病历书写基本规范心内科

诊断
为初步诊断；名称应确切，分清主次、顺序排列， 主要疾病在前，次要在后；急性病在前，慢性病 在后；并发症排列于有关主病之后；伴发病排列 在最后。诊断应尽可能的包括：病因诊断、病理 解剖部位和功能诊断。
7、体格检查：应按系统顺序进行书写，自头、 颈、胸部（肺、心脏）至腹部按视、触、叩、听 顺序书写。专科情况另起一行书写。 8、辅助检查：是指入院前所做的与本次疾病 相关的主要检查及结果。写明检查日期及检查机 构的名称。书写格式：不加标题，在体格检查后 另起一行书写。
9、诊断：名称应确切，分清主次、顺序排列，主要疾 病在前，次要在后；急性病在前，慢性病在后；并发症排 列于有关主病之后；伴发病排列在最后。诊断应尽可能的 包括：病因诊断、病理解剖部位和功能诊断、并发症。如： 冠心病：缺血性心肌病，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房颤 动。
（2）24小时内入院死亡记录
患者入院不足24小时死亡的，应当书写“24 小时内入院死亡记录”专页，书写首次病程和抢 救记录，填写死亡记录、病历首页。
（3）再次或多次入院记录
患者因同一种疾病（旧病复发）再次或多次 入住同一医疗机构时要书写再次或多次入院记录， 使用统一标题“再次入院记录”。
（4）患者入院24小时内转科者
病历书写基本规范
黔西南州人民医院--心血管内科 付星
目录
第一章 基本要求
第二章 住院病历书写要求及内容
第三章 心血管内科专科病历
第四章 注意事项
第一章 基本要求
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵 循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条
病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述正确， 语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双横线划在错字字体上，正确字接着写。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。如 果每篇幅出现三处或以上修改现象时，应重新抄 写。但注意一定要在病历复印前重抄。
第五条
病历应当按医务人员的资格规定书写，并由相 应医务人员签名。实习医务人员（实习本科生、 实习研究生）、试用期医务人员（本院尚未取得 执业医师资格者）、进修医师书写的部分病历， 应及时（24小时）由本院具有执业医师资格的带 教医师审阅、修改并签字。
1、首次病程 首次病程是指患者入院后由经治医 师或值班医师书写的第一次病程记录， 应当在患者入院后8小时内完成，急危 重患者要求在患者入院3小时内完成。 其书写格式：在年月日下一行一段完 成，内容书写顺序规定如下：患者姓 名、性别、年龄、职业、出生地。主 因：主诉于年—月—日、几时几分入 院、病史特点、初步诊断、诊断依据、 鉴别诊断、诊疗计划。
（1）劳力后心慌气短2年，不能平卧3天。 （2）上腹疼5年，呕血、黑便1天。 （3）转移性右下腹痛8小时。 （4）发热伴尿频、尿急、尿疼2天。 （5）胃癌术后半年，为行化疗。 3、现病史：是指患者疾病的发生、发展、演 变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。主要内容包括：
（1）起病情况：患病时间地点、发病缓急、前 驱症状、可能的病因或诱因。 （2）主要症状特点：包括部位、性质、持续时 间及程度。 （3）病情的发展与演变：病情是持续性还是间 歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转，缓解和 加重的因素等。 （4）伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特 点及演变过程，各种伴随症状之间，特别是与主 要症状之间的互相关系。
5. 个人史包括：出身及居留地，疫区接触史， 生活习惯及嗜好，职业和工作条件，冶游史。婚 姻状况，结婚年龄，爱人健康情况，女性患者的 月经生育史。若为儿童患者个人史要记录出生情 况，父母是否近亲结婚等。 6 . 家族史内容包括：家庭成员的健康情况， 有否患过同类疾病，如已死亡的应记录死亡原因 及年龄，家族中有无结核、肝炎等传染病史，有 无家族性疾病或遗传性疾病史。
由首诊科室（转出科）完成“入院记录”和 “首次病程记录、转出记录”，接收科室：写转 入（接收）记录。
入院记录的内容及格式书写要求如下：
1、第一段书写顺序为：患者姓名、性别、年龄、民族、 婚姻、职业、出生地、单位、住址，入院时间，记录时间。 病史陈述者及其与患者的关系。 2、主诉： 主诉是指患者就诊的主要症状或体征以及持续的时间 （20个字左右）。一般不可以用疾病名称。如果疾病诊断 明确，本次住院的目的就是为了进行某项治疗也可以用疾 病名称（癌症化疗）。主诉多于一项时，可按主次或发生 时间的先后分别列出。 根据主诉能产生第一诊断，如: •
（5）记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）诊疗经过及结果：何时、何处就诊，做过 何种检查，诊断何病，经过何种治疗，药物的剂 量及效果。 （7）发病以来的总情况：目前的饮食、大小便、 精神、体力、睡眠等情况。 （8）凡与现病有关的病史，虽然年代久远亦应 包括在内。
（9）患者存在两个以上的不相关的未愈疾病 时，在发病以来总情况后另起一段记录。（高血 压、糖尿病） （10）凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害 事故，应详细客观记录，绝不能主观臆断。（交 通事故） 4、既往史： 是指患者过去的健康和疾病情况，包括：既往的 健康状况、传染病史（疾病名称应挂“ ”引号）、 预防接种史、药物及其他过敏史、手术外伤及输 血史。
第一条
病历书写中涉及到日期记录，统一采 用公历制，按年、月、日顺序书写，时间 书写采用24小时制，度量单位采用法定计 量单位，书写时一律采用国际符号。
第二条
病历书写应当使用中文和医学术语。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称也可以使用外文。
第三条
卫生部颁布的“病历书写基本规范（试行）” 第一章第四条：“住院病历书写应当使用蓝黑、 碳素墨水，门急诊病历和需要复写的资料可以使 用蓝或黑色油水的圆珠笔”。书写病历应当选择 一种颜色的笔，避免一份病历甚至一种记录使用 两种以上颜色的笔。
（2）其他诊断：除主要诊断及医院感染名称 （诊断）外的诊断。 6、医院感染：当医院感染成为主要治疗的疾 病时，应将其列为主要诊断，写明感染部位及名 称种类与发现日期，同时在医院感染栏目中还要 重复填写。 7、抢救：指生命危险（生命体征不平 稳）病人的抢救，经抢救病人得到缓解，按一次 抢救成功计算，每一次抢救都要有特别记录和病 程记录。
对一时难肯定诊断的疾病，在病名后加“？”或写待诊、 待查；并应在其下注明二个以上可能性较大的或待排除疾 病的病名：冠心病？或胸痛原因待查：1、冠心病？，2、 肺栓塞？
（三）病程记录书写规范及要求
病程记录： 是指入院记录之后，对患者病情及诊疗过程所 进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情 况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师 查房意见、 会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、 医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项 等。 包括首次病程记录、上级医师查房记录、日 常病程记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、会 诊记录、术前小结、术前讨论、病程中谈话记录、 交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、阶 段小结、死亡病例讨论记录等。
慢性消耗性疾病患者临终前的救治不做抢救计算。 每次抢救要有抢救记录，无记录者不按抢救计算。 8、手术名称：首页是出院时所在科室填写的， 特别强调：手术后转科的，在转科时手术医师要 把首页中“手术名称”及相关项目填全。 9、尸检：病人死亡后确实做了尸检，尸检报 告送到病案室后，再填写此栏。正常出院患者， 无内容可填时，可以空着。（尸检协议书）
4、入院诊断：是指病人住院后由主治医师首 次查房所确定的诊断，应在患者入院后三日内填 写。 5、出院诊断：是指病人出院时医师所作的最 后诊断，分主要诊断和其他诊断。 （1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危 害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾 病诊断，其填写顺序的基本原则：主要医疗的疾 病在前，未治疗的及陈旧性的疾病在后；严重的 疾病在前，轻微的疾病在后；本科疾病在前，他 科疾病在后。
首次格式 • 首次病程记录
记录时间 姓名、性别、年龄、主诉、入院时间（到分） 病例特点 诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划
医师签名
病史特点
是医师通过思维，总结分析患者病史、症状、 体征和入院前的辅助检查、化验结果而得出的， 而绝非住院志的翻版或缩写。要求包括以下内容： （1）起病缓急，主要临床表现及其出现的时间 长短。 （2）诊疗过程及效果。 （3）近期病情进展情况及诱因。 （4）简要的既往史、过敏史 （5）体格检查：主要的阳性体征对鉴别诊断有 意义的阴性症状、体征。 （6）主要的检查及化验结果。
第九条
计算机书写、打印病历要求： 1、要符合《病历书写基本规范》要求。 2、必须用A4纸打印。 3、计算机书写的病历记录不得随意拷贝。 4、计算机书写的病程记录，要求在书写完毕后即 刻打印并签名，除由计算机打印签名外须同时有 手工签名。 5、各类计算机打印的报告单必须有检查者手工签 名。
第Байду номын сангаас章
• 住院病历书写要求及内容内容
第七条
• 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢 救的医务人员必须在抢救结束后6小时内如实补记， 并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。 （不一致后果可能导致医疗纠纷）
第八条
对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进 行的医疗活动，患者不会写字或不具备完全民事 行为能力时，应由其法定代理人签字；为抢救患 者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的 负责人签字；因实施保护性医疗措施不宜向患者 说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属签 署知情同意书，并及时记录。无近亲属的或近亲 属无法签署的，由患者的法定代理人或关系人签 署知情同意书。
住院病历内容
住院病历内容包括住院病案首页、住院志、 体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、 特殊检查、特殊治疗患者知情同意书、术前小结、 术前讨论、手术同意书、麻醉前情况及总结、麻 醉记录单、麻醉协议书、手术记录、手术护理记 录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡 记录）。