血液透析护理常规

附71 血液透析常规护理一、护理要点( 一) 病情观察1.透析前观察(1)了解患者的一般情况及精神状态( 如饮食、睡眠、出血情况等)。

(2)记录透析前的血压、心率、体重, 必要时监测体温。

(3)检查动静脉瘘(或深静脉插管)的通畅情况,观察有无红肿、青紫、渗血、感染等情况。

(4)检查透析装置是否正常, 连接是否妥当。

2.透析中观察(1)及时询问患者感受,密切观察病情变化,并观察穿刺部位(深静脉插管处) 有无渗血。

病情稳定者每小时测血压、脉搏一次, 必要时随时监测血压、脉搏。

(2)密切观察透析机运转情况,注意血流量、静脉压(VP)、跨膜压(TMP)、透析液温度等各项指标。

3.透析后观察(1)观察患者透析后的精神状态, 了解患者的感受。

(2)观察透析后效果, 了解患者透析后的血压、心率、体重。

(3)检查动静脉瘘(或深静脉插管)的通畅情况,观察有无红肿、青紫、渗血等情况( 二) 落实治疗(1)遵医嘱落实各种透析治疗, 根据医嘱决定透析模式、肝素用量、血泵流量和超滤总量。

(2)严格执行特殊用药规定, 并及时观察其用药后的反应。

( 三) 护理措施1.对症护理(1)有四肢肌肉痉挛时遵医嘱降低脱水量或静脉注射补充钙剂。

(2)有低血压者遵医嘱降低脱水量, 快速补充生理盐水200~300 mL,必要时终止透析。

(3)透析中如出现高血压者, 遵医嘱给予降血压药物, 并严密观察其血压变化。

(4)有出血迹象者酌情减少透析中肝素用量或行无肝素血液透析。

2.特殊治疗护理对无肝素血液透析患者, 严密观察其静脉压、跨膜压等指标防止出现透析器或血管路凝血。

3.心理护理了解患者的心理状态, 做好患者的心理护理。

4.肢体护理根据病情取舒适卧位,并保持功能位;限制动静脉穿刺侧肢体或深静脉插管侧肢体的活动。

下肢水肿者可适当抬高下肢15°~30°, 以利于静脉回流, 减轻肿胀。

5.皮肤护理保持皮肤清洁干燥及受压皮肤的完整性。

6.深静脉管道护理保持深静脉管道的通畅（避免扭曲、受压、堵塞及脱落）, 保持插管处干燥, 无红肿、渗液、渗血及感染。

7.并发症预防长期体弱、卧床的患者应预防坠积性肺炎（适时给予翻身、拍背, 指导其深呼吸、有效咳嗽）、压疮（保持皮肤的清洁干燥, 定时翻身、抬臀、按摩）和便秘（多吃粗纤维素,顺时针按摩腹部）。

（四）康复指导1.用药指导按医嘱坚持服药,定期检测血压、血糖等指标, 及时调整用药。

2.饮食指导做好患者的健康教育, 指导患者合理饮食,进食清淡易消化的食物, 限制水、钠、磷、钾的摄入。

3.功能锻炼进行合理的心理疏导, 保持乐观心态。

养成良好的生活习惯, 适当加强锻炼, 增加抵抗力。

4.随诊指导定期监测肾功能, 不适随诊。

二、护理质量标准（1）透析患者病情稳定, 透析器及血管路无凝血, 插管、穿刺部位无渗血, 透析管路无扭曲、脱落。

（2）透析患者情绪稳定, 无焦虑、紧张心理。

（3）患者了解相关疾病及透析知识, 能接受透析治疗。

附72 肾功能衰竭患者透析的护理一、护理要点（一）病情观察对慢性肾功能衰竭患者观察其营养状况, 对极度消瘦或明显水肿者注意观察其皮肤受压情况。

（二）落实治疗按血液透析患者常规护理执行。

（三）护理措施按血液透析患者常规护理执行。

（四）康复指导按血液透析患者常规护理执行。

二、护理质量标准（1）透析患者病情稳定, 透析器及血管路无凝血, 插管、穿刺部位无渗血, 透析管路无扭曲、脱落。

（2）透析患者情绪稳定, 无焦虑、紧张心理。

（3）患者对肾功能衰竭、尿毒症及血液透析知识了解,能接受透析,积极配合治疗。

附73 小儿血液透析的护理一、护理要点（一）病情观察1.透析前观察(1)了解患儿的一般情况(如饮食、睡眠、出血等, 并记录透前血压、心率、体重)。

(2)了解患儿的心理, 观察其精神状态。

(3)对深静脉插管的患儿观察其插管处有无红肿、渗血、渗液等。

2.透析中观察(1)密切观察病情变化, 通过详细观察患儿的举动(有无烦躁、抽搐)、表情( 有无疼痛、不适等痛苦表情) 、神态( 神志清楚的程度, 有无意识不清、谵妄、昏迷等) 、生命体征来做出正确判断。

(2)观察穿刺部位(深静脉插管处)有无渗血。

(3)密切观察透析机运转情况,注意血流量、静脉压(VP)、跨膜压(TMP)、透析液温度等各项指标。

3.透析后观察(1)观察患儿透析后的精神状态, 了解患儿的感受。

(2)观察透析后效果, 了解患者透析后的血压、心率、体重。

(3)观察动静脉穿刺点有无渗血,检查深静脉插管的通畅情况, 观察有无红肿、青紫、渗血等情况。

( 二) 落实治疗(1)根据患儿体重选择合适的透析器及透析管路, 检查透析装置是否正常,连接是否妥当。

(2)严格执行透析技术常规和无菌技术操作, 以防感染。

( 三) 护理措施(1)用药护理按照医嘱规范用药, 并严密观察用药后的反应。

(2)保持呼吸道通畅, 防止窒息。

(3)心理护理做好患儿及家属的思想工作, 进行合理的心理疏导, 使患儿保持乐观心态, 消除其恐惧、紧张心理。

(4)皮肤护理保持患儿皮肤的完整性, 避免局部皮肤长期受压。

( 四) 康复指导1.用药指导按医嘱坚持服药, 定期检测肾功能等指标, 及时调整用药。

2.饮食指导做好患者的健康教育,指导合理饮食,选择优质高蛋白饮食,限制水、钠、磷、钾的摄入。

3.功能锻炼养成良好的生活习惯,适当加强锻炼,增加抵抗力。

4.随诊指导定期检测血常规、肝肾功能及电解质等, 不适随诊。

二、护理质量标准同血液透析常规护理的质量标准。

附74 中毒患者血液透析的护理一、护理要点( 一) 病情观察1.透析前观察(1)了解患者中毒的时间、毒物性质和量等。

(2)观察患者的神志、瞳孔、有无伤口及伤口的情况等。

(3)了解患者的血管情况,选择合适的穿刺点, 必要时行深静脉插管。

2.透析中观察(1)密切观察生命体征及神志、瞳孔、毒物排出的情况。

(2)如为蜂、蛇等咬伤,需观察伤口有无出血、感染, 局部有无肿胀、青紫等如伤口做外科引流, 需观察引流液的性质、颜色、量等。

3.透析后观察(1)了解患者的感受, 观察患者透析后的精神状态。

(2)观察透析后效果, 了解患者透析后的血压、心率及神志、瞳孔的变化。

(3)检查动静脉穿刺或深静脉插管的情况, 观察有无红肿、青紫、渗血等情况。

( 二) 落实治疗按血液透析患者常规护理执行。

( 三) 护理措施1.用药护理遵医嘱严格用药, 密切观察用药后的反应。

2.安全防护对昏迷、烦躁的患者适当加以约束, 防止窒息、坠床及意外损伤。

3.心理护理做好患者的健康教育, 进行合理的心理疏导。

4.皮肤护理观察伤口的情况,保持皮肤清洁、干燥及避免长时间受压, 避免皮肤的再损伤。

（四）康复指导1.用药指导遵医嘱严格用药, 密切观察用药后的反应。

2.饮食指导指导患者进食清淡易消化的食物, 鼓励患者多饮水, 以利毒物排出。

3.功能锻炼进行合理的心理疏导, 保持良好的心态。

4.随诊指导告知患者注意安全, 远离毒物。

二、护理质量标准患者了解中毒及透析知识, 能接受透析治疗。

附75 动静脉内瘘手术的护理一、护理要点（一）病情观察1.手术前观察(1)了解患者的心理状态及对动静脉内瘘的知晓程度。

(2)了解患者的身体状况, 内瘘手术侧血管情况及手术部位的皮肤状况。

(3)了解患者手术前药物使用的情况( 尤其是抗凝药物的使用) 。

2.手术中观察密切观察患者的病情变化, 了解患者的感受。

3.手术后观察(1)观察患者的心率、呼吸、血压, 有无胸闷、心悸等不适症状。

(2)观察内瘘侧手臂、手指的末梢血管充盈情况。

(3)观察内瘘吻合口处有无水肿、局部有无渗血。

(4)观察内瘘的血管是否通畅, 有无震颤或杂音。

( 二) 落实治疗遵医嘱落实各种治疗。

( 三) 护理措施(1)用药护理内瘘手术前不宜使用肝素等抗凝剂, 以防术中或术后出血。

(2)内瘘侧手臂护理动静脉内瘘形成后,嘱患者将内瘘侧肢体抬高30°角, 以利静脉血回流, 减轻手臂的肿胀。

(3)内瘘手术中和更换敷料时应严格执行无菌技术操作, 以防感染。

包扎时敷料不宜过多、过紧, 以能触摸震颤为宜。

(4)心理护理向患者讲明内瘘的目的、意义, 消除焦虑不安、紧张恐惧的心理。

(5)皮肤护理保持内瘘侧皮肤清洁, 避免损伤或感染。

( 四) 康复指导(1)告知患者要保持内瘘侧手臂清洁, 保持敷料清洁、干燥。

(2)防止内瘘侧手臂受压, 不能提取重物。

(3)教会患者自行判断内瘘的情况(触摸静脉端血管有无震颤,听诊有无杂音, 如有则表明内瘘通畅) 。

(4)术后 2 周行功能锻炼, 以利内瘘早期成熟。

二、护理质量标准(1)做好患者的心理护理,患者情绪稳定, 无焦虑、紧张心理。

(2)患者了解动静脉内瘘手术的知识, 能积极配合手术。

(3)手术过程中患者病情稳定, 无不良反应。

附76 动静脉内瘘穿刺的护理一、护理要点( 一) 病情观察1.透析前观察(1)按血液透析患者常规护理执行(2) 观察内瘘血管的扩张、震颤情况 , 观察有无感染、血栓等异常情况。

(3) 观察内瘘侧肢体有无肿胀。

2. 透析中观察(1) 观察内瘘穿刺点有无红肿、渗血 ( 尤其是在无肝素血液透析的情况下 )。

(2) 观察穿刺针有无脱出 , 透析血管路有无扭曲、打折、脱落等。

3. 透析后观察了解患者的感受 , 观察患者的精神状态。

观察内瘘的情况 ( 有无红肿、渗血 )。

检查动静脉内瘘穿刺处的包扎松紧度 , 内瘘远心端应能触及震颤、听到杂( 二 ) 落实治疗按血液透析患者常规护理执行。

( 三 ) 护理措施1. 用药护理内瘘手术前后不用或慎用肝素等抗凝剂 , 以防术中或术后出血。

2. 内瘘侧手臂护理内瘘侧手臂不能受压 , 不能测血压、静脉穿刺 ,避免用内瘘 侧手臂提重物。

透析结束后 , 包扎内瘘穿刺点超过 4 h 方可拆除绷带。

(1)(2)3.特殊治疗护理内瘘穿刺应严格执行无菌技术操作, 以防感染; 包扎时敷料不宜过多、过紧, 以能触摸震颤为宜4.心理护理向患者讲明内瘘的目的、意义, 消除焦虑不安、紧张恐惧的心理。

5.皮肤护理告知患者要保持内瘘侧皮肤清洁, 避免损伤或感染。

6.并发症的预防及护理(1)出血提高护士的穿刺技术, 力争一次成功。

避免过早使用内瘘。

止血时按压力度适当, 以不出血为宜。

避免在同一部位反复穿刺。

(2)感染严格执行无菌技术操作,防止医源性感染。

做好患者的卫生宣教, 保持内瘘侧皮肤清洁。

感染严重时应停用内瘘。

(3)血栓形成高凝状态的患者可遵医嘱使用抗凝药物, 早期血栓形成可试用尿激酶溶栓。

(4)手肿胀综合征早期可通过握拳增加静脉回流、减轻水肿, 长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远侧枝。

( 四) 康复指导1.用药指导按血液透析患者一般常规护理执行。