临床药学实践与感悟

1.配有多台电脑、投影仪、复印打印机传真一体机等， 能接入外网和本院内网
2.合理用药软件：PASS、大医通、新编临床用药参考等
3.配备各种参考书籍等
4.开展临床药学工作的相关制度文件等
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临床药学微机室
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山东省千佛山医院学员办公室
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山东省千佛山医院师资培训班学员办公室
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2006年北京积水潭医院
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我院临床药学概况
临床药师 12人（今年又新招1名硕士）
博士1人，硕士7人，本科4人（2名临床药学专业）
本科4人中有4人在职硕士在读
有3人参加了卫生部临床药师培训
有2人参加了卫生部临床药师师资培训
专人专职专科
专业：呼吸、肿瘤、消化、心内、普外、烧伤整形等
5
我院临床药学概况
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临床药师参与权和话语权的建立
1.有为与有位 2.自我展示（参与合理用药能力） 3.争取领导和临床上的支持 4.及时反映用药现状 5.建立合理用药评价专家组 6.行使一定的管理职能
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不合理用药情况调查
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宁波某医院医生回扣单曝光 回扣占药价两成
据了解，该药物在宁波 某院只有主治医生以上 级别的医生才可以开具 。但事实并非如此。
近日，一张用药清单曝光：“每开出 一支通用名为氨曲南的药品，医生可 拿到6.5元的回扣”。而惊现“回扣 清单”的医院，是刚刚获得“2009年 宁波市卫生行风建设先进单位”称号 的宁波市某医院。目前，医院已将库 存品全部退回公司，并对当事医生进 行诫勉谈话。
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禁忌症用药
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禁忌症用药
青霉素类药物的皮试问题： 必须做皮试，有青霉素过敏史者 严禁应用青霉素类药物。
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举例：培养出肠球菌
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培养出肠球菌，用药：头孢替安
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临床药师会诊要求
重视会诊、要有专业形象
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临床药师参与合理用药专家组工作
合理用药专家组简介： 2007年10月成立，由临床科室主任、药学部主任、医务科主任、质 管部负责人、临床药师组成，现有29人（西院15人，东院14人）。 合理用药专家组的职责工作制度和用药评价制度 每月召开1次合理用药会议，讨论内容包括抽查的出院病历的用药
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药学部科研情况
山东省教委科技成果二等奖1项，三等奖3项
山东省自然科学三等奖1项
山东省科技成果三等奖1项
青岛市科技进步二等奖6项、三等奖6项
青岛市自然科学三等奖1项
现承担省市级立项在研课题8项
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药学部科研情况
“基层医疗机构主要基本药物合理使用平均和研究”， 国家“十一五”科技支撑重点项目分课题
4.考核、反馈及追踪的结果均以专家组的名义，临床认可
接受度高。
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临床药师参与合理用药专家组工作
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临床药师参与合理用药专家组工作
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用药情况的反馈与跟踪
1.将合理用药专家组评价的病历中存在的用药问题向
临床科室反馈，写明存在问题之处和改正意见，由
相应科室主任签收。 2.下月跟踪抽查存在问题科室的病历用药情况（用药 合理为止）。 3.不改正者，职能部门（医务科、质管部等）介入。
难等经抢救转危为安，由于病人可能对多种
未知药物过敏，请药学人员帮助指导用药。
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临床药师会诊
会 诊 意 见
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重视临床药学的氛围建设 1.定期聚在一起交流
2.案例分享、病历讨论
3.心得分享 4.学术交流、参会汇报
5.新进展、新知识传授
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附图
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临床药学的氛围建设（济南市中心医院）
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临床医生提供的培训
临床医生每半月对药师进行一次医学知识培训
2010年7月7日专家组会议（谈氛围）
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药学部科研（临床药学的要求）
国家级及省级以上学术刊物发表论文300余篇，其中
SCI收录1篇
人民卫生出版社出版《实用治疗药物学》（主编）、
《专科医生合理用药系列》（计12册，总编）等专 著30余部 国家级三类新药“小儿咳喘口服液”证书一项 省级科技进步二等奖2项、三等奖2项
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不合理用药问题
选 甲状腺肿物行甲状腺左叶加峡部切除术 药 错 误 给 药 时 间 等 问 题
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缺乏抗菌药物基础理论
抗 菌 药 物 分 类 错 误
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禁忌症用药
病人有磺胺类药物过敏史
应用了糖适平（格列喹酮片） 药品说明书中： 【禁忌】 1. 1型糖尿病（即胰岛素依赖型糖尿病）。 2. 糖尿病昏迷或昏迷前期。 3. 糖尿病合并酸中毒或酮症。 4. 对磺胺类药物过敏者。 5. 妊娠、哺乳期及晚期尿毒症患者。
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临床药师：用药反馈与跟踪
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临床药师：用药反馈与跟踪
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假舆马者，非利足也，而致千里；
假舟楫者，非能水也，而绝江河， 君子生非异也，善假于物也。
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行使一定管理职能：参与药事管理考核 病区考核项目（40分）：
药物合理应用 （20分）
处方规范性 （ 5分）
不良反应监测和报告（2分）
病区小药柜管理 （2分）
临床药学实践与感悟
青岛市市立医院
clinphar@126.com
孙福生
序
言
It was the best of times, it was the worst of times, it was the age of wisdom, it was the age of foolishness, it was the epoch of belief, it was the epoch of incredulity, it was the season of Light, it was the season of Darkness, it was the spring of hope, it was the winter of despair, we had everything before us, we had nothing before us
3.流程
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行使一定管理职能：特殊使用抗菌药物审批
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行使一定管理职能：参与特殊使用抗菌药物的审批
所属类别
第四代头孢菌素
药品名称
头孢吡肟
特 殊 使 用 抗 菌 药 物 种 类
头孢匹罗 头孢噻利 碳 青 霉 烯 类
亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南/倍他米隆 比阿培南
非典型β-内酰胺类
头孢米诺 喹诺酮类 氨基糖苷类 莫西沙星（注射剂）、安妥沙星 异帕米星
病区退药情况
（8分）
医师平均处方金额（3分）
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行使一定管理职能：参与药事管理考核
门诊科室考核项目（40分）：
处方规范性 （25分）
（5分） 门诊小药柜管理
医师平均处方金额 （10分）
不良反应监测和报告（加分项）
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行使一定管理职能：参与特殊使用抗菌药物的审批
1.特殊使用抗菌药物的审批流程
2.具体操作
肿 瘤 科 抗 菌 药 物 合 理 应 用 培 训
47
临床药师培训讲座
烧 伤 整 形 科 合 理 用 药 培 训 讲 座
48
临床药师培训讲座
肾 内 科 安 全 用 药 注 意 事 项 培 训
49
临床药师培训讲座
返 聘 专 家 处 方 管 理 办 法 培 训
50
案例: 多重耐药菌感染
男性，54岁，“全身热水烫伤伴感染55天”入院。55天 前不慎热水烫伤头面部、前胸、后背及右上下肢，到某 医院治疗，给以抗感染、气管切开等处理。现患者有脓 毒血症、呼衰、肺炎转入本院，发病来神志淡漠、呼吸 浅快，小便色重。 查体：T：38.5C P:130次/分 BP：120/74mmHg,辅助呼 吸.创面位于头面部、前后躯干、右上下肢。面积约30%， 创面肉芽黄色，明显退缩。分泌物铜绿色，触之渗血。 眼情况（略）WBC：2.63 N 0.63 诊断：全身热水烫伤伴感染，Ш 30%,急性呼衰，肺炎， 眼烫伤伴感染，气管切开 治疗：抗炎，监测生命体征，辅助呼吸，送血分泌物痰 培养 主要问题： 51
全血菌培药敏
52
痰菌培药敏
53
分泌物菌培药敏
学无止境
54
对病人负责、对医护人员负责、对自己负责
附图片和说明
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对病人负责、对医护人员负责、对自己负责
Fra Baidu bibliotek
病人，女，36岁，因尾骨骨折（陈旧性）3 个月入院，拟行尾骨切除术，病人属过敏体 质，有青霉素，头孢菌素和催产素等药物过 敏史，既往曾在头孢菌素皮试时出现呼吸困
“构建一期临床试验研究和风险监测的信息化监管技 术平台”，国家“十一五”重大专项子课题
“药师在中国医疗卫生体系中的地位与作用” 中国药学会课题 “ß -受体阻滞治疗非型原发性高血压的时间药理学 研究”，山东省卫生厅立项课题，编号：2007hw005
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药学部科研情况
“临床药师参与临床用药的模式与效果研究” 山东省药学会临床药学中青年科研资助项目 2009-1010 “临床药师对安全用药干预和评价模式” 青岛市卫生局立项课题，编号：2008-wszd029 “氟喹诺酮类药物治疗社区获得性肺炎不同给药方案的疗效 安全性和药物经济学对比研究” 青岛市卫生局立项课题，编号：2007-44 “中药复方药动学与组方原理研究” 青岛市科技局立项课题，编号：09kzg-22 “抗菌药物合理应用的多中心队列研究” 青岛市卫生局立项课题。
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不断学习，提高自身专业素质
专业知识要精要专
尽力去胜任开展临床药学工作的需要
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临床药师培训讲座
全 院 抗 菌 药 物 的 培 训 讲 座
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临床药师培训讲座
全 院 护 理 人 员 安 全 用 药 培 训
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临床药师培训讲座
普 外 科 抗 菌 药 物 合 理 应 用 培 训
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临床药师培训讲座
处方分析医嘱审核
药师对不合理用药干预
与感染科、医务处协作工作 完成药历和其他报表 特殊使用抗菌药物审批
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临床药学
青岛市临床药学中心
青岛市特色专科 第三届青岛市青年科技创新示范基地 山东省药品不良反应监测工作站 山东省医疗器械不良反应监测工作站 2008年卫生部合理用药评价优秀成员单位 2009年卫生部抗菌药物监测网用药评价优秀奖 2010年山东省抗菌药物监测网优秀成员单位奖 山东省药品不良反应监测工作先进集体(连续5年)
万古霉素
糖肽类与噁唑酮类 去甲基万古霉素 替考拉宁 利奈唑胺 卡泊芬净 米卡芬净 抗真菌药物 伊曲康唑（口服液、注射剂） 伏立康唑（口服剂、注射剂） 两性霉素B含脂制剂
我院抗菌药物使用情况的主要变化
特殊使用的抗菌药物的变化
临床药师参与到特殊使用抗菌药物的审批流程 中，对用药适应证等进行把握。 特殊使用抗菌药物在临床药师参与后，使用金 额减少超过50%。
……
《A tale of two cities》 -------Charles Dickens
1
吾听吾忘 吾看吾记 吾做吾悟
2
我院概况
青岛市市立医 院东院
青岛奥帆比赛中 心
3
我院临床药学概况
三级医院开放医疗床位2000张，疗养床位200张。 在职职工3147人。药剂科职工169人，其中高级职 称18人，中级71人，博士2人，硕士11人。
10
南京鼓楼医院
11
医药相关书籍
北医三院药学情报室
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临床药学开展的工作
临床药师参与查房和会诊
对药物临床应用提出改进意见 卫生部抗菌药物临床应用监测网
山东省抗菌药物临床应用监测网
参加危重患者的救治和病案讨论 药品不良反应监测网
血药浓度监测
宣传合理用药知识 药物咨询与信息提供 合理用药评价、超常预警 参与院合理用药专家组
（抗菌药物为主）合理与否（常规固定）、药品动态监控（销售前
10名药品的追踪检查） 、制定和讨论用药相关制度流程等等。 用药讨论结果作为质控考核内容（质管部）、医务科介入、临床药
师负责反馈、结果作为本月临床用药情况组成部分上报。
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临床药师参与合理用药专家组工作 成立合理用药专家组
1.加强了医、药间的沟通，便于全面客观评价用药情况。 2.便于宣传合理用药知识和传达用药文件。 3.药师与临床科主任熟识，便于去临床开展工作（查房会 诊等）。
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磺胺类药物过敏禁用的药品
1.磺酰脲类降糖药：如甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列吡 嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达 美康） 2.环氧化酶-2抑制剂塞来昔布（西乐葆）。 3.降压药物吲达帕胺（寿比山，纳催离）。 4.乙酰唑胺及布林佐胺（派立明），碳酸酐酶抑制剂。 5.对磺胺类药物过敏者，对利尿药呋塞米（速尿）和氢 氯噻嗪亦可能过敏，应尽量避免使用。 6.治疗溃疡性结肠炎和Crohn's 病的药物柳氮磺吡啶。 7.抗痛风药丙磺舒。 8.砜类药物如氨苯砜等。 9.含上述药物（或磺胺）的复方制剂及中药也应避免使 用如泻立停、消渴丸（含格列本脲）。