能再填写 抽烟、饮酒史。 无职业病危害因素接触史的，不可再填 写毒物种类和具体的防护措施。