特殊心电图现象在急诊中的快速识别与处理

QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小， 极性扭转，呈“纺锤形”

原因:


严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征)
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“纺锤” & “麦浪”
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Tdp发作
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治疗—药物诱导的QT间期延长

停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果



起搏维持心率＞70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？
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四、左主干病变心电图特点
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左主干病变心电图特点


1）广泛导联的ST段压低
左主干病变引起心肌缺血发作时，心电图主要表 现为I、Ⅱ、V4-V6导联ST段压低。由于V4-V6代表 前侧壁，I导联代表高侧壁，Ⅱ导联代表下壁， 因此提示心肌缺血广泛。 一些研究显示，ST段压低的导联数≥6时对左主干 病变的诊断具有一定的值。在这种广泛ST段压 低的导联中，常常以V4-6导联的ST段压低更为明 显。一般认为，发作时或运动试验时V4-6导联的 压低至少≥2mm，如果≥4mm更有意义。
似右束支;
ST 段呈凹面向上型抬高: 常见于胸导 及下壁, 抬高的幅度胸导高于肢体导联
, 但很少大于5mm; T 波高耸;
QRS波群起始部缓慢, 下降支快速或有 切迹、顿挫, QRS 波群振幅增高, 时限
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缩短;
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左主干病变心电图特点


2）aVR导联ST段抬高
近年来发现，aVR导联不仅在左主干闭塞病变引起 的急性心肌梗死的诊断上具有较大的价值，对左 主干狭窄引起的心肌缺血同样有重要的诊断价值 Atie发现, 左主干病变的患者做运动试验时, 99% 的患者出现了aVR导联ST段的抬高。其机制可能为 左主干狭窄通常影响左回旋支血流而产生后壁缺 血，导致STaVR抬高和或V1导联的ST段抬高。
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鉴别诊断

由于各型Brugada波可以相互转化，部分患者的Ⅰ型 Brugada波也可能不典型，因此对有不典型Ⅰ型 Brugada波或仅有Ⅱ型或Ⅲ型Brugada波的患者，需证 实或排除Ⅰ型Brugada波的存在，可采用以下方法：
1）抬高肋间记录法：将心电图胸前V1-V3导联记录的部
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五、Brugada波和Brugada综合征
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Brugada波分型及临床意义

1、研究发现，Brugada综合征的心电图 存在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型Brugada波，Ⅱ型 和Ⅲ型多见（约58/万），Ⅰ型少 见，仅为12/万。
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Brugada波和Brugada综合征
右室流出道特发性室速ECG
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左室心尖部特发性室速ECG特点

左室IVT--分支型室速：
― 多起源于左室间隔部，
― 呈右束支阻滞图形，电轴左偏， ― QRS波时限≤0.12s，
― 心室率150－200次/min，节律匀齐。
― 食管导联ECG常揭示室房分离； ― 食管心房调搏常不能终止室速发作
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左主干病变心电图特点 左主干病变心电图特点


3）ST段抬高
aVR和V1导联ST段抬高（STaVR↑＞STV1↑）伴广泛导 联（≥6个）ST段下移0.5-2.5 mm；V4-V6导联压低至 少≥2mm，如果≥4mm更有意义，同时有I、Ⅱ导联（代 表左室大部分）ST段压低更有意义，简称“2+6”或 “2+8”ST-T改变。 广泛前壁导联和V7-V9导联ST段抬高，提示前降支和回 旋支闭塞。 广泛前壁心梗伴心房梗死致PR段偏移（回旋支为心房 供血）。 其他心电图表现：STaVR↑伴STaVL↑或STaVR↑伴Ⅱ、 Ⅲ、aVF的ST段下移等。
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Brugada波分型及临床意义

2、Brugada波的3个特性： ① 多变性，即各型之间可以互相转换； ② 间歇性，即同一个体的Brugada波可能此时出 现，彼时消失； ③ 隐匿性，即在一般情况下不出现，一定条件 下才显现，或从不典型变为典型。 3、特征性的ST段下斜型抬高及T波倒臵可确认Ⅰ型 Brugada波，而其他两型与之明显不同。只有Ⅰ 型Brugada波才具有诊断Brugada综合征的意 义，而Ⅱ型、Ⅲ型Brugada波不具诊断价值。
如果存在上述特征，考虑预激合并室上速或合并房颤， 首选电转复，如无条件，可静注胺碘酮，或心律平静 注。
注：如静注心律平，患者应无器质性心脏病
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宽QRS心动过速处理

第三步：两个方案（如为稳定型，并且不存在 上述特征）

Brugada方案

Vereckei方案
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第一步：QRS波起始为R波
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第二步：QRS波起始r波或q波时限＞40ms
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第三步：QRS波起始部位有顿挫
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第四步：Vi/Vt值≤1
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宽QRS心动过速处理

如果经过上述两个方案诊断为室速，首选胺碘 酮150ml 10分钟内静注，如需要可重复，最大 量2.2克/24小时，如无效可同步电复律。
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图形特点（V1、V2、V6）
RBBB型 V1 V6 单或双相波呈R、QR、RS形 R/S＜1、QS、QR、QRS形
LBBB型
V1、V2 R＞30ms或RS＞70ms， S波有切迹 V6是QS或QR
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Vereckei的aVR四步法判断标准
终末部和ST 段起始部交界处的J点抬高 0. 1mV, 该心电综合征通常具有两种表
现形式。
1. QRS波和ST 段之间的锐利转折消失, 而 代之一段平滑移行曲线, 即J点型; 2. 在QRS 波和ST段之间出现一个挫折或直 立小波, 即J波型。
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传统认识心电图特点
J点抬高和J波形成: 主要发生在V2 V5, 少数见于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联, 当V1、 V2导联出现J波时, QRS波呈rSr`型, 类
凡具备上述条件之一或更多，均为不稳定宽QRS心动过速， 不论室性还是室上性，尽快同步直流电转复为首选。
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宽QRS心动过速处理

第二步：三个是不是（如为稳定型，进一步评估）



1）既往是否有预激史 2）本次发作宽QRS频率是否 ≥240次/分 3）是否可见预激波或心室律绝对不齐
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左主干病变心电图特点

5 ）除了上述的心电图改变外，左主干病变 病人在心肌缺血发作时常常还有其他表现， 如心绞痛症状明显、血压降低、心功能不全、 心律失常等等。对于慢性的严重的左主干病 变，常常合并严重的左心功能不全。
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左主干病变的临床策略

临床上，左主干病变患者占全部冠心病患者的 4%-6%，新近更新的ACC/AHA相关指南将PCI术 治疗左主干病变由Ⅲ类升级为Ⅱb类适应证。

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左主干病变心电图特点


aVR导联ST段抬高的意义：
由于aVR导联轴方向与左室整体的除极方向反向平行， 因此可以捕获右室流出道和室间隔底部（心脏右上部） 的电活动变化。 急性左主干闭塞或次全闭塞时，间隔支血流中断，造 成室间隔基底部透壁性缺血，进而导致心电图aVR导联 ST段抬高。 而且，此时几乎整个左室发生缺血/梗死，其缺血/梗 死向量与正常左室的整体除极向量方向相反，指向aVR 导联，因此心电图通常表现为aVR导联ST段抬高。

维拉帕米口服40－80mg每日3次。 普罗帕酮150－200mg口服每日3次，可控制室速发作。 胺碘酮无效者可试用口服， 儿茶酚胺敏感IVT口服β受体阻滞剂预防。
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三、尖端扭转室速
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尖端扭转性室速（Tdp）

频率为 250 - 350 次/分
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左室心尖部特发性室速ECG
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特发性室速治疗
1、药物治疗

左室IVT：首选维拉帕米。次选：普罗帕酮。胺碘酮。 右室IVT：可用腺苷（ATP）或β受体阻滞剂治疗。
2、直流电复律： 对于药物不能终止的IVT或伴有血流动力学障碍者应 施行同步直流电复律。 3、对室速反复发作者，可行射频消融治疗。 4、预防复发：
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起源部位
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右室流出道特发性室速ECG特点

右室IVT--儿茶酚胺敏感型室速：
― 起源于右流出道，
― 呈左束支阻滞形，电轴正常或右偏， ― QRS波时限等于0.12s或轻度增宽。
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QTc≥500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有
Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药
物

监测：监测心动过缓和电解质
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治疗—电复律

除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止 时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即 除颤 硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一 线药物，如不能终止则重复一次 提升心率，避免长间歇
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左主干病变心电图特点

4）应重视胸痛缓解时心电图表现
部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍 有前述的“2+6”或“2+8”ST-T改变，ST段偏移 的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚。 如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的 ST-T改变，需要医生与既往静息心电图进行对照 比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响 后，确定其为心肌缺血相关ST-T改变时，应考虑 尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。
位向上移动1-2个肋间，再记录心电图 2）药物激发试验：给患者注射Ⅰ类Na+通道阻滞剂（如 阿义马林、氟卡胺、普卡胺、普罗帕酮等），这些药 物可使患者的Ⅰ型Brugada波显露或变得更典型 3）其他：可促使Ⅰ型Brugada波出现的其他因素包括电 转复、发热、运动、高或低血钾、饮酒、β受体阻滞 剂等，尤其当患者饮酒或发热时，Ⅰ型Brugada波出 现几率较高。
如为室上速伴差传：给予腺苷6－12毫克快速 静注，或地尔硫卓等。 不能确定的节律给予胺碘酮或同步电复律，无 上述药物或条件可用利多卡因静注。
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二特发性室速
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特发性室速特点
心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时） 通常对钙通道阻滞剂有效
特殊心电图现象在急诊中的快速 识别与处理
承德市中心医院
承德市120急救中心
程瑞年
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一、宽QRS心动过速处理
——三步法
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宽QRS心动过速处理

第一步：五个有没有（首先根据有无诱发下 列情况，评估是稳定型还是不稳定型）


1）心衰 2）血压下降或休克 3）急性心肌缺血 4）一过性意识丧失或抽搐 5）心室率极不稳定，反复有心室颤动或停搏
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左主干病变的临床策略


目前认为：
1）左室射血分数<40%者，如PCI治疗无法保证 完全血运重建，应首选CABG； 2）选择左主干解剖结构适合的患者，行PCI术； 3）合并糖尿病者，应慎重选择PCI治疗； 4）高龄患者可能适合于行PCI治疗； 5）伴胸痛反复发作、心功能不全、室性心律失常 以及心肌生化标志物升高但无禁忌证者，应急 诊行PCI或CABG术。
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六、早期复极综合征的再认识
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早期复极综合征
传统认识：定义、心电图特点、发生机理
新发现：猝死 再认识：心电图分型、可能机理、危险分 层建议、临床研究
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传统认识—定义
早期复极综合征为一种临床常见的心电
图现象, 是指至少两个相邻导联的QRS波