企业信息采集表
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(七)安全风险较大作业信息 序号 1 2 … (八)职业病危害信息 序号 1 2 3 (九)安全生产审批信息(含许可、备案等信息) 序号 1 2 … (十)安全生产标准化建设信息 序号 1 2 执行标准名称 认定等级 认定期限 评审单位 评审组织单位 是否颁发证书牌 匾 审批事项(许可 事项) 审批结果(许可范围) 批准(许 批准(许可) 审批(许可)机 可)日期 期限 关 职业危害因素名 称 接触人数 工作场所名称 岗位 现场浓度(强 职业病累计人数 度) 安全风险较大作业名称 存在的风险或可能引发的事故类 型 安全防范措施
年
月
日—
年
月
日
开 采 方 式 设计生产能力 安全设施竣工验收批复文号 以下由地质勘探单位填写
地质勘查 资质证书
资质等级 年 月 日— 以下由采掘施工企业填写 年 月 日
矿山工程 施工资质 证书
资质等级 年 月 日— 年 月 日
以下由尾矿库单位填写 库 类 型 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 筑坝方式 □上游式 □下游式 □中线式 安 全 度 设计库容 万立方米 设计总坝高 库 等 别 设计服务年限 排洪方式 初期坝高 初期坝长 米 初期坝外坡比 安全设施 安全设施竣工验收批复文号 竣工验收 单位 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 发证机关 证 号 (采油、采气 有 效 期 单位填写) 竣工验收情况 验收单位 验收批复文号 (采油、采气和 四、危险化学品企业专属信息 □危险化学品生产企业 主要设备(装置)、设施 □光气及光气化工艺 □电解工艺(氯碱) □氯化工艺 □硝化工艺 □合成氨工艺 □裂解(裂化)工艺 □氟化工艺 □加氢工艺 □重氮化工艺 □氧化工艺 □过氧化工艺 □胺基化工艺 □磺化工艺 □聚合工艺 □烷基化工艺 □不涉及 □危险化学品经营(带仓储)企业
企业规模 行业行政主管部门 生产经营场所面积 (m2)
□大型 □中型
□小型 □微型
电子
有限责任公司ຫໍສະໝຸດ Baidu
(上传文件)
本单位平面图 和四周位置图
(上传文件)
二、安全生产管理信息 (一)安全生产管理机构 序号 1 2 … 机构名称 职责 成员
(二)安全生产管理制度 序号 1 2 … 制度文件名称 上传文件
(三)安全生产责任人 持有的安全生产 培训合格证书 (证号和有效 期)
附件
企业安全生产基础信息采集表
一、基本信息 单位名称 行政区域 工商注册号 注册地址 办公地址 法定代表人 成立日期 经营范围 从业人数 (人) 所属行业 注册类型 本单位和上下 级单位组织关 系图
市
县(区,市)
镇(街)
村(居) 组织机构代码 生产经营地址 邮政编码 手机电话 注册资本(万元)
年营业收入 (万元)
… (十一)安全生产投入信息 序号 1 2 ... (十二)工伤保险缴纳信息 应缴纳员工人数 实际缴纳员工人数 (十三)安全生产获奖信息 序号 1 2 … (十四)安全生产行政处罚信息 序号 1 2 … (十五)安全生产事故信息 序号 1 2 … 三、矿山企业专属信息 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿 许可证 开 采 矿 种 设计服务 年限 安全设施 竣工验收 单位 发证机关 证 号 资质范围 有 效 期 发证机关 证 号 资质范围 有 效 期 发证机关 证 号 有 效 期 事故类别 事故概述 发生时间 事故处理结果 处罚事项 处罚内容 执法主体 执行结果 处罚时间 奖项名称 奖励内容 颁奖单位 获奖时间 时间 投入额度 投入领域 取得成效
米 米
涉及的危险化工工艺
涉及的重点监管危险化学品 主要应急救援器材、 设备设施
说明: 1、有关工商注册信息:按《企业法人营业执照》中信息对照填写。其中组织机构代码指《中华人民共和国组织机构代码证》中的 “代码”。 2、所属行业:按《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2011)中行业分类填写。 3、注册类型:按《国家统计局 国家工商总局关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》(国统字〔2011〕86号)执行。 4、企业规模:按《工业和信息化部、国家统计局、国家发展和改革委员会、财政部关于印发中小企业划型标准规定的通知》(工 信部联企业〔2011〕300号)执行。 5、安全生产管理机构为企业负责安全生产和职业卫生的管理机构。
序号
责任划分
姓名
职务
职责
联系电话
1 2 …
(四)安全生产管理人员 持有的安全生产 培训合格证书 (证号和有效 期)
序号
专(兼)职
姓名
职务
职责
联系电话
1 2 … (五)特种作业人员 序号 1 2 … (六)重大危险源登记信息 序号 1 2 … 危险源类型 具体名称(场所位置) 姓名 特种作业岗位 持有的特种作业操 作证名称 证书编号 证书有效期 证书发证机关